Raport przypadku
30-letni mężczyzna, wcześniej zdrowy, został przyjęty do szpitala po 3 tygodniach gorączki, nocnych potów i utraty masy ciała o 2 kg. Został przyjęty do szpitala z powodu nasilonej rozlanej mialgii, zapalenia stawu lewej kostki i bólu brzucha. Nie stwierdzono u niego w wywiadzie chorób serca ani chorób ogólnych, nie zgłaszał też nadużywania leków dożylnych.
Badanie kliniczne przy przyjęciu wykazało temperaturę 39,7°C oraz splenomegalię połączoną z hepatomegalią. Osłuchiwanie serca wykazało nieznany szmer niedomykalności aortalnej. Nie stwierdzono objawów ciężkiej sepsy ani zastoinowej niewydolności serca.
Badania laboratoryjne wykazały liczbę leukocytów wynoszącą 20,485 komórek/mm3 i znacznie podwyższony poziom białka C-reaktywnego wynoszący 109 mg/litr. Próbki krwi posiewano do fiolek na tlenowe i beztlenowe hodowle krwi (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francja). Trzy fiolki tlenowe i beztlenowe, uzyskane przed podaniem antybiotyku, były dodatnie i zostały posiane na agar odżywczy w temperaturze 37°C. Płytki agarowe inkubowano przez 24 h, po czym izolowano kolonie pałeczek Gram-ujemnych. Izolaty zostały zidentyfikowane jako Citrobacter koseri przy użyciu pasków API 20E (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francja), zgodnie z zaleceniami producenta. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (nr kodu. 3344513; procent identyfikacji = 99,9%; indeks typowości = 1,0) były bakteriami wielokrotnie identyfikowanymi przy użyciu pasków API 20E. W celu potwierdzenia identyfikacji oznaczono sekwencję genu 16S rRNA izolatu zgodnie z wcześniejszym opisem (3, 4). W skrócie, gen 16S rRNA amplifikowano metodą PCR przy użyciu starterów Ad (5′-AGTTAGTGATCTGCTCAG-3′) i rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Wyznaczyliśmy 1000 ciągłych nukleotydów sekwencji genu 16S rRNA. Porównaliśmy pełną sekwencję genu 16S rRNA izolatu z wszystkimi sekwencjami bakteryjnymi dostępnymi w bazie danych GenBank przy użyciu programu BLAST (National Center for Biotechnology Information): nasza sekwencja wykazała 99% podobieństwo do sekwencji szczepu typu Citrobacter koseri ATCC BAA-895 (GenBank accession no. CP000822). Wrażliwość przeciwbakteryjną izolatów badano metodą dyfuzyjno-krążkową na agarze Mueller-Hinton, zgodnie z wytycznymi Komitetu AST Francuskiego Towarzystwa Mikrobiologicznego (http://www.sfm.asso.fr). Krążki zostały zakupione w firmie Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, Francja). Badano 25 następujących środków przeciwdrobnoustrojowych: amoksycylina (amoxicilline), amoksycylina-klawulanian, tikarcylina, tikarcylina-klawulanian, piperacylina, piperacylina-tazobaktam, cefalotyna, cefoksytyna, cefotaksym, ceftazydym, cefepim, aztreonam, imipenem, gentamycynę, tobramycynę, netilmicynę, amikacynę, tetracyklinę, chloramfenikol, kotrimoksazol, kwas nalidyksowy, pefloksacynę, ciprofloksacynę, rifampinę (ryfampicynę) i fosfomycynę. Izolat był oporny na amoksycylinę, tikarcylinę i rifampinę. Izolat wykazywał pośrednią oporność na piperacylinę i był wrażliwy na wszystkie pozostałe badane antybiotyki. MIC dla czterech antybiotyków oznaczono również metodą dyfuzji agarowej przy użyciu testu Epsilometer (Etest; AB Biodisk, Solna, Szwecja) na agarze Mueller-Hinton, zgodnie z zaleceniami producenta. Wyniki MIC były następujące: cefotaksym, 0,064 mg/litr; ceftriakson, 0,064 mg/litr; gentamycyna, 0,38 mg/litr; i ryfampina, 24 mg/litr.
