Urogenitala infektioner och inflammationer

Sammanfattning av rekommendationer

Epidemologi

1. Om antalet MRSA-infektioner är högt eller ökar rekommenderas aktiv övervakning för att förhindra utbrott (GoR B).

Patogenes av UTI orsakade av MRSA

2. Med tanke på de multifaktoriella förhållandena för UTI orsakade av MRSA och deras toxiner behövs ytterligare forskning om patogenes av MRSA UTI (GoR C).

3. Den potentiella reservoaren av MRSA i urinvägarna för vårdrelaterade infektioner (HAI) måste beaktas (GoR B).

Biofilm

4. Två virulensfaktorer, beta-hemolysin och fibronectinbindande protein A, bör uppmärksammas vid biofilmsbildning, eftersom de föreslås vara förknippade med MRSA-kolonisering och infektion i urinvägarna (GoR C).

5. Klaritromycin kan övervägas för kombinationsbehandling eftersom det har en hämmande effekt på glykokalyx och biofilmsbildning av MRSA (GoR C).

MRSA i infektioner på operationsställen

6. Den kliniska relevansen av SSI orsakade av MRSA bör uppfattas, eftersom isoleringsfrekvensen av MRSA från SSI var oförändrad med avseende på varaktighet och typ av antimikrobiell profylax (GoR B).

7. Preoperativ urinodling skulle kunna vara kritisk för övervakning av MRSA, eftersom MRSA som isolerats från sår ofta motsvarar den som hittas i preoperativ urinodling. Därför rekommenderas också preoperativ urinodling för att utesluta MRSA-bakteriuri som en riskfaktor för SSI vid urologisk kirurgi (GoR B).

Behandling

8. Glykopeptider skulle kunna användas för behandling av MRSA UTI, även om det saknas uppgifter om behandlingsresultatet och det finns inte tillräckligt med uppgifter om deras kostnad, toxicitet och tillgänglighet (GoR C).

9. Daptomycin, ett nytt antimikrobiellt medel av lipopeptidtyp, skulle kunna användas som ett alternativt behandlingsalternativ, eftersom det anses vara lika effektivt som linezolid eller vankomycin (GoR C).

10. I en in vitro-studie var vankomycin eller rifampicin ineffektivt för att minska biofilmsbildningen och i kombination med linezolid var båda också ineffektiva (GoR C).

11. Klaritromycin skulle kunna vara en alternativ behandling för MRSA-biofilmsinfektion eftersom det har en hämmande verkan på glykokalyx och biofilm hos MRSA (GoR C).

12. Kombinationsbehandling med vankomycin och klaritromycin kan vara ett alternativt behandlingsalternativ på grund av deras effekt vid UTI orsakad av MRSA (GoR C).

Samhälls- kontra sjukvårdsförvärvad MRSA (CA- kontra HA-MRSA)

13. Genetiska markörer kan vara ett viktigt diagnostiskt verktyg, eftersom användningen av genetiska markörer kan göra det möjligt att skilja mellan CA-MRSA och HA-MRSA (GoR A)

14. Daptomycin och tigecyklin kan användas vid infektioner i hud och mjuka vävnader orsakade av CA-MRSA, eftersom dubbelblinda kliniska prövningar visade att daptomycin och tigecyklin var lika effektiva vid infektioner i hud och mjuka vävnader orsakade av CA-MRSA (GoR A).

Förebyggande

15. För att förebygga UTI och SSI orsakade av MRSA bör särskilda rekommendationer utarbetas även om det finns flera pedagogiska riktlinjer för förebyggande av UTI och SSI i allmänhet (GoR A).

