Gastrointestinální komplikace onemocnění HIV

• Orální léze
• Léze jícnu
• Průjem
• Anorektální onemocnění

Onemocnění gastrointestinálního traktu jsou u osob infikovaných HIV častá. Někdy je prvním vodítkem, že dosud nediagnostikovaný chovanec/pacient je infikován virem HIV, přítomnost gastrointestinálního onemocnění souvisejícího s HIV. Tyto stavy mohou vést k významné morbiditě včetně bolesti, potíží s polykáním, průjmu a úbytku hmotnosti. Včasná diagnóza a léčba může podstatně zlepšit život osob, které jsou těmito stavy postiženy. Ačkoli určení specifické etiologie příznaků pacienta může být náročné, metodický přístup obvykle umožní identifikovat léčitelný stav. Tento článek se zaměřuje na některé z nejčastějších abnormalit gastrointestinálního systému, se kterými se poskytovatelé zdravotní péče v nápravných zařízeních pravděpodobně setkají u svých pacientů infikovaných HIV.

Léze v dutině ústní

Nejčastějším onemocněním v dutině ústní souvisejícím s HIV je kandidóza neboli afty. Drozd se obvykle vyskytuje u osob s pokročilou imunodeficiencí, obecně u pacientů s počtem CD4+ T-buněk nižším než 300 buněk/mm3. Kandidóza dutiny ústní je spojena s přechodem do AIDS a přítomnost afty u osoby, o níž není známo, že by byla nakažena virem HIV, by měla vést k doporučení testování na HIV. Drozd se nejčastěji projevuje jako bílý sýrovitý exsudát, který lze snadno setřít. Může se také projevovat jako erytém bez exsudátu. Léze se nejčastěji vyskytují na měkkém patře a jazyku. Mírnou afty lze léčit lokálním nystatinem nebo klotrimazolem v troše. V závažnějších případech je vysoce účinný perorální flukonazol. V případech afty způsobené kandidami rezistentními na azoly lze někdy rezistenci překonat vyšší dávkou azolu. Pokud je léčba azolovým přípravkem neúspěšná, je někdy nutná krátká kúra buď amfotericinu swish and swallow, nebo intravenózního amfotericinu. Candida může také způsobit angulární cheilitidu neboli trhlinky nacházející se v ústním koutku. Tyto léze se vyskytují také při anémii nebo nedostatku vitamínů, ale častěji jsou způsobeny kandidou a obvykle okamžitě reagují na perorální léčbu azoly nebo dokonce na lokální léčbu nizoralovým krémem.

Orální vlasatá leukoplakie (OHL) se obvykle projevuje jako vláknité nebo vlasaté výběžky na laterálních okrajích jazyka. Léze jsou obvykle špatně ohraničené a mohou mít zploštělý vzhled. Na rozdíl od afty nelze lézi OHL odstranit kartáčkem. Léze, o nichž se předpokládá, že jsou způsobeny virem Epstein-Barrové, jsou asymptomatické a mají obvykle pouze kosmetický význam. OHL někdy reaguje na acyklovir nebo valaciklovir, i když pravděpodobně nejlepší léčbou je HAART navozená imunitní rekonstituce. Stejně jako u afty je OHL vysoce prediktivní pro infekci HIV.

