Vad är orsakerna till att Nissens operation misslyckas?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (München)
Nissen fundoplikation har blivit det mest populära antirefluxförfarandet hos patienter med gastroesofageal refluxsjukdom. Nya serier visar en långsiktig framgång
på över 90 % med detta ingrepp. Detta är överlägset alla för närvarande tillgängliga medicinska behandlingsalternativ.
Sviktande Nissen fundoplikation inträffar när patienten efter reparationen upplever ihållande eller återkommande refluxsymptom, inte kan svälja normalt eller lider av obehag i övre delen av buken eller andra gastrointestinala symtom. Bedömningen av dessa symtom och urvalet av patienter som behöver ytterligare operation förblir ett utmanande problem.
Återkommande eller ihållande refluxsymptom (dvs. halsbränna och uppstötningar) och postoperativ ihållande dysfagi är de vanligaste indikatorerna för misslyckande av Nissen fundoplikation. Återkommande eller ihållande refluxsymptom och/eller dysfagi förekommer hos cirka 8 % av patienterna efter Nissen fundoplikation. I en serie på 50 patienter som behövde opereras på nytt efter en misslyckad Nissen fundoplikation var halsbränna och uppstötningar de vanligaste symtomen. Förekomsten av persisterande dysfagi minskade markant efter 1983 (fig. 1). Detta kan återspegla en förändring av operationsteknikerna och en efterföljande förändring av orsakerna till misslyckade antirefluxprocedurer under de senaste 20 åren. Viktförlust och det s.k. gas bloat-syndromet var en sällsynt orsak till misslyckande före och efter 1983 (Fig. 1).
Kvaliteten, intensiteten och tidsförloppet av patienternas symtom kan inte ofta användas för att fastställa orsaken till misslyckande. En grundlig diagnostisk utredning är nödvändig för varje patient. Detta innefattar kontraströntgen och endoskopi av övre mag-tarmkanalen samt funktionstester. Kontraströntgen kan identifiera förekomst, status och lokalisering av wrap. I allmänhet är rörelseregistrerande kontraströntgen (dvs. cine- eller videofluoroskopi) att föredra framför vanliga bariumsväljningar för att beskriva förändringar i anatomin som orsakats av det tidigare kirurgiska ingreppet. Endoskopi med biopsi är nödvändig för att bedöma förekomsten av esofagit. Dessutom kan fundoplikationens tillstånd fastställas genom att observera de typiska
Figur I. .aktuella symtom hos patienter som kräver ett nytt antirefluxförfarande före och efter 1993.
”Nissen-nippeln” vid retroflexion av endoskopet . Manometri och 24-timmars pH-övervakning av esofagus krävs för att utvärdera funktionen hos den nedre esofageala sfinktern, bedöma motoriska avvikelser i esofaguskroppen och objektivt kvantifiera förekomsten och omfattningen av gastroesofageal reflux. Gastrisk denervering och tömningsstörningar bör utvärderas med scintigrafiska tekniker .
Persisterande eller återkommande postoperativa refluxsymptom beror vanligen på en nedbrytning av reparationen och kan behandlas med ett upprepat antirefluxförfarande eller syraundertryckande behandling. Däremot kan postoperativ dysfagi eller en kombination av dysfagi och refluxsymptom bero på en mängd olika orsaker, bl.a. ett för hårt konstruerat omlott, ett glidande omlott, ett omlott som placerats för lågt runt den proximala magsäcken, utveckling av en striktur, förekomst av en motorisk störning i esofaguskroppen, eller en kombination av dessa faktorer (fig. 2). Dessa situationer kan ofta inte lösas med en enkel omgjord fundoplikation .
Opluggbrott har blivit den vanligaste orsaken till misslyckande under de senaste 10 åren . Det inträffar ofta tidigt under det postoperativa förloppet . Detta återspeglar den utbredda användningen av absorberbart suturmaterial vid skapandet av omslaget. Otillräcklig suturteknik (dvs. otillräckliga bitar av vävnad) och otillräcklig mobilisering av fundus kan också bidra till att det uppstår en upplösning.
Skapandet av ett för hårt eller för långt omslag visar sig i form av en ihållande dysfagi som börjar omedelbart efter det antirefluxtekniska ingreppet. Postoperativ manometri hos dessa patienter visar en högtryckssfinkter som inte slappnar av vid sväljning.