1 Introduktion

Staphylococcus aureus (S. aureus) är en del av den normala floran på människans hud och i näshålan. Hittills har olika multiresistenta (MDR) bakteriella patogener identifierats och meticillinresistent S. aureus (MRSA) är en av de viktigaste. MDR-bakterieorganismer har oftast isolerats på sjukhus eller långtidsvårdsinrättningar och orsakat vårdrelaterade infektioner (HAI). MRSA isolerades för första gången i Storbritannien 1961 och har sedan dess fått stor spridning över hela världen. I Japan blev MRSA-infektioner i samband med sjukvård (HA-MRSA), inklusive urinvägsinfektioner (UTI) och infektioner på operationsstället (SSI), en fråga av klinisk betydelse, särskilt under perioden 1980-1990. Vid den tiden förekom tillfälliga utbrott av HA-MRSA inte bara på intensivvårdsavdelningar utan även på urologiavdelningar. Även om frekventa utbrott av HA-MRSA inom urologin har förekommit sällan i Japan under de senaste åren, har isoleringsfrekvensen av MRSA inom urologin antingen varit oförändrad eller ökat , trots att man tillämpat de standardåtgärder som förespråkas av Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i Förenta staterna. I det här kapitlet granskas och diskuteras rapporter om främst HA-MRSA som isolerats från urin eller operationsställen inom det urologiska området.

2 Metoder

En systematisk litteratursökning utfördes i PubMed med följande sökord: MRSA and urinary tract infection, MRSA and biofilm, MRSA and surgical site infection, MRSA and genital infection, community-associated MRSA and genital infection, MRSA and skin and soft tissue infection, MRSA and balanoposthitis, and keywords above and treatment. Endast engelska publikationer och japanska publikationer med engelska sammanfattningar beaktades. Publikationer om andra infektioner, t.ex. lunginflammation, sepsis och blodströmsinfektion, uteslöts från analysen. Totalt hittades 8 997 publikationer som granskades med hjälp av titel och abstrakt och slutligen inkluderades 32 i analysen.

Studierna bedömdes enligt evidensnivå (LoE) och rekommendationsgrad (GoR) med hjälp av ICUD-standarder (för detaljer se förordet) .

3 Definition

MRSA definieras som stammar av S. aureus som är resistenta mot isoxaszoylpenicilliner, t.ex. meticillin och oxacillin. Definitionen av MRSA bör göras enligt den kliniska bakgrunden vid isoleringen och mikrobiologiska karakteristiska fynd. I detta kapitel definieras MRSA enligt den kliniska bakgrunden eller situationen vid isoleringen eftersom vi fokuserade på klinisk MRSA-infektion. Vi definierar både sjukvårdsassocierad MRSA (HA-MRSA) och samhällsassocierad MRSA (CA-MRSA) mestadels enligt de riktlinjer som utarbetats av British Society for Antimicrobial Chemotherapy . Vi fokuserar främst på HA-MRSA, utom i avsnittet om CA-MRSA.

4 Vårdassocierad MRSA (HA-MRSA)

Mönstret för överföring är spridning inom vårdmiljöer. De flesta HA-MRSA-stammar diagnostiseras inom slutenvården. I allmänhet visar den medicinska anamnesen historia av MRSA-kolonisering, infektion, nyligen genomförd operation, antibiotikaanvändning och intagning på sjukhus eller vårdhem. När infektionen inträffar på sjukhus eller i sjukvårdsinrättningar är den sjukhus- eller sjukvårdsdebuterande. När den inträffar i samhället, t.ex. efter utskrivning från sjukhus, är den samhällsrelaterad.

5 Samhällsassocierad MRSA (CA-MRSA)

Transportmönstret är bara samhällsassocierad (CA). Diagnosen ställs i öppenvården eller i samhället. Medicinsk historia visar ingen betydande historia eller vårdkontakt. När infektionen inträffar i en öppenvårdsmiljö eller i en samhällsmiljö betyder det samhällsdebut. När den inträffar inom 48 timmar efter intagning på sjukhus betyder det sjukhusdebut. Medicinsk historia visar att det inte finns någon historia av MRSA och att patienterna inte har katetrar som sitter i kroppen (LoE 4, GoR A). Eftersom S. aureus kan kvarstå under en längre tid kan dock infektioner med samhällsdebut med möjlig CA-MRSA faktiskt orsakas av HA-MRSA.

6 MRSA i urinvägsinfektioner

6.1 Epidemiologi

Frekvensen av urinvägsinfektioner (UTI) orsakade av S. aureus, främst MRSA, har ökat successivt och det är ett kliniskt viktigt problem för HAI i hela världen , . Särskilt blodströmsinfektioner och lunginflammation på grund av MRSA har ofta observerats . Kolonisering med MRSA kan vara vanligt förekommande på långvårdsinrättningar, vilket hänger samman med den relativt höga prevalensen hos patienter som läggs in på geriatriska akutvårdsavdelningar (7,6 %) jämfört med prevalensen för akutvårdsinläggningar (2,2 %) på andra avdelningar (LoE 3).