Aftové vředy jsou u osob infikovaných HIV časté a často závažné. Vředy jsou tradičně klasifikovány jako menší (<10 mm) nebo větší (>10 mm) velikosti a mohou být jednotlivé nebo mnohočetné. Léze jsou obvykle bolestivé, dobře ohraničené ulcerace, které mohou být mělké nebo hluboké. Vředy se mohou nacházet na bukální nebo labiální sliznici, jazyku, měkkém patře nebo hltanu. Nezřídka má pacient citlivou přilehlou submandibulární uzlinu. Aftózní vředy jsou neznámé etiologie. Někteří lékaři doporučují léčbu lokálními suspenzemi tetracyklinu s nystatinem nebo bez něj nebo hydrokortizonem, jiní doporučují lokální aplikaci přípravku Kenalog® in Orabase, což je pasta, která ulpí na vlhkém povrchu úst a vytvoří ochranný film na ústním vředu. Drobné afty se obvykle zhojí bez jizvení za <10 dní bez ohledu na terapii. Snad nejlepším přístupem jsou analgetika, jako je ibuprofen, a před jídlem lokální viskózní lidokain. Během přítomnosti lézí je také vhodné vyhýbat se kyselým potravinám, jako jsou rajčata a citrusy. Velké afty mohou být bolestivější a jejich hojení trvá déle. Afty se také mohou projevovat herpetiformním vzorem s četnými malými vředovými lézemi. Léze v dutině ústní, které se nezhojí do dvou týdnů, nebo ty, které jsou doprovázeny systémovými příznaky, jako je horečka, by měly být podrobeny biopsii, aby se vyloučila jiná etiologie, například hluboká plísňová infekce nebo malignita. Ojedinělé mělké nebolestivé ulcerace mohou být způsobeny syfilidou (condyloma lata) a měly by být vyšetřeny pomocí rychlého testu na plazmatický reagin (RPR).

Barvy se mohou nacházet na rtech nebo v dutině ústní a jsou obvykle nebolestivé. Léze způsobené lidským papilomavirem mohou být ploché nebo ve tvaru květáku a často je jich více. Léze lze odstranit skalpelem, elektrochirurgicky, laserovou ablací nebo tekutým dusíkem. Pokud je léze plochá a nachází se na jazyku, zvažte jiné možné příčiny, například syfilis.

Kaposiho sarkom (KS) se může nacházet kdekoli v trávicím traktu. Pokud se KS nachází v dutině ústní, má nejčastěji červenou, modrou nebo fialovou barvu a může být makulární nebo nodulární. Léze se nejčastěji nacházejí na tvrdém patře, ale lze je pozorovat i na dásni nebo orofaryngu. Diagnóza se stanoví histologickým vyšetřením tkáně získané biopsií. Nejúčinnější léčbou je imunitní rekonstituce pomocí HAART, ale u těch, u nichž to není možné, se používají intralezionální chemoterapeutika, jako je vinblastin.

Léze jícnu

Postižení jícnu je časté u pokročilé infekce HIV a nejčastěji je způsobeno kandidami. Pacienti s kandidovou ezofagitidou mají obvykle postižení i v oblasti hltanu a projevují se dysfagií a odynofagií. U pacientů s typickým projevem většina klinických lékařů empiricky léčí, aby překryla kandidu, a vyhrazuje si další hodnocení pro ty, kteří nereagují. Perorální flukonazol (200 mg první den a následně 100 mg denně po dobu dvou týdnů) je obvykle vysoce účinný, ačkoli rezistence na azoly může být přítomna na počátku léčby nebo se může vyvinout během léčby. U pacientů, kteří nemohou polykat, lze použít intravenózní flukonazol nebo nízké dávky amfotericinu B (0,3 mg/kg/den). Vorikonazol může být účinný v některých případech kandid rezistentních na flukonazol. Kaspofungin, antimykotikum ze skupiny echinokandinů, rovněž vykazuje klinickou aktivitu v některých případech kandidových infekcí rezistentních na azoly.

V případech ezofagitidy, která nereaguje na antimykotickou léčbu, je nutná endoskopie s biopsií k vyloučení jiné etiologie, jako je virus herpes simplex, (HSV) cytomegalovirus, (CMV), malignita nebo aftózní ulcerace. Pacienti s CMV ezofagitidou mají běžně systémové příznaky, jako je horečka, nevolnost, emeze, průjem, bolesti břicha a úbytek hmotnosti. Biopsie odhalí buňky infikované CMV s intranukleárními inkluzními tělísky. CMV ezofagitidu lze léčit intravenózně ganciklovirem (5 mg/kg q 12 hodin po dobu 14 dnů) nebo foskarnetem (60 mg/kg q 8 hodin po dobu 14 dnů). Ganciklovir může vést k myelo-supresi, zatímco foskarnet může způsobit renální insuficienci, poruchy elektrolytů a penilní ulcerace.

