Introduktion
Differentierat karcinom är den vanligaste tumören i sköldkörteln, och i de flesta fall är det förknippat med en gynnsam prognos.1 Benämningen differentierat karcinom omfattar två tumörtyper som skiljer sig mycket åt i patogenes, biologi och kliniskt beteende. Den nuvarande tendensen är att betrakta dem som olika enheter. Dessa två tumörer är papillärt karcinom (PC) och follikulärt karcinom (FC), som även om de liknar varandra har olika prognoser. FC är mer vaskulärt och uppvisar vanligtvis en högre grad av vaskulär invasion och klinisk aggressivitet.1
Incidensen av FC är starkt kopplad till jodbrist och minskar genom jodtillskott.1,2 Även om det finns stora variationer mellan olika befolkningsgrupper uppskattas incidensen till 1-2 fall per 100 000 kvinnor/år och cirka 0,4-0,5 fall per 100 000 män/år. Denna sällsynthet har lett till att den vanligtvis analyseras tillsammans med PC, vilket hindrar kunskapen om den förstnämnda sjukdomens verkliga karaktär.1 Således är majoriteten av de studier som analyserar användbarheten av vissa diagnostiska tester, den terapeutiska effekten av olika behandlingar och vilka prognostiska faktorer som har störst betydelse för differentierat karcinom, eftersom serierna innehåller fler PC än FC, deras resultat mer förutsägande och användbara för PC än de är för FC.3 Få studier innehåller ett tillräckligt antal FC-fall för att möjliggöra en oberoende studie, och resultaten av dessa studier är inte konsekventa.3-5
Behandlingen av FC beror för närvarande på tumörens utbredning. Således behandlas patienter med större utbredning eller högre risk för återfall mer aggressivt och övervakas noggrannare. I lokaliserade tumörer med låg risk är dock en mer konservativ behandling lika effektiv.1 Dessutom måste man ta hänsyn till de olika subtyperna av FC, eftersom de direkt påverkar patienternas prognos (tabell 1).
Histologiska typer av follikulärt sköldkörtelkarcinom.
| Varianter | Förekomst % |
|---|---|
| Klassiskt follikulärt karcinom | 83-90 |
| Minimalt invasivt, inte angioinvasiv | |
| Minimalt invasiv, angioinvasiv | |
| Mycket invasiv | |
| Hürthle-cellkarcinom | 2-6 |
| Insulärt eller dåligt differentierat karcinom | 10 |
| Clear cell variant carcinoma |
Många kontroverser omger diagnosen, behandling och utveckling av FC. Denna översyn syftar till att analysera det aktuella läget för de olika terapeutiska alternativen för FC och fastställa vilken som är den bästa medicinska och kirurgiska behandlingen för denna patientgrupp, baserat på det vetenskapliga underlaget.
För detta ändamål genomfördes två bibliografiska sökningar. Dels vetenskapliga publikationer indexerade i olika databaser (Pubmed, Embase och Conchrane Library) och dels riktlinjer och konsensusdokument från olika spanska, europeiska och amerikanska vetenskapliga sällskap om behandling av FC.
