Anvendelse af allograft ved primær ACL-kirurgi: Hvem er den ideelle kandidat?

Biografi/oplysninger

Publiceret af:

Publiceret af:

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

I løbet af de sidste 5 år er kontroversen omkring valg af transplantat ved ACL-kirurgi blevet afklaret en smule. Flere peer review-artikler fra respekterede ACL-kirurger har dokumenteret en øget fejlfrekvens hos “unge” patienter, der anvender allograftvæv. Der er imidlertid meget mere til historien.

Når man ser på ACL-kirurgiske resultater og valg af transplantat, skal man sammenligne æbler med æbler. Dette er vanskeligt at gøre i en enkelt undersøgelse, når man har så mange forskellige variabler, der potentielt kan påvirke resultatet. I den ideelle verden ville alle ACL-undersøgelser omfatte patientens Marx-aktivitetsniveau. Hvor ofte og hvor intensivt “tester” patienten knæet, dvs. forsøger han sig med ACL-afhængige aktiviteter? Dette er af afgørende betydning, da korsbåndet måske ikke er så vigtigt i forbindelse med de fleste aktiviteter, som den gennemsnitlige person udfører. Det er imidlertid noget helt andet, hvis de deltager i sport på niveau 1 hver dag. De fleste ACL-undersøgelser omfatter begge grupper af patienter, aktive og ikke så aktive. Man ville også kun sammenligne mænd med mænd, kvinder med kvinder og nøjagtig samme “allograft” for at danne en kohortegruppe. Jeg er ikke bekendt med en ideel undersøgelse, der har gjort dette.

Resultater

ACL-kirurger har forsøgt at besvare dette spørgsmål ved at se på resultater baseret på alder, dvs. jo yngre patienten er, jo mere aktiv patienten er, og, vigtigst af alt, jo mere non-compliant patienten er. Begrundelsen er, at denne patientgruppe virkelig tester resultaterne. Hvis man ser på litteraturen i de seneste 5 år, har flere undersøgelser dokumenteret en øget fejlprocent ved brug af allograft i denne ideelle undersøgelsespopulation. Men det er ikke slutningen på kapitlet. Ikke alle “allografts” er ens, hvilket er af afgørende betydning at forstå.

Figur 1. Et ACL-allotransplantat 3 måneder efter operationen viser biologisk vaskularisering og stadier af tidlig inkorporering.

Figur 2. Allograftets udseende 12 måneder efter operationen viser ingen inkorporering. Den ser nøjagtig ud, som den gjorde, da kirurgen placerede den i knæet. Årsagen til den biologiske variation mangler stadig at blive besvaret.

Kilde: Johnson DL.

Når en kirurg beslutter sig for at bruge allograftvæv, er kirurgen patientens vævsbank. Du vælger det nøjagtige allograft, vævsbehandling, præparering og måde at placere og fiksere vævet på. Det er op til kirurgen at holde sig ajour med protokoller for vævsbanker og resultater ved brug af den specifikke vævsbank og den specifikke type allograft.

Investerer alle kirurger tid og energi i at lære om “allograft”-vævsbehandling? Hvert firma, der sælger allografts, kan have sin egen proprietære metode til behandling af væv. Er den blevet afprøvet på dyr? Er den blevet afprøvet i kliniske forsøg? Kirurgen skal stille disse vigtige spørgsmål. Hvad ved vi om den biologiske inkorporering af allograftvævet? Der synes at være enighed blandt læger inden for grundvidenskaben om, at allograftvæv inkorporeres meget langsommere end autograftvæv. Hvorfor har vi de samme behandlingsprotokoller for begge dele, hvis biologien er forsinket i allograftvæsken? Hvorfor tillader vi allograftpatienter at vende tilbage til sporten på samme tid som autograftpatienter, hvis biologien er forsinket, og transplantatets endelige styrke er forsinket? Disse spørgsmål er fortsat et mysterium for mig.

Ubesvarede spørgsmål

Placering af allograftvæv i en 16-årig gymnasieatlet, der ikke er kompatibel, kan simpelthen være en dårlig beslutning, fordi patienten ikke er kompatibel og vender tilbage til ACL-aktiviteter for tidligt til at matche den biologiske inkorporering af allograftvævet. Præcis den samme sekvens hos en 40-årig kompatibel professionel, der venter 1 år med at vende tilbage til sport på niveau 1, kan gøre det perfekt. Disse spørgsmål er i øjeblikket ubesvarede.

I min egen praksis med omkring 200 ACL-rekonstruktioner om året er jeg forudindtaget i retning af autograftvæv i primær ACL-kirurgi. Jeg foretager nogle få revisioner for mislykkede allografts hos unge patienter. Jeg forbeholder mig brugen af allografts til revisionstilfælde, hvor der ikke er autograftvæv til rådighed i samme ekstremitet.

Hvad mener du om brugen af allografts ved primær ACL-kirurgi? Hvem er den ideelle kandidat? Ændrer du din postoperative behandlingsprotokol for at tage højde for forsinket biologisk inkorporering af allograft? Udskyder du tilbagevenden til sport på niveau 1 i 9 til 12 måneder på grund af forsinket biologisk respons?

Hvad ville du gøre? Diskuter med dine kolleger på Healio.com/Orthopedics.

Reference:

Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/036353546511415655.

Kaeding CC et al. Allograft versus autograft ACL-rekonstruktion. Prædiktorer for fiasko fra en MOON prospektiv longitudinel kohorte. Sports Health. 2011;3:73-81.

Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.

• Darren L. Johnson, MD, er professor og formand for afdelingen for ortopædisk kirurgi og direktør for sportsmedicin, University of Kentucky School of Medicine, Lexington, Ky. Han kan kontaktes på [email protected].
• Afsløring: Johnson har ingen relevante finansielle oplysninger.