I en rapport om isoleringsfrekvensen av bakteriella patogener för UTI-bakterier hos patienter som är inlagda inom urologin i Kobe, Japan , var prevalensen av isolerad S. aureus i urinen 1,9 % från 1983 till 1987, 4,6 % från 1988 till 1992, 5,3 % från 1993 till 1997 och 6,6 % från 1998 till 2002. Frekvensen visade en ökande trend under de senaste åren. Författarna noterade att andelen MRSA uppvisade en liknande ökande trend och utgjorde 82,2 % av hela S. aureus-populationen 2002 (LoE 3).

I en rapport där man undersökte hur man fastställer antalet nydiagnostiserade fall av MRSA som upptäckts på en urologiavdelning i Portsmouth, Storbritannien , var förhållandet mellan antalet nydiagnostiserade MRSA-fall och det totala antalet urologiska inläggningar 0,82 år 2000, 0,89 år 2001, 1,00 år 2002, 0,67 år 2003 och 0,79 år 2004. Isolaten härstammade från urinsystem och urin, inklusive tre katetrar, sex nefrostomi-spetsar, 19 suprapubiska kateterspetsar, sex urinprover från katetern och elva urinprover i mitten av urinflödet. Andra ursprung var sår, näsa, genitalier, ljumskar, blododlingar, bensår, sputum och bronkoskopisk lavagevätska. Andelen MRSA-isolat med ursprung i urin var 38,8 % (45 av 116). De drog slutsatsen att antalet nya fall av MRSA förblev konstant och att man fann låga förvärvsfrekvenser (LoE 3).

Isoleringsfrekvenserna för urin-MRSA varierade mellan sjukhus och anläggningar. Därför bör vi spåra isoleringsfrekvensen av urin-MRSA genom övervakning av urinpatogener och vidta standardiserade försiktighetsåtgärder för att förhindra MRSA-utbrott (GoR B). Om andelen MRSA-infektioner är relativt hög eller ökande kan det behövas aktiva övervakningskulturer för att effektivt förebygga utbrott (LoE 1a, GoR B).

6.2 Virulens i urinvägar

S. aureus-stammar, inklusive MRSA (57 %), som isolerats från patienter med urinvägsinfektion analyserades, och prevalensen av toxiner och adhesionsfaktorer bestämdes . Stafylokock enterotoxin (SE) A (63 %), SE D (20 %), toxiskt chocksyndromtoxin-1 (8,5 %) och stafylokocks tvåkomponentsleukotoxin LukE/LukD (60 %) producerades av isolaten. Dessutom har S. aureus UTI konstaterats vara förknippad med implanterade katetrar och biomaterial. Adhesinfaktorer, inklusive clumping factor B (clfb), elastinbindande protein (ebp) och lamininbindande protein (lbp) är möjligen inblandade i kolonisationen på urinkatetrar. I allmänhet är patogenesen för MRSA i urinvägarna multifaktoriell och toxiner som orsakar urinvägsinfektioner har ännu inte klart fastställts (LoE 3).

I en kohortstudie vid en anläggning för långtidsvård för veteraner , hade 82 % av 102 patienter kateterisering av urinvägarna. Dessutom hade 33 % av patienterna symtomatisk UTI med initial isolering av S. aureus och 13 % var bakteriemiska. I denna studie var 86 % av de initiala urinodlingarna MRSA-positiva. Persisterande bärare av MRSA-kolonisering i urin visade sig ha hög risk för efterföljande UTI och bakteriemi. Därför kan patogenesen för urin-MRSA vara förknippad med urinkatetrar med kvarliggande katetrar och det fanns en relativt hög prevalens av asymtomatiska patienter med urin-MRSA. Hos patienter med asymtomatisk urin-MRSA bör vi vara medvetna om att urin-MRSA är en potentiell reservoar för HAI (LoE 2, GoR B).