Kontroverser vid kirurgisk behandling av follikulärt karcinomNyttan av molekylärcytologiska markörer vid preoperativ diagnostik och kirurgisk planering
Fine needle aspiration (FNA) är för närvarande den gyllene standarden för differentialdiagnostik mellan en godartad knöl och sköldkörtelcancer, och dess känslighet beror till stor del på cytologens erfarenhet.1,6 Det största problemet med denna teknik är dock dess bristande känslighet vid utvärdering av follikulär neoplasi, eftersom den inte kan skilja mellan godartade lesioner (follikulärt adenom) och maligna enheter (follikulärt sköldkörtelkarcinom och den follikulära varianten av papillärt karcinom),1,7 med tanke på att det inte längre är möjligt att diagnostisera kärl- eller kapselinvasion.1,8 För att förbättra FNA:s diagnostiska känslighet vid follikulär neoplasi analyseras immunohistokemiska och molekylärdiagnostiska metoder. Flera molekyler har därför sagts vara involverade i den karcinogena processen, och de har föreslagits som markörer för malignitet i sköldkörteln för att öka den diagnostiska precisionen vid FNA. De omfattar telomeras, thyroperoxidas, keratansulfat, gruppen av högrörlighetsproteiner I (Y) (HMGI), cellytans mesoteliska antigen HBME-1, thyroperoxider, cytokeratin 19 och galectin-3 (GAL3).9,10 Flera genuttryck analyseras också, och uttrycket av mer än 100 gener har påvisats.11 Det bör påpekas att fusionen av onkogenen PAX8/peroxidasproliferator-gamma-receptorn (PPARγ) har identifierats i cirka 25-50 % av FC, med en translokation mellan regionerna 3p25 och 2q13.
Trots att framstegen sker mycket snabbt är resultaten om användbarheten av de olika föreslagna markörerna för malignitet ofta oeniga.12-15 Vissa studier har visat att i jämförelse med användning av markörer isolerat, är en sekventiell kombination av två markörer mer användbar. Kombinationen av GAL3 och HBME-1, eller GAL3 och cytokeratin 19 när det gäller onkocytära lesioner, förbättrar därför den diagnostiska känsligheten för FNA12,14 . Även om analys av BRAF (V600E)-mutationen har visat sig vara användbar för att välja ut noduler med obestämd cytologi (AUS/FLUS), är den mycket specifik för PC och inte för FC, vilket innebär att den inte är användbar för att diagnostisera CF.16-19 RAS-mutationen kan dock vara viktig vid identifiering av den follikulära varianten av PC och till och med FC, även om det krävs fler studier för att bekräfta dessa preliminära resultat.20,21
Vilken är den bästa initiala operationen för follikulärt karcinom?
Det största problemet som tenderar att uppstå när man överväger kirurgi för FC är att operationen vanligen är indicerad av diagnosen follikulär neoplasi, men utan att man vet att det är ett karcinom. Detta innebär att den definitiva diagnosen av FC vanligtvis ställs efter att patienten har opererats. På grund av detta har vi en patient med diagnosen FC som vanligtvis redan har genomgått en hemithyroidektomi. Det råder nu konsensus och det är accepterat att hemithyroidektomi är den korrekta operationen i endast två fall: (1) mikrocarcinom (tumör
cm) som är unifokalt utan vaskulär invasion eller tidigare exponering för strålning, och (2) minimalt invasivt FC som är mindre än 3-4cm utan vaskulär invasion.2,22
I de andra fallen tyder majoriteten av studierna på att lobektomi är en oberoende faktor som påverkar tumörrecidiv, så att det rekommenderas att thyroideektomin fullföljs om den inte fullföljdes vid den första operationen.23 Beroende på storleken på den kvarvarande sköldkörteln, när risken för sjukdomsperspektiv är låg, och ett effektivt alternativ till att fullfölja tyreoidektomin är dock radiojodablation.24 I fall där en hel lobe har lämnats kvar rekommenderas inte 131I, på grund av dess låga effektivitet i dessa fall. Dessutom har fullbordandet av tyreoidektomi låga komplikationsfrekvenser när det utförs av erfarna kirurger, vilket underlättar postkirurgisk ablation med 131I och möjliggör en mer lämplig uppföljning25 . Vissa författare accepterar nästan total tyreoidektomi eller Dunhills teknik, även om detta ger upphov till problemet att sköldkörtelresterna kommer att hindra utvärderingen av eventuella återfall på cervikal nivå och ablation med 131I.1,2
Hur lång tid som bör förflyta mellan den första operationen och den fullständiga tyreoidektomin är en kontroversiell fråga. Även om det inte finns någon konsensus har Glockzin et al,26 i en serie av 128 sköldkörtelkarcinom som reopererades för att komplettera tyreoidektomi, uppger att det finns mindre morbiditet när minst tre månader har förflutit sedan den första operationen.
