POPIS PŘÍPADU
Třicetiletý muž, dříve zdravý, byl přijat do nemocnice po 3 týdnech horeček, nočního pocení a úbytku hmotnosti o 2 kg. Do nemocnice byl přijat kvůli intenzivní difuzní myalgii, artritidě levého kotníku a bolestem břicha. V anamnéze neměl žádné srdeční ani celkové onemocnění a neuvedl žádné nitrožilní užívání drog.
Klinické vyšetření při přijetí ukázalo teplotu 39,7 °C a splenomegalii kombinovanou s hepatomegalií. Při auskultaci srdce byl zjištěn neznámý aortální regurgitační šelest. Nebyly zjištěny žádné známky závažné sepse ani městnavého srdečního selhání.
Laboratorní vyšetření ukázala počet leukocytů 20 485 buněk/mm3 a výrazně zvýšenou hladinu C-reaktivního proteinu 109 mg/litr. Vzorky krve byly naočkovány do aerobních a anaerobních kultivačních lahviček (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francie). Tři aerobní a anaerobní zkumavky, získané před podáním antibiotik, byly pozitivní a byly subkultivovány na živném agaru při 37 °C. Agarózové plotny byly inkubovány po dobu 24 hodin a byly izolovány kolonie gramnegativních bacilů. Izoláty byly identifikovány jako Citrobacter koseri pomocí proužků API 20E (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francie) podle doporučení výrobce. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (kódové číslo. 3344513; procento identifikace = 99,9 %; index typičnosti = 1,0) byly bakterie opakovaně identifikované pomocí proužků API 20E. Pro potvrzení identifikace byla stanovena sekvence genu 16S rRNA izolátu, jak bylo popsáno dříve (3, 4). Stručně řečeno, gen 16S rRNA byl amplifikován pomocí PCR s primery Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) a rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Stanovili jsme 1 000 souvislých nukleotidů sekvence genu 16S rRNA. Porovnali jsme kompletní sekvenci genu 16S rRNA izolátu se všemi bakteriálními sekvencemi dostupnými v databázi GenBank pomocí programu BLAST (National Center for Biotechnology Information): naše sekvence vykázala 99% podobnost s typovým kmenem Citrobacter koseri ATCC BAA-895 (GenBank accession no. CP000822). Antimikrobiální citlivost izolátu byla studována diskovou difuzní metodou na Muellerově-Hintonově agaru podle pokynů výboru AST Francouzské mikrobiologické společnosti (http://www.sfm.asso.fr). Disky byly zakoupeny od společnosti Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, Francie). Testováno bylo následujících 25 antimikrobiálních látek: amoxicilin (amoxicilin), amoxicilin-klavulanát, ticarcillin, ticarcillin-klavulanát, piperacilin, piperacilin-tazobaktam, cefalotin, cefoxitin, cefotaxim, ceftazidim, cefepim, aztreonam, imipenem, gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin, tetracyklin, chloramfenikol, co-trimoxazol, kyselina nalidixová, pefloxacin, ciprofloxacin, rifampin (rifampicin) a fosfomycin. Izolát byl rezistentní k amoxicilinu, ticarcillinu a rifampicinu. Izolát měl střední rezistenci k piperacilinu a byl citlivý ke všem ostatním testovaným antibiotikům. MIC pro čtyři antibiotika byly rovněž stanoveny agarovou difuzní metodou pomocí testu Epsilometer (Etest; AB Biodisk, Solna, Švédsko) na Mueller-Hintonově agaru podle doporučení výrobce. Výsledky MIC byly následující: cefotaxim 0,064 mg/litr, ceftriaxon 0,064 mg/litr, gentamicin 0,38 mg/litr a rifampin 24 mg/litr.
Transesofageální echokardiografie odhalila aortální regurgitaci bez známek zralé vegetace na aortální chlopni. Počítačová tomografie srdce neprokázala absces aortálního anulu. Počítačová tomografie břicha identifikovala absces sleziny. U pacienta byla tedy diagnostikována aortální endokarditida způsobená C. koseri podle diagnostických kritérií pro endokarditidu podle Duracka et al (2).
Vyšetření moči, kultivace stolice a kolonoskopie nedokázaly určit primární zdroj infekce. Magnetická rezonance levého kotníku nezjistila žádné známky osteoartrózy. Nebyly zaznamenány žádné imunosupresivní faktory, jako je diabetes, virus lidského imunodeficitu, lymfopenie, hypogamaglobulinémie nebo hypokomplementémie. Pacient také nebyl intravenózním uživatelem drog.
Léčba pacienta zahrnovala intravenózní podávání ceftriaxonu (1 g dvakrát denně) po dobu 4 týdnů v kombinaci s 5denním podáváním amikacinu. Bylo zaznamenáno klinické zotavení (horečka zmizela do 2 dnů a srdeční šelest vymizel do 2 týdnů), negativní kultivace krve a vymizení aortální regurgitace. U pacienta nedošlo během prvního roku sledování k recidivě infekce ani k recidivě regurgitačního šelestu.
Diskuse: Příslušníci rodu Citrobacter jsou pohyblivé, fakultativní a anaerobní gramnegativní tyčinky, které patří do čeledi Enterobacteriaceae. V rodu Citrobacter existují tři druhy, které jsou známé jako patogenní pro člověka, a to následující: C. amalonaticus, C. diversus a C. freundii. Nedávno byl druh C. diversus přejmenován na Citrobacter koseri. Tento rod je rozšířen v půdě, vodě a potravinách a také ve střevním traktu lidí a zvířat. Tyto druhy způsobují u lidí různé infekce močového, gastrointestinálního a dýchacího traktu. Infekce jsou běžně hlášeny u novorozenců, starších osob a imunosuprimovaných nebo oslabených hostitelů. Dříve bylo hlášeno několik případů infekční endokarditidy, většinou na pravé straně. Uvádíme případ aortální endokarditidy u imunokompetentního pacienta bez základního onemocnění chlopní. U lidí se Citrobacter spp. podílejí především na infekcích močových cest (46 %), infekcích dýchacích cest (16 %), krevních kulturách (16 %) a hnisu (12 %) (7). C. koseri je také spojován s retroperitoneálním abscesem, pneumonií, gastroenteritidou, meningitidou a bakteriemií u lidí (1, 5, 9). U dospělých jsou infekce hlášeny především u imunokompromitovaných pacientů, ale 11 % pacientů nevykazuje žádné základní onemocnění (7, 1).
C. koseri zřídka způsobuje endokarditidu. Pokud je nám známo, v literatuře jsou uvedeny tři předchozí případy (6, 10, 11). Následující dva z těchto tří případů představovaly příznivé podmínky: jeden pacient měl kardiostimulátor a druhý byl intravenózní uživatel drog. Náš pacient těmto podmínkám při přijetí ani během ročního sledování neodpovídal. U našeho pacienta jsme v době infekce nenalezli zárodek ve stolici. C. koseri je komenzální bakterie trávicího traktu, kterou lze izolovat ze stolice, bez patologických projevů. Léčba pacientů antibioterapií může být v těchto případech obtížná, protože některé kmeny získaly mechanismus rezistence, jako jsou β-laktamázy s rozšířeným spektrem typu TEM a SHV (8).
Závěr: Endokarditida C. koseri je u dospělých vzácná, zejména u neimunokompromitovaných pacientů. Toto je první zpráva potvrzující infekci C. koseri pomocí sekvenování genu 16S rRNA.
.