I en nyligen genomförd genomgång av MRSA:s patogenes undersöktes utvalda virulensfaktorer hos S. aureus. Mikrobiella ytkomponenter som känner igen adhesiva matrismolekyler (MSCRAMMs) är viktiga ytproteiner som kan binda molekyler som kollagen, fibronectin och fibrinogen. MSCRAMMs kan initiera kateterinfektioner samt endokardit, osteomyelit, septisk artrit och infektioner i proteser. Enligt Muder et al. finns det inga specifika riskfaktorer för urinvägsinfektioner orsakade av MRSA förutom urinvägskateter eller instrumentering (LoE 1a). MRSA:s virulens i urinvägarna beror på urinvägskatetrar eller instrument. Därför kan UTI orsakad av MRSA alltid betraktas som komplicerad UTI. Det finns hittills inga definitiva virulensfaktorer för MRSA som rapporterats för okomplicerad UTI.

6.3 Biofilm

Och även om det finns relativt många patienter med asymtomatisk MRSA i urinvägarna leder det sällan till allvarlig systemisk infektion eller febril UTI, men ibland kan det leda till allvarlig bakteriemi. Biofilmsbildning i urinvägarna eller på en urinsubstans anses vara den främsta orsaken till asymtomatisk bakteriuri (ABU). Mekanismerna för biofilmsbildning i urinvägarna eller på en urinsond är följande: När bakterieadhesionen har slutförts på ytan av en främmande kropp, t.ex. en urinkateter, produceras en glykokalyx bestående av polysackarider utanför bakteriecellerna. Slutligen resulterar tillståndet i biofilmsbildning. Biofilmen anses vara antimikrobiellt resistent och gör det möjligt för bakterier att undgå värdets försvar mot infektion och att undgå antimikrobiella medel. Två virulensfaktorer, beta-hemolysin och fibronectinbindande protein A, har föreslagits vara förknippade med MRSA-kolonisering och infektion i urinvägarna (LoE 2b). I en experimentell studie tyder resultaten på att klaritromycin har en hämmande effekt på MRSA:s glykokalyx och biofilm (LoE 2b).

7 MRSA i infektioner på operationsstället

SSI är starkt förknippade med morbiditet och mortalitet för patienter i slutenvården eftersom HAI förekommer trots standardförsiktighetsåtgärder. SSI orsakade av MRSA är vanliga på urologiavdelningar , . Två överföringsmetoder antas vara möjliga. Den ena är preoperativ spridning från MRSA-bakteriuri, där MRSA överförs endogent från urinvägarna till såret. Den andra är exogen kontaktöverföring från hand till hand av den medicinska personalen.

I en studie , om SSI vid öppna urologiska operationer, visade resultaten att den mest frekvent isolerade patogenen var MRSA. Isoleringsfrekvensen av MRSA från SSI var oförändrad med avseende på varaktighet och typ av antimikrobiell profylax. Frekvensen av MRSA-isolering från SSI var 73,3 % i en grupp med okontrollerad antimikrobiell profylax och 93,3 % i en grupp med kontrollerad antimikrobiell profylax (LoE 2b). Dessutom undersöktes och rapporterades SSI för radikal cystektomi med urinomledning med hjälp av tunntarmen, som enligt CDC:s riktlinjer betraktas som en kontaminerad operation . Resultaten visade att den totala incidensen av SSI var 33 % och MRSA var den mest frekvent isolerade bakterien och stod för 38 % av de isolerade patogenerna. Denna studie visade att MRSA isolerad från sår tenderade att motsvara den som fanns i preoperativt infekterad urin (LoE 3). En annan rapport visade också att MRSA ofta var förknippat med SSI vid öppen urologisk kirurgi och att preoperativ UTI var den viktigaste riskfaktorn för SSI (LoE 3).

