Då det inte finns några officiella riktlinjer som är specifika för öron- och njurmedicin om perioperativa försiktighetsåtgärder för att förebygga djup ventrombos (DVT), har öron- och njurmedicinare kanske inte all den information de behöver om de risker som deras kirurgiska patienter utsätts för.
Exploatera detta nummer
Januari 2020
”Nästan alla andra kirurgiska subspecialiteter har egna riktlinjer, men det har inte vi, så vi är ibland tvungna att hitta på det i farten”, säger Charissa Kahue, MD, huvud- och hals- och mikrovaskulärkirurgi fellow vid University of Kansas
Medical Center.
Efter att otolaryngologiavdelningen på hennes sjukhus nyligen fick tre postoperativa patienter på en vecka som utvecklade lungemboli – en mycket ovanlig situation – undersökte dr Kahue litteraturen, skapade en presentation för sina kollegor och utarbetade ett protokoll för huvud- och halscancerpatienter.
”Det var en olycklig serie händelser att ha haft så många så nära inpå varandra”, säger hon och tillägger att detta antal normalt skulle kunna inträffa på sex månader eller ett år.
Läkare som granskade varje fall drog slutsatsen att allt hade utförts i enlighet med sjukhusets och American Academy of Chest Physicians riktlinjer för icke-ortopedisk kirurgi (paraplyet som täcker otolaryngologi). Men vid en närmare granskning noterade dr Kahue att det fanns ytterligare specifika cancerriktlinjer från American Society of Clinical Oncology, och att praxis för profylax mot venös tromboembolism (VTE) inom otolaryngologin var mycket varierande.
CHEST-riktlinjer och Caprini-poäng
Under 2012 utfärdade American College of Chest Physicians riktlinjer för VTE hos icke-ortopediska kirurgiska patienter och drog slutsatsen att ”optimal trombosprofylax hos icke-ortopediska kirurgiska patienter kommer att ta hänsyn till riskerna för VTE och blödningskomplikationer samt enskilda patienters värderingar och preferenser”.
Riktlinjerna beskrev alternativ för att stratifiera VTE-risken hos allmän- och buk- och bäckenkirurgiska patienter, baserat på riskfaktorer, med liknande rekommendationer för andra icke-ortopediska kirurgiska populationer.
Riskfaktorer som användes i riktlinjerna (CHEST. 2012;141(2):e419S-e496S) är baserade på Caprini-poäng, som läkare kan använda för att bedöma en enskild patients risk för att utveckla DVT baserat på en mängd olika förhållanden.
”Caprini-poängen utvecklades för allmän kirurgi, men den har tillämpats ganska brett utanför”, säger John Cramer, MD, biträdande professor i otolaryngologi vid Wayne State University i Detroit. ”Den har också validerats inom ÖNH.” Dr Cramer tillade att otolaryngologer med intresse för profylax mot DVT och lungemboli (PE) använder antingen Caprini-poängen eller något annat riskbaserat system för att bedöma patienterna.
Otolaryngology-Specifika riktlinjer
Enligt en undersökning från 2016 som publicerades i Head and Neck varierar praxis för profylax mot venös tromboembolism mycket bland otolaryngologer. Undersökningen, som bestod av 26 frågor som skickades via e-post till 4 376 otolaryngologer, hade en svarsfrekvens på 15,4 %. Åttiotre procent av de svarande uppgav att de använde intraoperativ profylax med intermittent pneumatisk kompression (91,8 %), kompressionsstrumpor (35,9 %) eller lågmolekylärt heparin (LMWH; 12,3 %). Åttiofem procent använde postoperativ profylax med tidig gång (87,8 %), intermittent pneumatisk kompression (85,4 %), kompressionsstrumpor (43,3 %) eller heparin med lågmolekylär vikt (42,4 %). Majoriteten av de tillfrågade otolaryngologerna (86 %) rapporterade att deras institutioner 2012-2013 hade varierande riktlinjer för praxis och 32 % följde dem inte rutinmässigt. Orsakerna till att de inte följde riktlinjerna var bland annat en upplevd låg VTE-risk och oro för blödningar. Åttioåtta procent av de tillfrågade sa att det skulle vara till hjälp om American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery gav ut riktlinjer för tromboprofylax (Head Neck. 2016;38:E341-E345).
Dr. Cramer sa att brist på data kan vara orsaken till att det ännu inte finns några riktlinjer som är specifika för öron-, näsa- och halskirurgi för VTE-prevention. ”Jag tror att evidensbasen har tagit längre tid att ta fram än för andra kirurgiska områden, och det fanns inte tillräckligt med data när de utarbetade CHEST-riktlinjerna, som förmodligen är de mest auktoritativa”, sade dr Cramer. Han tillade att förvånansvärt lite har publicerats inom otolaryngologi och att det mesta av det handlar om retrospektiva erfarenheter från en enda institution utan randomiserade prövningar. ”Jag tror att de retrospektiva erfarenheterna har ackumulerats och börjar bli något betydande”, sade han, ”så vi kan åtminstone göra vissa jämförelser med mer etablerade områden.”