Esofageální HSV se může projevit odynofgií, dysfagií, retrosternální bolestí, nauzeou a emesí. U neléčených pacientů může dojít ke vzniku tracheoezofageální píštěle, nekrózy, striktury nebo krvácení. Biopsie prokazuje cytoplazmatická inkluzní tělíska, vzhled jader jako ze skelného skla a mnohojaderné obrovské buňky. HSV reaguje na intravenózní podání acikloviru.

Velké afty postihující jícen mohou přetrvávat a být značně invalidizující. V některých případech jsou k urychlení hojení užitečné systémové steroidy nebo perorální thalidomid.

Průjem

Průjem je celosvětově nejčastější příčinou morbidity a mortality osob nakažených HIV. Průjem může být způsoben bakteriální, virovou nebo parazitární infekcí nebo lékem. V mnoha případech lze pečlivým pátráním zjistit léčitelnou etiologii průjmu pacienta. Existuje jen málo údajů zabývajících se konkrétně etiologií průjmu u uvězněných osob. Dalo by se očekávat, že četnost výskytu některých patogenů se bude lišit u osob nedávno uvězněných ve srovnání s těmi, které byly delší dobu v ústavní péči. Stejně tak se mohou lišit příčiny průjmu u vězňů narozených v zahraničí a těch, kteří cestovali mimo Spojené státy, od těch, kteří nikdy neopustili zemi.

Vyhodnocení pacienta s průjmem začíná důkladnou anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Pacienti mohou slovem průjem označit cokoli od výtoku z konečníku, přes občasnou řídkou stolici až po častou stolici velkého objemu. Kromě toho se akutní samovolný průjem často vyskytuje u jinak zdravých dospělých osob. Průjem, který trvá již několik let s malým nebo žádným úbytkem hmotnosti, je pravděpodobněji způsoben dráždivým tračníkem, zánětem střev nebo intolerancí laktózy než infekční etiologií. U pacientů s pokročilým imunodeficitem, horečkou a anémií je třeba zvážit oportunní infekce, jako jsou infekce způsobené Mycobacterium avium complex (MAC) a CMV. Léky nebo změny stravy jsou často přehlíženou příčinou změn frekvence nebo konzistence střev. Ve věznicích a káznicích může regulovaný přístup k toaletám a toaletnímu papíru způsobit, že osoby, které trpí průjmy vyvolanými léky, špatně dodržují předepsanou léčbu. Mezi léky, které běžně způsobují změnu motility střev, patří projímadla, antacida, léky na srdce, některé psychiatrické léky a antiretrovirové přípravky, jako je ddI, ritonavir a nelfinavir. Antibiotika mohou měnit střevní flóru a vést k řídké stolici.

U těch, kteří mají příznaky trvající déle než jeden týden spojené s úbytkem hmotnosti, horečkou, dehydratací nebo krvavou stolicí, jsou indikována diagnostická vyšetření. Intenzita vyšetření je předmětem diskuse, ale většina se shoduje na tom, že u osob, které nejsou v kritickém stavu, je obvykle vhodný postupný přístup. Obecně je u pacientů infikovaných HIV nejvhodnější začít s hodnocením vzorků stolice na přítomnost vajíček, parazitů, toxinu Clostridium difficile, salmonel, shigel, kampylobakterů, E. coli 0157 H7, kryptosporidií a mikrosporidií. Pro zvýšení výtěžnosti se doporučuje zaslat tři odděleně odebrané vzorky na analýzu vajíček a parazitů. Pokud je pacient febrilní, měla by být odebrána krevní kultura na bakterie. U osob s pokročilým imunodeficitem (CD4 <75/mm3) je rovněž indikována kultivace krve na mykobakterie. Pokud vyšetření stolice a krevní kultivace neprokáží etiologii, měla by být provedena flexibilní sigmoideoskopie nebo kolonoskopie s biopsií. Vzorky z biopsie by měly být kultivovány na salmonely, shigely, kampylobaktery, mykobakterie, CMV a HSV. Histologické hodnocení by mělo zahrnovat barvení na mykobakterie, houby, prvoky a virové inkluze.