Figur 2. .Schematisk framställning av orsakerna till att Nissen fundoplikation misslyckas: A) störningar i lindningen, B) för snäv och för lång lindning, C) ”glidande Nissen”, D) lindning runt magsäcken, E) denervation av magsäcken.
Manometri kan ibland också påvisa samtidiga sammandragningar i esofagalkroppen hos dessa patienter. Att skapa ett för hårt eller för långt omslag var en vanlig orsak till misslyckande före 1983. Detta berodde på en felaktig uppfattning om fundoplikationens verkningsmekanism. En ökad medvetenhet om principerna för att konstruera en fundoplikation (dvs. noggrann mobilisering av fonden och konstruktion av ett kort och löst omslag runt en stor bougie) har resulterat i en markant minskning av för snäva eller för långa omslag under de senaste åren .
Det s.k. teleskopfenomenet eller ”slipped Nissen” utvecklas när den proximala delen av magsäcken glider genom omslaget . En predisposition för att teleskopfenomenet ska uppstå skapas oftast vid tidpunkten för operationen när magsäckens fundus inte mobiliseras, eller när oigenkännlig förkortning av matstrupen och otillräcklig mobilisering av matstrupen leder till att magsäcken lindas runt magsäcken i stället för att magsäcken lindas runt den nedre matstrupen. I denna situation uppstår dysfagi och halsbränna omedelbart efter operationen på grund av en partiell obstruktion och reflux från den syraproducerande proximala magsäcken som ligger ovanför omslaget.
Släpp av omslaget kan också ske gradvis under den postoperativa perioden om suturerna inte förs genom esofagusväggen eller kardia. Dessa patienter klagar vanligtvis över halsbränna och dysfagi som uppträder efter ett symtomfritt postoperativt intervall.
Symtom på gastrisk denervering (dvs. bukfullhet, meteorism, fördröjd tömning och/eller diarré) beror på att vagusnerven skadas vid antirefluxkirurgi. Med noggrann kirurgisk teknik kan vagalskador undvikas helt och hållet.
Olämpligt patientval leder också till att patienten blir missnöjd postoperativt . Detta inträffar oftast när operationen har utförts för symtom i avsaknad av objektiv dokumentation av sjukdomen, eller när man inte inser förekomsten av en allvarlig esofagusmotorisk störning (dvs. achalasi). Noggrann bedömning med 24-timmars pH-övervakning av esofagus och manometri hos alla patienter, innan man överväger antirefluxkirurgi, kommer att minimera förekomsten av sådana problem.
Denna analys av orsakerna till att Nissen fundoplikation misslyckas tyder på att flera faktorer är väsentliga för ett lyckat resultat efter fundoplikation. Dessa är: 1) identifiering och noggrant urval av patienter som kan gynnas av antirefluxkirurgi, 2) en noggrann kirurgisk teknik och 3) en god förståelse av principerna för antirefluxkirurgi. Om man är uppmärksam på dessa faktorer kan man i de flesta fall undvika misslyckanden.
1. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956;86:590-592.
2. Siewert JR. Feussner H. Walker SJ. Fundoplikation: hur gör man det? Peri-esofageal inpackning som terapeutisk princip vid förebyggande av gastroesofageal reflux. World J Surg 1992; 16:326-334.
3. Siewert JR, Isolauri J, Feussner H. Reoperation efter misslyckad fundoplikation. World J Surg 1989;13:791.
4. O’Hanrahan T, Marples M. Bancewicz J. Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: detection, incidence, timing. Br J Surg 1990:77:545-547.
5. Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RA. Fysiologisk testning i öppenvård och kirurgisk behandling av störningar i förloppsrörelsen.
Cur Probl Surg 1992:29:415-555. 6. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LN, Bombeck CT. Den slappa Nissen fundoplikationen. Arch Surg 1985; 120:663-668.
7. DeMeester TR, Scein HJ. Minimering av biverkningarna av antirefluxkirurgi. World J Surg 1992; 16:335-336.
8. Siewert JR, Lepsien G, Weiser HF, Schattenmann G, Peiper HJ. Das Teleskop-Phanomen Chirurg 1979:48:640.
9. Stein HJ, DeMeester TR Vem gynnas av antirefluxkirurgi? World J Surg 1992:16:313-319.