Det har funnits ett fåtal rapporter om SSI vid urologiska operationer enligt klassificeringen i CDC:s riktlinje; Dessa rapporter visade dock att MRSA var den organism som oftast isolerades från SSI i sår. Preoperativ MRSA-bakteriuri anses vara en av riskfaktorerna för SSI vid urologisk kirurgi (LoE 3). Som vi vet är SSI-frekvensen vid ren eller renkontaminerad kirurgi mycket lägre än vid kontaminerad kirurgi , . Därför är SSI vid urologiska operationer orsakade av MRSA huvudsakligen relaterade till kontaminerad kirurgi, t.ex. radikal cystektomi med omläggning av urinvägarna, vilket beskrivits i tidigare rapporter , , . Tyvärr har ingen effektiv antimikrobiell profylax mot SSI orsakade av MRSA ännu fastställts. Eftersom MRSA-isoleringsgraden är mycket varierande mellan olika medicinska centra är det inte alla urologer som har problem med SSI orsakade av MRSA. Men eftersom MRSA är en viktig patogen vid HAI bör vi upprätta effektiva standardpreventioner.

8 Behandling

Förvånansvärt få studier av antimikrobiell behandling av UTI orsakad av MRSA har hittills utförts. Tillämpliga anti-MRSA-läkemedel kommer i allmänhet sannolikt att variera i varje land eller region. Dessutom är frekvensen av okomplicerade UTI orsakade av MRSA inte tillräckligt hög för att fastställa en standardbehandlingsregim. I Japan finns det fem tillämpliga antimikrobiella medel för MRSA-infektioner, inklusive UTI: vankomycin, teicoplanin, arbekacin, linezolid och daptomycin. Tyvärr har det inte gjorts några randomiserade kontrollerade studier med dessa antimikrobiella medel även om sådana studier skulle kunna leda till gynnsamma behandlingsresultat.

I riktlinjerna från Storbritannien rekommenderas tetracyklin som första linjens behandlingsregim för UTI orsakad av mottaglig MRSA. I riktlinjerna anges att det saknas uppgifter om behandlingsresultat av glykopeptider för UTI orsakat av MRSA och att det inte finns tillräckligt med uppgifter om deras kostnad, toxicitet och tillgången på andra medel. Därför behövs väl utformade grundläggande, kliniska och epidemiologiska studier om UTI orsakade av MRSA (LoE 4, GoR C). Hos patienter med MRSA-bakteriemi på grund av allvarlig febril UTI rekommenderas i riktlinjerna en behandlingstid på minst 14 dagar med glykopeptider eller linezolid .

I en in vitro-studie ansågs daptomycin, ett lipopeptidantibiotikum , vara lika effektivt som linezolid eller vankomycin (LoE 2b, GoR C). Tyvärr har det inte gjorts någon klinisk studie med daptomycin inom urologin, så det bör studeras i kliniska prövningar i framtiden.

I den kliniska situationen är det nästan omöjligt att utrota urin-MRSA helt från kateteriserade urinvägar. Byte av urinkatetern är ett möjligt förfarande för att utrota urin-MRSA, men det komplicerade tillståndet i urinvägarna gör i allmänhet att det är svårt att utrota MRSA, eftersom det är nära förknippat med biofilmsbildning på urinkatetern. En in vitro-studie visade att behandling med vankomycin eller rifampicin för att minska biofilmstillväxten var ineffektiv och behandling med linezolid var också ineffektiv (LoE 2b, GoR C). En annan studie visade att klaritromycin hade en hämmande effekt på MRSA:s glykokalyx och biofilm och att kombinationsbehandling med vankomycin och klaritromycin skulle kunna vara effektiv vid UTI orsakade av MRSA (LoE 2b, GoR C).

Hittills har det inte funnits några väl genomförda kliniska prövningar för behandling av UTI orsakade av HA-MRSA eller för att hämma MRSA:s biofilmbildning på urinkatetrar. Nuvarande behandlingar för dessa tillstånd tenderar att i allmänhet vara empiriska.

9 CA-MRSA

CA-MRSA har särskilt uppmärksammats som en patogen som orsakar infektioner i hud och mjuka vävnader i samhället. Inom urologin kan ett fåtal speciella genitala eller perineala infektioner vara relaterade till CA-MRSA. Det har dock förekommit en epidemi av CA-MRSA under de senaste åren. Därför bör vi veta hur vi ska diagnostisera och behandla hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av denna patogen.

Användning av genetiska markörer kan göra det möjligt att skilja mellan CA- och HA-MRSA (LoE 4, GoR A). I USA har CA-MRSA stafylokockkassettkromosomen (SCC) mec typ IV och genen för Panton-Valentine leukocidin (PVL) (LoE 4, GoR A).