Nyttan av intraoperativ biopsi
Med tanke på att majoriteten av FC-patienterna opereras med diagnosen follikulär neoplasi,2,27 har intraoperativ biopsi (IOB) som syfte att besluta om det slutgiltiga kirurgiska ingreppet under den första operationen, vilket gör att man undviker behovet av en andra operation samt onödigt aggressiv kirurgi.4 Men även om vissa författare har beskrivit dess användbarhet28 visar majoriteten att det inte är en kostnadseffektiv teknik för att diagnostisera CF.29,30 Hamburger och Hamburger31 anger därför att endast 3 av 359 IOB (0,8 %) bidrog till beslutet om kirurgisk behandling, medan Shaha et al.32 visar liknande begränsningar. Det måste också sägas att det finns problem med resultatens reproducerbarhet på grund av skillnader i tolkning mellan observatörer och samma observatör vid histopatologisk diagnostik33 . Även om det inte accepteras av majoriteten av patologer har IOB också sagts ha nackdelen att det kirurgiska preparatet som resecerats försämras på grund av frysning, vilket kan påverka dess efterföljande undersökning i paraffin.
Då det inte finns några randomiserade prospektiva studier (den enda som finns visar på en låg grad av användbarhet29) är tendensen att sluta använda IOB rutinmässigt för follikulära neoplasier (Bethesda III och IV).34 Vissa författare hävdar att IOB bör reserveras för fall där den kirurgiska utforskningen ger upphov till misstanke om ett karcinom.29,30,34 Slutligen bör det påpekas att även om vissa grupper inte fann några falskt positiva resultat, upptäckte de en hög andel falskt negativa resultat, så att de fortsätter att rekommendera IOB eftersom det förhindrar en upprepad operation hos en grupp patienter.
Den bristande känsligheten hos IOB vid follikulära neoplasier i sköldkörteln skulle teoretiskt sett kunna förbättras genom användning av molekylära tekniker (se inledningen), även om det skulle krävas studier för att bekräfta detta.
Den typ av noddissektion som ska användas
I motsats till PC har FC vanligen mindre tendens att sprida sig till lymfsystemet. Därför är avlägsnande av ganglier antingen före eller under operationen indicerat om man misstänker lymfatisk inblandning.35 Fördelarna med profylaktisk central dissektion kan diskuteras, eftersom det inte finns några belägg för att detta förbättrar återfalls- eller mortalitetsfrekvensen, och det ökar den postoperativa morbiditeten.1,2 Det möjliggör dock större precision i sjukdomsstagningen.
Den lämpligaste kirurgin för minimalt invasiva karcinom
Och även om total tyreoidektomi rekommenderas vid FC är minimalt invasiva karcinom det minst aggressiva FC och det kan behandlas med hemithyroideektomi.5,36 Även om det inte finns någon konsensus om storlek, rekommenderas det i de fall då det uppnår en storlek större än 3-4 cm att tyreoidektomi avslutas på den kontralaterala sidan (tabell 2).
Klassificering av de läkemedel som är potentiellt användbara vid follikulärt karcinom.
