Použití alograftu při primární operaci ACL: Kdo je ideálním kandidátem?

Biografie/odhalení

Vydal:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste dostávali e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM ALERTŮM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Během posledních 5 let se kontroverze kolem výběru štěpu při operaci ACL poněkud vyjasnila. Několik odborných článků od uznávaných chirurgů ACL dokumentuje zvýšenou míru selhání u „mladých“ pacientů, kteří používají alogenní tkáň. Je toho však mnohem více.

Při pohledu na výsledky operací ACL a výběr štěpu je třeba srovnávat jablka s jablky. To je obtížné provést v jedné studii, když máte tolik různých proměnných, které potenciálně ovlivňují výsledek. V ideálním světě by každá studie ACL zahrnovala úroveň aktivity pacienta Marxe. Jak často a jak intenzivně pacient „testuje“ koleno, tj. zkouší aktivity závislé na ACL? To je kriticky důležité z toho důvodu, že ACL nemusí být tak důležitá při většině činností, které průměrný člověk dělá. Zcela jinak je tomu však v případě, že se denně účastní sportů 1. úrovně. Většina studií ACL zahrnuje obě skupiny pacientů, aktivní i ne tak aktivní. Chtělo by to také porovnávat pouze muže s muži, ženy s ženami a úplně stejný „allograft“, aby se vytvořila kohortová skupina. Nevím o ideální studii, která by něco takového provedla.

Výsledky

Chirurgové zabývající se ACL se pokoušeli odpovědět na tuto otázku tím, že sledovali výsledky v závislosti na věku, tj. čím mladší pacient, tím je aktivnější a hlavně tím je nekomplikovanější. Odůvodňují to tím, že tato skupina pacientů skutečně testuje výsledky. Pokud se podíváte na literaturu za posledních 5 let, četné studie dokumentují zvýšenou míru selhání při použití alograftu v této ideální studijní populaci. Tím však kapitola nekončí. Ne všechny „allografty“ jsou stejné, což je kriticky důležité pochopit.

Obrázek 1: Jaké jsou možnosti použití alograftu? Alograft ACL 3 měsíce po operaci ukazuje biologickou vaskularizaci a stádia časné inkorporace

Obrázek 2. Vzhled alograftu 12 měsíců po operaci nevykazuje žádnou inkorporaci. Vypadá přesně tak, jak vypadal v době, kdy jej chirurg vložil do kolena. Důvod této biologické odchylky zůstává nezodpovězen.

Zdroj: Johnson DL.

Jakmile se chirurg rozhodne použít alogenní tkáň, je pro pacienta tkáňovou bankou. Vybírá si přesný alograft, zpracování tkáně, přípravu a způsob umístění a fixace. Je na chirurgovi, aby měl aktuální informace o protokolech tkáňové banky a výsledcích při použití dané tkáňové banky a konkrétního typu alograftu.

Všichni chirurgové investují čas a energii do vzdělávání o zpracování tkáně „allograft“? Každá společnost, která prodává alografty, může mít vlastní patentovanou metodu zpracování tkáně. Byla testována na zvířatech? Byla testována v klinických studiích? Chirurg si musí položit tyto důležité otázky. Co víme o biologickém začlenění alograftu? Zdá se, že existuje shoda lékařů zabývajících se základními vědeckými poznatky, že alogenní tkáň se inkorporuje mnohem pomaleji než tkáň autotransplantátu. Proč máme stejné léčebné protokoly pro oba případy, pokud je biologie u alotransplantátu opožděná? Proč umožňujeme pacientům s alotransplantátem návrat ke sportu ve stejnou dobu jako u autotransplantátu, pokud je biologie opožděná a konečná pevnost štěpu opožděná? Tyto otázky pro mě zůstávají záhadou.

Otázky bez odpovědí

Vložení tkáně alotransplantátu do nekompliantního 16letého středoškolského sportovce může být jednoduše špatné rozhodnutí, protože pacient je nekompliantní a vrací se k aktivitám ACL příliš brzy, aby to odpovídalo biologickému začlenění tkáně alotransplantátu. Naprosto stejná sekvence u 40letého kompatibilního profesionála, který s návratem ke sportu 1. úrovně počká 1 rok, může dopadnout perfektně. To jsou v současné době nezodpovězené otázky.

V mé vlastní praxi, která se týká přibližně 200 rekonstrukcí kolenních vazů ročně, se při primárních operacích ACL přikláním k autotransplantaci tkáně. Provádím několik revizí pro neúspěšné alografty u mladých pacientů. Použití alograftu si vyhrazuji pro revizní případy, kdy není k dispozici autotransplantát na stejné končetině.

Jaký je váš názor na použití alograftu při primární operaci ACL? Kdo je ideálním kandidátem? Měníte protokol pooperační terapie s ohledem na opožděnou biologickou inkorporaci alograftu? Odkládáte návrat ke sportu 1. úrovně o 9 až 12 měsíců kvůli opožděné biologické odpovědi?

Co byste dělali vy? Diskutujte s kolegy na Healio.com/Orthopedics.

Reference:

Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/0363546511415655.

Kaeding CC et al. Allograft versus autograft ACL reconstruction. Prediktory selhání z prospektivní longitudinální kohorty MOON. Sports Health. 2011;3:73-81.

Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.

• Doktor Darren L. Johnson je profesorem a předsedou katedry ortopedické chirurgie a ředitelem oddělení sportovní medicíny na University of Kentucky School of Medicine, Lexington, Ky. Můžete ho kontaktovat na adrese [email protected].
• Zpřístupnění informací: Johnson nemá žádné relevantní finanční informace.