Jedná se o případ 30týdenního těhotenství, u kterého matka podstoupila rutinní sonografii.
Historie a příznaky: Tato mladá matka přišla na rutinní ultrazvukové vyšetření ve 30. týdnu těhotenství s anamnézou normálních menstruačních cyklů před těhotenstvím. Před tímto sonografickým vyšetřením měla v anamnéze akutní rýmu. Jednalo se o její první těhotenství.
Rodinná anamnéza: Pacientka (matka) byla jedním ze 4 dětí.
Přítomné těhotenství: Pacientka měla v anamnéze 30 týdnů amenorey, což odpovídalo stáří plodu na ultrazvukovém vyšetření. V anamnéze měla mírné vaginální špinění během prvního měsíce tohoto těhotenství.
Klinické vyšetření: Její krevní tlak byl normální (TK: 122/ 84 mm Hg); ostatní životní funkce byly v normě. Při vyšetření hrudníku nebyly zjištěny žádné abnormality. Při vyšetření břicha nebyly zjištěny žádné závažné klinické nálezy. Výška fundu pacientky odpovídala stáří plodu (30 týdnů).
Zobrazovací vyšetření: Tato pacientka podstoupila rutinní transabdominální ultrazvukové vyšetření ke studiu biofyzikálního profilu plodu a také k vyloučení případných anomálií plodu. Před tímto vyšetřením sonografii nepodstoupila.
Obrázek 1: Transabdominální barevný dopplerovský snímek
(Obrázky s laskavým svolením Dr. Gidda Ramaiah, MD, Indie).
Obrázek 2: Transabdominální barevný dopplerovský snímek
(S laskavým svolením Dr. Gidda Ramaiah, MD, Indie).
Jaké jsou vaše nálezy na základě těchto porodnických ultrazvukových snímků?
Sonografické nálezy: Za prvé, která část je na těchto nápadně ostrých barevných dopplerovských snímcích studována? Na snímcích je vpravo vidět hlavička plodu. Zaměřuje se však sonografie vůbec na tělo plodu? Ne! Je zřejmé, že se zde studuje anatomie mimo plod. Je to pupečník. Jsou tyto snímky pupečníku normální? Podívejte se znovu. Co je/jsou nejnápadnější pozorování, která najdeme? Je zde skutečně nějaká abnormalita? Ano, vskutku! Jaká je zjevná anomálie? Struktura pupečníku je změněná. Jak byste to popsal? Ano, nejnápadnějším rysem je struktura pupečníku připomínající hmotu. Co může způsobit takový vzhled pupečníku? Prozkoumejme také další znaky, které jsou na těchto snímcích patrné. Likvor se zdá být normální. Placenta se zdá být fundální a zadní. Na pupečníku jsou patrné tři cévy.
Vrátíme-li se zpět k pupečníku, některé z běžných patologií, které se na něm vyskytují, jsou pupečníkové cysty, hemangiom a varixy pupečníkové žíly. Útvar, který zde vidíme, se zdá být cévní povahy. Popišme si ji podrobněji: Útvar ukazuje 3 cévy pupečníku (pupečníkovou žílu a 2 pupečníkové tepny) procházející prstencem cév. Říká vám to něco? Pokračujme s různými diagnostickými možnostmi. Nejnepravděpodobnější diagnózou je pupečníková cysta nebo pseudocysta. V obou případech by se jednalo o cystickou (sonolucentní) a necévní strukturu uvnitř pupečníku. V tomto případě tomu tak rozhodně není. Druhou možností je hemangiom pupečníku. Všímejte si však cév v „hmotě“. Tvoří fusiformní nádor? Zdá se také, že cévy uvnitř „hmoty“ jsou různě velké? Je uvnitř „hmoty“ nějaká neovaskularizace? Tyto znaky hemangiomu nejsou u této léze přítomny. Co varixy pupečníkové žíly? Tato patologie se projevuje jako cystická, ale vaskulární léze, která je kontinuální s pupečníkovou žílou. Ani v tomto případě tomu tak není. S čím tedy máme co do činění?“
Zmínili jsme se, že pupečník vykazuje 3 cévy a zdá se, že je obklopen prstencem cév vycházejících rovněž z pupečníku? Jak se toto znamení nazývá?
Slyšel jsi o znamení visící smyčky? Tento znak popisuje 3 cévy pupečníku procházející en face smyčkou pupečníku. Jedná se o klasický sonografický znak pravého uzlu pupečníku. Máme diagnózu?
Konečná diagnóza:
Máme se podívat na další snímky tohoto případu?
Snímek 3: Pravý uzel pupečníku
Snímek 4: Vzhled po porodu
Prognóza: Výskyt pravých uzlů pupečníku je asi 1,2 % všech porodů. Pravé uzly jsou spojeny s významným zvýšením morbidity plodu. Literatura uvádí, že výskyt předporodního úmrtí plodu se v důsledku tohoto stavu zvyšuje čtyřnásobně. Předpokládá se, že utažení pravého uzlu může mít za následek anoxii plodu v důsledku komprese pupečníkových tepen. Pupečníkové uzly, pokud jsou objeveny při sonografickém vyšetření, tedy musí vést k povinným a pravidelným následným ultrazvukovým vyšetřením ke sledování stavu plodu. Matka musí pečlivě sledovat snížení pohybů plodu, protože to může být jediným časným ukazatelem anoxie plodu. Přítomnost 2 nebo více pravých uzlíků pupečníku je zlověstnější. V tomto případě dopplerovské vyšetření pupečníkové tepny prokázalo normální průtok.
.