| Typ av kemoterapi | Grupper | Huvudsakliga aktiva beståndsdelar | |
|---|---|---|---|
| Klassisk cytotoxisk kemoterapi | Doxorubicin. | ||
| Cisplatin | |||
| Vinblastin | |||
| Adriamycin | |||
| Redifferentierande medel | Retinoler | Alla-trans-retinsyra Isotretinoin |
|
| PPARγ-agonister | Rosiglitazon | ||
| Histondeacetylashämmare | Valproinsyra Buttersyra Trichostatin A, suberanilohydroxamsyra (SAHA) Desipeptid |
||
| Hämmare av omvänt transkriptas | Nevirapin Efavirenz |
||
| Multikinashämmare | Motesanib | ||
| Sorafenib | |||
| Axitinib | |||
| Vandetanib | |||
| Sunitinib | . |
De senaste klassificeringarna tar inte bara hänsyn till om FK är minimalt eller brett invasiva, utan tar även hänsyn till angioinvasion. Således klassificeras minimalt invasiva FC i typer med och utan angioinvasion (tabell 1). Detta är viktigt eftersom angioinvasiva typer har en sämre prognos och kräver aggressivare behandling.37
Mer aggressiva varianter av follikulärt karcinom
Hürthlecells- eller onkocytärt karcinom har en högre grad av multicentricitet och metastatisk spridning, framför allt i de cervikala lymfkörtlarna (25 % av fallen), även om det också sprids till andra organ. Med tanke på denna större förekomst av lymfkörtelpåverkan och det faktum att dessa tumörer tar upp lite jod (så att radiojodablation är mindre effektiv), är lymfkirurgi den klassiska rekommendationen som utförs vid PC, med råd om ipsilateral central dissektion.
Det finns dock ingen konsensus, och trots beskrivningen av en högre risk, uppger vissa institutioner som College of American Pathologists att det biologiska beteendet hos Hürthles karcinom beror mer på tumörens storlek och utbredning än på dess histologi. De anser därför att det är en variant av FC med liknande prognos och anser att den bör behandlas på samma sätt som motsvarande stadium av icke-Hürthle-cells FC.38,39
Den insulära eller dåligt differentierade typen är vanligtvis lokaliserad i sinus i en multinodulär struma. Den kännetecknas av intermediär morfologi och beteende mellan differentierade karcinom och anaplasiska karcinom. Den kliniska profilen motsvarar kvinnor över 50 år som uppvisar snabb tillväxt av en redan befintlig sköldkörtelskada. Den kännetecknas av hög metastaseringskraft och hög återfallsfrekvens, medan metastasering till lymfkörtlar, lungor och ben ofta konstateras vid diagnosen. Majoriteten av patienterna dör inom de första tre åren efter diagnosen. Prognosen beror på den ursprungliga TNM-klassificeringen, om operationen var fullständig och om den svarade på behandling med radioaktivt jod.40
Sist den klarcellsvarianten är mer aggressiv, även om den också är sällsynt. Clear cell follikulärt karcinom med metaplastiska förändringar och en mitokondriell bildning av intracytoplasmatiska vesiklar, glykogen- och fettansamling och thyroglobulinavlagringar. Majoriteten av primitiva klarcellstumörer presenterar sig histologiskt som mikrofollikulära eller trabekulära.
I alla dessa mer aggressiva varianter måste den kirurgiska behandlingen också vara mer aggressiv.
Den lämpligaste operationen vid lokalt avancerat karcinom
Invasion av livmoderhalsstrukturen är sällsynt men ökar risken för komplikationer som äventyrar patientens liv och begränsar användbarheten av icke-kirurgiska terapier. På grund av detta, i avsaknad av okontrollerad spridd sjukdom, måste möjligheten till kirurgisk resektion utvärderas.41 Indikationen för kirurgi beror inte bara på lokal resektabilitet utan också på patientens individuella tillstånd. Beroende på invasionens utbredning kan tekniken som används variera från enkel trakeal upp till komplex laryngotrakeal eller esofageal resektion.4
Och även om det inte finns någon konsensus om den optimala kirurgin för karcinom med laryngotrakeal invasion rekommenderas generellt en aggressiv resektion för att minska morbiditeten och bibehålla luftvägarnas integritet.41 Resterande makroskopisk sjukdom har en ogynnsam inverkan på utvecklingen, framför allt hos unga patienter.