Bakteriální příčiny průjmu

U osob neinfikovaných HIV v USA jsou nejčastějšími bakteriálními příčinami průjmu Salmonella, C. difficile, MAC, Shigella a Campylobacter. Celkový výskyt bakteriální kolitidy se v této zemi snížil díky širokému používání trimetoprimu/sulfametoxazolu (TMP/FMX) k profylaxi pneumocystózy.

Horečka se častěji vyskytuje u infekce salmonelami než u jiných bakteriálních příčin průjmu. Krev ve stolici naznačuje spíše výskyt Shigelly nebo Campylobactera než Salmonelly. U osob infikovaných HIV je pravděpodobnější, že salmonela povede k bakteriálnímu onemocnění a k recidivě po léčbě. Mezi prediktory relapsu patří septikémie a nízký počet CD4 lymfocytů. Salmonelu lze léčit pomocí TMP/FMX, chinolonu nebo azitromycinu. U osob s počtem CD4 lymfocytů nižším než 50 buněk/mm3, u kterých došlo k relapsu infekce salmonelami, je třeba zvážit pokračující udržovací léčbu ciprofloxacinem. Při podezření na bakteriální kolitidu je třeba se vyhnout lékům, které snižují motilitu střev, jako jsou difenoksylát, loperamid, paregorikum a tinktura z opiátů, protože byly spojovány s rozvojem toxického megakolon nebo prodloužením infekce. Shlukování případů bakteriálního průjmu způsobeného salmonelami, shigellami nebo E. coli 0157H7 může ukazovat na epidemii způsobenou potravinami nebo přenosem z člověka na člověka a mělo by vést k vyšetřování.

Infekce C. difficile může vést k průjmu u pacientů s AIDS. Podávání antibiotik i hospitalizace jsou spojeny se zvýšeným rizikem infekce C. difficile. Diagnózu lze stanovit na základě detekce toxinu C. difficile ve stolici. Léčbou první linie je perorální metronidazol v dávce 500 mg ústy 3x denně po dobu 10-14 dnů. Vzhledem k obavám z podpory rozvoje rezistentních organismů by měl být perorální vankomycin vyhrazen pouze pro pacienty, kteří nereagují na metronidazol.

Onemocnění způsobené MAC je vzácné u osob, které mají počet CD4 lymfocytů >100/mm3 a u těch, kteří užívají makrolidovou profylaxi. U osob s těžkou imunosupresí může diseminovaná MAC způsobit průjem s horečkou, pocení, anémii, neutropenii, úbytek hmotnosti a hepatosplenomegalii. Diagnózu může potvrdit kultivace stolice nebo krve na přítomnost acidorezistentních bacilů (AFB). Zatímco kultivace organismu ze vzorku tkáně je zlatým standardem pro diagnózu, endoskopická biopsie prokazující pěnité makrofágy a acidofastické organismy může být rovněž použita jako důkaz infekce. K odlišení MAC od tuberkulózy je nutná kultivace. S určitým úspěchem byla použita léčba kombinací léků včetně rifampicinu nebo rifabutinu, ethambutolu, ciprofloxacinu, amikacinu a klarithromycinu nebo azithromycinu. Nakonec jediná dlouhodobě účinná strategie kontroly onemocnění MAC spočívá v obnovení imunity pomocí HAART.

Parazitární příčiny průjmu

Mezi běžné parazitární příčiny průjmu patří Cryptosporidium, Microsporidium a Entamoeba histolytica. Cryptosporidium parvum se celosvětově vyskytuje v pitné vodě, která byla kontaminována cystami výkalů pasoucích se zvířat. Voda čerpaná ze studní je méně pravděpodobně zasažena. Teplo ani chlór nejsou proti kryptosporidii účinné. Onemocnění způsobené kryptosporidiem může u osob nakažených virem HIV trvat několik měsíců, což vede k dehydrataci, poruchám elektrolytů a hubnutí. Léčba kryptosporidií má pouze okrajový přínos. K léčbě se u nás nejčastěji používá nevstřebatelný aminoglykosid paromomycin.