Echokardiografia przezprzełykowa ujawniła niedomykalność aortalną bez dowodów na dojrzałą wegetację na zastawce aortalnej. Tomografia komputerowa serca nie wykazała ropnia pierścienia aorty. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała ropień śledziony. W związku z tym u pacjenta rozpoznano aortalne zapalenie wsierdzia wywołane przez C. koseri, zgodnie z kryteriami diagnostycznymi zapalenia wsierdzia według Duracka i wsp. (2).
Badanie moczu, posiew kału i kolonoskopia nie pozwoliły na ustalenie pierwotnego źródła zakażenia. W badaniu rezonansu magnetycznego lewej kostki nie stwierdzono cech choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego. Nie odnotowano czynników immunosupresyjnych, takich jak cukrzyca, ludzki wirus niedoboru odporności, limfopenia, hipogammaglobulinemia czy hipokomplementemia. Pacjent nie przyjmował również dożylnie narkotyków.
Leczenie pacjenta obejmowało dożylne podawanie ceftriaksonu (1 g dwa razy dziennie) przez 4 tygodnie w połączeniu z 5-dniowym podawaniem amikacyny. Odnotowano poprawę stanu klinicznego (gorączka ustąpiła w ciągu 2 dni, a szmer sercowy ustąpił w ciągu 2 tygodni), ujemne wyniki posiewów krwi i ustąpienie niedomykalności aortalnej. Pacjent nie miał nawrotu zakażenia ani nawrotu szmeru niedomykalności podczas pierwszego roku obserwacji.
Dyskusja.Członkowie rodzaju Citrobacter są ruchliwymi, fakultatywnymi i beztlenowymi Gram-ujemnymi pałeczkami należącymi do rodziny Enterobacteriaceae. Istnieją trzy gatunki w rodzaju Citrobacter, które są znane jako patogenne u ludzi, jak następuje: C. amalonaticus, C. diversus i C. freundii. Ostatnio C. diversus został przemianowany na Citrobacter koseri. Rodzaj ten występuje w glebie, wodzie i żywności, a także w przewodzie jelitowym ludzi i zwierząt. Gatunki te wywołują różne infekcje u ludzi obejmujące układ moczowy, pokarmowy i oddechowy. Zakażenia są powszechnie odnotowywane u noworodków, osób starszych oraz nosicieli z obniżoną odpornością lub osłabionych. Dotychczas opisano kilka przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia, głównie po stronie prawej. Przedstawiamy przypadek aortalnego zapalenia wsierdzia u immunokompetentnego pacjenta bez współistniejącej choroby zastawek. U ludzi Citrobacter spp. wywołują głównie infekcje dróg moczowych (46%), dróg oddechowych (16%), posiewy krwi (16%) i ropę (12%) (7). C. koseri jest również związany z ropniem zaotrzewnowym, zapaleniem płuc, zapaleniem żołądka i jelit, zapaleniem opon mózgowych i bakteriemią u ludzi (1, 5, 9). U dorosłych, infekcje są opisywane głównie u pacjentów z obniżoną odpornością, ale 11% pacjentów nie wykazuje choroby podstawowej (7, 1).
C. koseri rzadko wywołuje zapalenie wsierdzia. Według naszej wiedzy w literaturze opisano trzy wcześniejsze przypadki (6, 10, 11). W dwóch z tych trzech przypadków występowały korzystne warunki: jeden pacjent miał wszczepiony rozrusznik serca, a drugi był narkomanem przyjmującym dożylnie narkotyki. Nasz pacjent nie spełniał tych warunków ani przy przyjęciu, ani w czasie 1-letniej obserwacji. W przypadku naszego pacjenta nie stwierdziliśmy obecności zarazka w kale w momencie zakażenia. C. koseri jest bakterią komensalną przewodu pokarmowego, która może być izolowana ze stolca, bez objawów patologicznych. Leczenie pacjentów antybiotykoterapią może być trudne w tego typu przypadkach, ponieważ niektóre szczepy nabyły mechanizmy oporności, takie jak β-laktamazy o rozszerzonym spektrum działania typu TEM- i SHV (8).
Wniosek.Zapalenie wsierdzia wywołane przez C. koseri jest rzadkie u dorosłych, szczególnie u pacjentów bez zaburzeń immunologicznych. Jest to pierwsze doniesienie potwierdzające zakażenie C. koseri przy użyciu sekwencjonowania genu 16S rRNA.
.