Vilket kirurgiskt alternativ är det bästa för fjärrmetastaser
Det bästa behandlingsalternativet för fjärrmetastaser av FC är resektion, närhelst det är åtkomligt.42,43 Denna behandling måste kompletteras, eller ibland behandlas endast med 131I, närhelst de är jodabsorberande. I övriga fall och i de fall som är refraktära mot 131I-behandling är det bästa terapialternativet lokal strålbehandling.42,43 I allmänhet behöver dessa patienter en multidisciplinär terapeutisk strategi, eftersom de vanligen behöver kirurgisk resektion, ablation med 131I, strålbehandling och ibland kemoterapi för att kontrollera eller lindra symtomen.42,44
Kontroverser vid ablation av kvarvarande postoperativ sköldkörtelvävnad med hjälp av radioaktivt jodNär bör ablation med hjälp av radioaktivt jod vara indicerad?
Ablation med hjälp av 131I gör det möjligt att förstöra rester av sköldkörtelvävnad som kan finnas kvar i sköldkörtelbädden, vilket minskar antalet återfall och underlättar övervakningen av tyroglobulin.24,45,46
Den systematiska användningen av 131I accepteras i de FC-fall med persisterande sjukdom, vaskulär invasion och faktorer som leder till en dålig prognos, eftersom det minskar återfallsfrekvensen. I unifokala mikrokarcinom och i icke-angioinvasiva minimalt invasiva karcinom har det dock inte visat sig ha någon fördel, varför ablation inte rekommenderas i dessa fall. I andra fall som inte har en dålig prognos men som varken är unifokala mikrokarcinom eller minimalt invasiva finns det ingen konsensus om dess användbarhet, eftersom fördelarna är kontroversiella.
Vad är den mest effektiva dosen av 131I?
Den dos av 131I som ska användas kan variera beroende på flera faktorer. För att använda låga doser av 131I, från 30 till 50 mCi, är det grundläggande att eventuella rester är små eller obefintliga, utvärderade med hjälp av helkroppsgammagrafi och med användning av 2-3 mCi 131I.47 Dosen på 30 mCi blev ganska populär eftersom det var ett sätt att undvika sjukhusvistelse. Även om detta inte är fallet i alla länder är det för närvarande möjligt att utföra ablation med 131I på öppenvårdsbasis, med en dos på upp till 60mCi, med tanke på att de som befinner sig nära patienten utsätts för ett minimum av strålning.
Det är viktigt att välja rätt dos, eftersom flera författare uppger att framgångsfrekvensen för ablation ökar med dosen 131I, även om en del av dem anser att skillnaderna mellan doserna är minimala.24,47 I en randomiserad studie visar således Johansen K et al.48 att ablationsindexet med 30 mCi ligger på 81 %, jämfört med 84 % med 100 mCi. En annan randomiserad studie49 visar dock att med 30 mCi är indexet för fullständig ablation 63 %, med 50 mCi 78 %, med 90 mCi 74 % och med 155 mCi 77 %. Nyligen visade Schlumberger et al.50 i en randomiserad fas 3-studie att behandling med låg dos 131I (30mCi) är effektiv hos lågriskpatienter. Likaså visar den kliniska studien av Mallick et al.51 att en dos på 30 mCi kan vara lika effektiv som en dos på 100 mCi (85 % respektive 88,9 % fullständig ablation).
Vad är den terapeutiska effekten av ablation med 131I?
Det råder stor oenighet om resultaten av ablation med 131I, även om flertalet författare nämner lägre återfallsfrekvens och dödlighet i efterhand. En annan faktor som kan motivera dessa skillnader är utvidgningen av den utförda tyreoidektomin, eftersom den inte är homogen i alla fall.1,2
Det finns tillräckliga vetenskapliga belägg för att i högrisktumörer är recidiv av karcinom, distansrecidiv och dödsfall på grund av cancer betydligt mindre efter ablation med radiojod 131I än vad som är fallet med L-T4 eller enbart medicinsk behandling.1,2
Nyttan av andra behandlingarÄr behandling med sköldkörtelhormon användbart för att uppnå TSH-suppression?