Mikrosporidie jsou spory tvořící parazité, kteří mohou u osob nakažených virem HIV způsobit celou řadu klinických syndromů. Mikrosporidiální organismy Enterocytozoon bieneusi a Encephalitozoon intestinalis mohou způsobovat průjem a vyměšování a k léčbě může být účinný albendazol.

Ve většině případů je E. histolytica kolonizátorem a nezpůsobuje příznaky; některé kmeny E. histolytica však mohou vést ke křečím, bolestem břicha, bolestivé stolici a krvavé stolici. E. histolytica se diagnostikuje vyšetřením stolice nebo sérologickým vyšetřením krve. Léčba symptomatického onemocnění (tj. invazivního onemocnění) je metronidazol 750 mg 3x denně po dobu 10 dnů. Panuje neshoda ohledně přínosu léčby osob, které jsou asymptomatické, ale u nichž byla prokázána pasáž cyst. Pokud je cílem vymýtit cysty ze střevního lumen, je doporučenou léčbou jodochinol 650 mg 3X/den po dobu tří týdnů.

Giardia lamblia je střevní prvok s celosvětovým rozšířením, který způsobuje akutní a chronické průjmy po celém světě. Giardióza se může přenášet vodou a z člověka na člověka fekálně-orální cestou. Většina osob, které pozřou cysty giardií, se nenakazí. Z těch, kteří se nakazí, se někteří stanou bezpříznakovými přenašeči cyst, zatímco u jiných se vyvine průjem. Příznaky mohou zahrnovat křeče, průjem, nadýmání, plynatost a úbytek hmotnosti. Giardie se diagnostikuje na základě detekce cyst nebo trofozoitů ve stolici přímým vyšetřením nebo stanovením antigenu. Léčbou je obvykle metronidazol v dávce 250 mg 3x denně po dobu pěti dnů.

Virové příčiny průjmu

Průjmy způsobené rotaviry nebo jinými virovými agens jsou relativně časté, ale obvykle se projevují samovolně. Ve většině případů jsou tato onemocnění krátkodobá a nevyžadují žádný specifický diagnostický nebo terapeutický zásah kromě perorálního podávání tekutin a volně prodejných antimotilitních přípravků.

U osob s pokročilou imunosupresí (typicky počet CD4 <50/mm3) může CMV vést ke kolitidě, ale od zavedení HAART výskyt aktivního CMV onemocnění v USA dramaticky poklesl. Diagnostika se obvykle provádí pomocí flexibilní sigmoidoskopie nebo kolonoskopie. CMV může vést ke vzniku erytému, ulcerací a krvácení. Histologické vyšetření bioptických vzorků odhalí intranukleární inkluzní tělíska v infikovaných epiteliálních, endoteliálních nebo hladkých svalových buňkách.

Akutní léčba CMV kolitidy je ganciklovir IV 10-15 mg/kg/den ve dvou až třech rozdělených dávkách. Účinný je také Foscarnet v dávce 180 mg/kg/den IV ve dvou nebo třech rozdělených dávkách. Při absenci obnovení imunity se aktivní onemocnění běžně vrací. V případě relapsu je indikován ústup onemocnění a následná denní udržovací léčba. Jedinou dlouhodobě účinnou léčbou CMV je imunitní obnova navozená HAART.