10 Balanoposthit orsakad av CA-MRSA

Det finns hittills bara ett publicerat fall som tydligt orsakats av MRSA . Historien visade att balanoposthit hos en insulinberoende manlig diabetiker orsakades av HA-MRSA. Däremot behandlade vi ett fall med balanoposthit orsakad av CA-MRSA enligt klinisk anamnes (ingen anamnes från sluten eller öppenvård), även om SCC mec typ IV och genen för PVL inte kunde undersökas (LoE 3, GoR C).

Hittills har hudinfektioner orsakade av CA-MRSA inte varit ett kritiskt problem inom urologin. Impetigo, follikulit, furunkler och abscesser orsakade av CA-MRSA är dock epidemiska över hela världen. Vi bör vara medvetna om att sådana infektioner kan förekomma även inom urologin i framtiden.

11 Behandling av CA-MRSA-infektioner i hud och mjuka vävnader

Det finns fyra av USA:s Food and Drug Administration (FDA) godkända anti-MRSA-läkemedel: vankomycin, linezolid, daptomycin och tigecyklin. Vancomycin är ett standardläkemedel för SSI orsakade av CA-MRSA . Därför genomfördes kliniska prövningar genom att jämföra de andra läkemedlen med vankomycin. En öppen klinisk prövning visade att botningen av CA-MRSA-infektioner var högre i gruppen som behandlades med linezolid (88,6 %) än i gruppen som behandlades med vankomycin (66,9 %) . Dubbelblindade kliniska prövningar visade att daptomycin och tigecyklin var lika effektiva för hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av CA-MRSA , (LoE 1b, GoR A). Dessutom rekommenderas även orala antimikrobiella medel som trimetoprim-sulfametoxazol, doxycyklin, minocyklin, rifampicin, klindamycin och fusidinsyra, men kliniska prövningar inom urologin saknas.

12 Förebyggande

Förebyggande av både urinvägsinfektioner och infektioner på operationsstället orsakade av MRSA är viktigast, särskilt på urologiavdelningar inom sjukvården. Det finns flera utbildningsriktlinjer för förebyggande av urinvägsinfektioner och infektioner på operationsstället (LoE 1a, GoR A). Dessa riktlinjer är allmänt tillgängliga för nästan alla nosokomiala patogener av HAI, inklusive HA-MRSA. Även om det inte rör sig om riktlinjer för förebyggande av särskild MRSA-överföring, kan det detaljerade innehållet även omfatta urologiområdet. Det rekommenderas starkt att urologer läser igenom dessa riktlinjer.

13 Ytterligare forskning

Det saknas omfattande studier av MRSA-infektioner inom urologin, även om UTI orsakade av MRSA är ett viktigt ursprung för HAI och infektioner på operationsstället.

14 Slutsatser

Urinär MRSA är en potentiell reservoar för HAI. Om andelen MRSA-infektioner är hög eller ökar kan aktiv övervakning vara viktig för att effektivt förebygga utbrott. Patogenesen för urin-MRSA är multifaktoriell och toxiner som orsakar urinvägsinfektioner har ännu inte klart fastställts. MRSA förknippas ofta med SSI vid öppen urologisk kirurgi och preoperativ MRSA-bakteriuri anses vara en av riskfaktorerna för SSI vid urologisk kirurgi.

Det saknas uppgifter om behandling av urinvägsinfektioner orsakade av MRSA med glykopeptider, t.ex. vankomycin, och med andra medel, t.ex. linezolid och daptomycin. I en in vitro-studie var behandling med vankomycin, rifampicin eller linezolid ineffektiv för att minska biofilmstillväxten. Claritromycin hade en hämmande effekt på glykokalyx och biofilm hos MRSA till skillnad från de tidigare nämnda medlen. Därför kan en kombinationsbehandling med vankomycin och klaritromycin vara effektiv för behandling av UTI orsakade av MRSA. Daptomycin och tigecyklin var lika effektiva för SSI orsakade av CA-MRSA. Det finns flera utbildningsriktlinjer för förebyggande av UTI och SSI.