Det teoretiska syftet med TSH-suppressiv behandling med l-T4 är att hämma tillväxten, som kräver TSH, av den sköldkörtelvävnad som kan finnas kvar efter den första behandlingen. Vissa författare uppger att recidivfrekvensen sjunker vid behandling med l-thyroxin,52 även om den optimala TSH-nivån som krävs fortfarande är okänd. Initialt bör dosen av l-T4 vara tillräcklig för att sänka TSH-nivåerna till ≤0,1mU/l, eftersom det inte finns några bevis för att undertryckning av TSH under denna nivå förbättrar resultaten.
Den retrospektiva studien av Pujol et al.53 visar att den sjukdomsfria överlevnaden ökar när TSH är konstant undertryckt (TSH
U/ml), samtidigt som graden av TSH-suppression är en oberoende prediktor för återfall. En prospektiv studie med 617 patienter i National thyroid cancer treatment cooperative study visade dock att sjukdomsstadium, patientens ålder och behandling med 131I alla var oberoende prediktiva faktorer för sjukdomsprogression, medan detta inte var fallet för graden av TSH-suppression54.
Allt detta är viktigt, eftersom TSH-suppression till omätbara nivåer (subklinisk tyreotoxikos) inte är ofarligt och på lång sikt kan ha biverkningar på hjärt- och bennivå.55 Låga TSH-koncentrationer i serum hos personer som är 60 år eller äldre är således förknippade med en ökad dödlighet av alla orsaker, och i synnerhet av cirkulations- och kardiovaskulära sjukdomar. På grund av detta bör TSH-suppression undvikas hos dessa patienter. Vid subklinisk tyreotoxikos är en aspekt som bör beaktas att majoriteten av patienterna har en protrombotisk profil. TSH-suppression är därför onödig hos patienter som anses vara i fullständig remission efter en lämplig uppföljningsperiod, så att behandlingen kan övergå från suppression till substitution. TSH-supprimerande behandling bör vara indicerad för patienter med tecken på persisterande sjukdom. Hos högriskpatienter som genomgått remission rekommenderas dessutom suppressiv behandling under 3-5 år.56
Radioterapi vid follikulärt karcinom
Extern strålbehandling av halsen används sällan och är vanligen indicerad för tumörer eller recidiverande tumörer som inte kan reseceras, framför allt om de inte absorberar 131I. Extern strålbehandling är också indicerad vid ben- och hjärnmetastaser.57 Vid mikroskopiskt invasivt FC beskrevs en högre sjukdomsfri frekvens när strålbehandling användes jämfört med när den inte användes (53 % jämfört med 38 %).58
Det faktum att strålbehandling kräver en noggrann planering måste beaktas, med försiktighetsåtgärder för att förhindra myelopati efter strålning.4 För kvarvarande mikroskopisk sjukdom måste en total dos på 50-60Gy ges för hals och övre mediastinum, i 25-30 sessioner med 5 sessioner per vecka. En ökning med 5-10Gy kan ges om det finns ett stort kvarvarande neoplastiskt centrum.
Är kemoterapi till någon nytta nu?Klassisk cytotoxisk kemoterapi
Cytotoxisk kemoterapi är inte till någon nytta vid behandling av FC. Användningen är begränsad till patienter med sjukdom som fortskrider trots kirurgi, 131I eller andra former av behandling.4,59 Responsen är dålig, så pass att den bästa responsen är endast 10-20 % vid användning av doxorubicin eller en kombination av doxorubicin-cisplatin. Nyligen verkar dock vinblastin med eller utan adriamycin förbättra resultaten.59 I vilket fall som helst är svaren partiella och övergående, utan någon tydlig förlängning av överlevnaden.