Příčiny průjmu způsobené plísněmi

Diseminovaná plísňová onemocnění jsou neobvyklou příčinou průjmu u osob infikovaných HIV. Histoplazmóza může postihnout gastrointestinální trakt a vést k průjmu, horečce, bolesti a úbytku hmotnosti. Diagnózu lze stanovit na základě detekce intracelulárních pučících kvasinek v bioptických vzorcích tlustého střeva. Močový antigen histoplazmózy je velmi užitečný pro diagnostiku této infekce a pro monitorování terapie. Počáteční terapie diseminované histoplazmózy je obvykle amfotericin B, následovaná udržovací terapií buď amfotericinem B, nebo itrakonazolem. V udržovací léčbě je třeba pokračovat celoživotně, pokud HAART nevede k významné trvalé imunitní rekonstituci.

Anorektální onemocnění

Anorektální onemocnění je u osob infikovaných HIV velmi časté. Pacienti často neprozradí, že mají anorektální příznaky nebo léze. Lékaři by se měli pacientů běžně ptát na anorektální příznaky a pravidelně provádět vizuální kontrolu zevní anální oblasti.

Herpes Simplex Virus

Obě viry HSV1 a 2 běžně způsobují anorektální onemocnění. Infekce HSV může také vést k močovým symptomům, impotenci a sakrálním parestézím. U pacientů infikovaných HIV, u nichž se objevují perianální ulcerativní léze nebo fisury, je nejčastější příčinou HSV. Pacienti by měli být léčeni perorálním acyklovirem nebo valaciklovirem po dobu deseti až čtrnácti dnů. Léze, které nereagují, by měly být kultivovány na HSV, a pokud jsou pozitivní, odeslány na vyšetření citlivosti. Léze, které jsou rezistentní na aciklovir, lze účinně léčit intravenózním foskarnetem. Relapsy jsou poměrně časté, ale jejich četnost lze snížit použitím supresivní terapie aciklovirem v dávce 200-400 mg 2x denně.

Gonorea, syfilis a chlamydie

Pacienti, kteří jsou infikováni Neisseria gonorrhoeae a/nebo Chlamydia trachomatis, mohou mít příznaky zahrnující anální výtok, bolest, tenesmy a krvácení. Pro stanovení diagnózy může být užitečná kultivace rektálních stěrů a ligázová řetězová reakce moči (LCR) na kapavku nebo chlamydiovou infekci. V případě anorektální kapavky i chlamydií se doporučuje podání ceftriaxonu 250 mg IM v jedné dávce a následně buď doxycyklinu 100 mg 2x/den po dobu sedmi dnů, nebo azitromycinu 1 200 mg v jedné dávce. Syfilis může také způsobit bolestivé nebo nebolestivé vředy anální sliznice nebo konečníku. Diagnóza se obvykle stanoví klinicky ve spojení s RPR testem v séru.

Kondylom

V perianální oblasti se běžně vyskytují bradavice způsobené lidskými papilomaviry (HPV). Léze mohou být ploché nebo ve tvaru květáku, obvykle jsou mnohočetné a asymptomatické, ale mohou způsobovat svědění nebo krvácení. Malé bradavice mohou spontánně vymizet a odstraněním viditelných bradavic se příčinný virus spolehlivě nevymýtí. HPV lze často izolovat i u jedinců, kteří nemají žádné viditelné léze. Bez ohledu na typ léčby se bradavice běžně vracejí. Některé kmeny HPV jsou spojovány s rakovinou konečníku a biopsie by měla být provedena u osob s rozsáhlými lézemi a u pacientů, kteří nereagují na léčbu. V uplynulém roce byly prezentovány údaje týkající se vývoje terapeutických a preventivních vakcín proti HPV. Tyto vakcíny jsou velkým příslibem pro snížení rizika vzniku análních a genitálních lézí a především pro snížení pravděpodobnosti vzniku karcinomu děložního hrdla a análního karcinomu. Ačkoli to přesahuje rámec tohoto článku, existuje stále více literatury, která pojednává o potenciální úloze análních stěrů při včasné diagnostice malignit. Některé z nejčastěji používaných způsobů léčby bradavic jsou uvedeny v tabulce 1.

Joseph Bick, M.D., je vedoucím lékařem kalifornského zdravotnického zařízení kalifornského ministerstva nápravných zařízení. Zpřístupnění informací: Nic ke zveřejnění.