Svaret på kemoterapi verkar vara bättre i dåligt differentierade karcinom, även om detta kräver bekräftelse genom fler studier.60 I avancerade fall kan kemoterapi före operation ibland vara effektivt för att minska tumörstorleken och underlätta operationen.59
Redifferentierande medel
Dessa medel har som syfte att redifferentiera de fall som blivit dedifferentierade så att de absorberar 131I, så att 131I återigen kan användas som terapi. Flera ämnen har använts för detta, med varierande resultat. Retinoiderna är den grupp som har studerats mest, och befintliga kliniska studier visar att behandling med dem tolereras väl och att absorptionen av 131I ökar med mellan 20 och 50 %.61,62 I dessa fall ökar vanligtvis thyroglobulinet som ett tecken på tumörredifferentiering. Flera studier planeras för att utvärdera vilka undergrupper av patienter med avancerad sköldkörtelcancer som skulle kunna dra nytta av användningen. En annan grupp ämnen är PPARγ-agonisterna, även om få studier visar att de ökar absorptionen av radiojod något och att de tolereras väl. Histondeacetylashämmare hämmar cellproliferation och möjliggör dedifferentiering, även om det saknas kliniska studier för att bekräfta deras användbarhet. Slutligen har man nyligen beskrivit användningen av inhibitorer av omvänt transkriptas (nevirapin och efavirenz) i cancer, även om dessa behandlingar vanligtvis används mot hiv. Med tanke på deras toxicitet rekommenderas dock inte att de används förrän deras effektivitet har bevisats.
Läkemedel som hämmar den intracellulära spridningskaskaden
Andra molekylära terapier och antiangiogena medel analyseras och kan utgöra ett hjälpmedel för vissa patienter,63 även om dessa studier endast är preliminära. Flera kliniska prövningar utvärderar därför tyrosinkinas- och angiogeneshämmare för behandling av patienter med metastaserad sjukdom eller differentierade karcinom som är refraktära mot andra behandlingar. Även om resultaten är hoppfulla väntar de på att bekräftas i stora serier av patienter.63 Deras största problem är deras höga andel biverkningar, som även om de inte är allvarliga är mycket obehagliga (gastrointestinala symtom etc.).
Slutöverväganden
-
Molekylära cytologiska markörer är fortfarande inte användbara för klinisk tillämpning vid preoperativ diagnos av FC.
-
Den bästa kirurgiska tekniken för FC är total tyreoidektomi, utom i mycket noggrant utvalda fall där hemithyroidektomi kan vara tillräckligt.
-
IOB är av begränsad nytta när det gäller att utesluta FC, varför dess användning inte rekommenderas.
-
Knodborttagning vid FC rekommenderas endast när lymfatisk inblandning misstänks. Det bör inte utföras som profylax.
-
Vid minimalt invasiv FC är det viktigt att skilja mellan de angioinvasiva och icke-angioinvasiva formerna, eftersom detta har terapeutiska och prognostiska implikationer.
-
De icke-klassiska varianterna av FC (Hürthle-, insular- och clear-cells) har sämre prognos och kräver en mer aggressiv initial behandling.
-
I lokalt avancerad FC rekommenderas i allmänhet en mer aggressiv resektion för att minska morbiditeten och bibehålla luftvägarnas integritet.
-
Ablation av sköldkörtelvävnad vid FC minskar återfallen och underlättar övervakningen av tyroglobulin, även om vissa grupper av FC inte kräver ablation för att uppnå en god prognos.
-
De senaste kliniska prövningarna visar nyttan av lågdos radiojod, vilket underlättar behandlingen av dessa patienter på öppenvårdsbasis. På grund av detta börjar vissa europeiska grupper, främst italienska, använda det på detta sätt.
-
TSH-suppressionsbehandling förbättrar den sjukdomsfria överlevnaden, även om den hos äldre patienter och patienter med hög kardiovaskulär risk ökar mortaliteten på grund av kardiovaskulära orsaker.
-
Extern strålbehandling är indicerad vid recidiv som inte kan reseceras och som inte absorberar 131I och vid metastaserade lesioner i hjärnan och benet.
-
Många terapeutiska medel prövas för avancerad sköldkörtelcancer, och farmakologisk genterapi, främst medel som blockerar signalvägen och redifferentieringsmedel, finns nu på horisonten som ett terapeutiskt alternativ.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
