12. března 2012 (Praha, Česká republika) – Systematický přehled literatury podporuje použití prazosinu k léčbě nočních můr souvisejících s posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD).
Doktor Simon Kung, docent psychiatrie a konzultant v oboru psychiatrie na Mayo Clinic v Rochesteru v Minnesotě, zde prezentoval výsledky tohoto přehledu v rámci posterové sekce na konferenci EPA 2012: 20. evropský psychiatrický kongres.
Doktor Kung vysvětlil, že jeho tým přezkoumal všech 12 studií s prazosinem publikovaných před 9. lednem 2012, které zahrnovaly 276 pacientů, a dospěl k závěru, že studie jsou dostatečně kvalitní až dobré. Kromě toho přezkoumali 9 kazuistik.
Všichni pacienti měli PTSD, subsyndromální PTSD nebo akutní stresovou poruchu. Výzkumníci nenašli žádnou studii hodnotící prazosin u nočních můr nesouvisejících s PTSD nebo jí příbuznými stavy.
Ve všech studiích byly použity dvě výsledné míry – škála CAPS (Clinician Administered PTSD Scale) a CGI-C (Clinical Global Impression of Change).
Většina studií prokazuje přínos prazosinu
Čtyři z 12 studií byly randomizované, 4 byly otevřené a 4 byly retrospektivní přehledy karet. „Pravděpodobně asi dobrá desítka z nich jsou pozitivní přehledy,“ které ukazují, že prazosin může být užitečný, uvedl Dr. Kung pro Medscape Medical News.
Došlo ke konzistentnímu zlepšení skóre CGI-C a položek CAPS B2 (opakující se znepokojivé sny) a D1 (potíže s usínáním nebo udržením se ve spánku). V 9 kazuistikách se noční můry zlepšily u všech pacientů kromě 2. Čtyři z kazuistik se týkaly dětí a u všech bylo zaznamenáno pozitivní zlepšení.
Dr. Kung vysvětlil, že někdy musí prazosin používat několik týdnů, než pacienti zaznamenají úlevu, ale někteří pacienti hlásí přínos během několika dnů. Ve většině studií v tomto systematickém přehledu byla doba užívání 6 až 8 týdnů.
Mediální denní dávky prazosinu se ve studiích a kazuistikách pohybovaly od 1 mg/den do 13 mg/den.
U tohoto léku se vyskytuje „velmi málo nežádoucích účinků – většinou byly zaznamenány některé přechodné bolesti hlavy a přechodné závratě“. Nežádoucí účinky hlášené v některé ze studií byly ojedinělé mírné příznaky ortostatické hypotenze, přechodná letargie, sucho v ústech, ranní sedace, nevolnost a močová inkontinence. Obecně byl lék dobře snášen pacienty všech věkových kategorií, a to i při vyšších dávkách.
Prazosin je alfa-adrenergní blokátor původně používaný k léčbě hypertenze. „Důvodem, proč si myslíme, že funguje v souvislosti s nočními můrami, je to, že prazosin překračuje hematoencefalickou bariéru, takže se dostává do mozku a jakoby tlumí účinky noradrenalinu, který podle našeho názoru přispívá ke vzniku nočních můr,“ řekl.
Mezi omezení systematického přehledu patří malý počet studií a pacientů, skutečnost, že většina studií pocházela od spřízněných výzkumníků (všechny ze Spojených států), a variabilita kritérií pro zařazení, psychiatrických komorbidit, doby sledování, výsledných ukazatelů a současně povolených léků.
Murray Raskind, MD, ředitel Northwest Network Mental Illness Research, Education and Clinical Center při ministerstvu pro záležitosti veteránů a profesor a zástupce vedoucího katedry psychiatrie a behaviorálních věd na lékařské fakultě Washingtonské univerzity v Seattlu, uvedl pro Medscape Medical News: „Myslím, že odvedli dobrou práci, když dali dohromady studie, jaké jsou. Většina z nich samozřejmě pochází z naší skupiny.“
Traumatické noční můry nejsou jen špatné sny
Dr. Raskind vysvětlil, že když je pacient s posttraumatickou stresovou poruchou léčen prazosinem, s odezněním traumatických nočních můr se mu vracejí normální sny. Jako pro každého jsou některé sny příjemné, jiné nepříjemné.
Rozdíl mezi normálním zlým snem a traumatickou noční můrou je v tom, že traumatické noční můry jsou extrémně realistické. „Klasicky jsou rekonstrukcí traumatické situace, která se stala,“ říká doktor Raskind. „Traumatické noční můry jsou skutečnými životními situacemi a jsou doprovázeny adrenalinovou bouří.“ Pacient zažívá zrychlený tep, potí se a zrychleně dýchá a musí vstát z postele, aby zkontroloval okolí, zda mu nehrozí nebezpečí.
Podle něj je člověk zmatený, protože zážitek je tak reálný, a má problém znovu usnout. Na rozdíl od běžných snů během spánku s rychlými pohyby očí, kdy jsou svaly těla v podstatě paralyzovány, jsou traumatické noční můry často doprovázeny svalovou aktivitou, která může být pro partnera v posteli nebezpečná.
Dr. Raskind poznamenal, že noční můry nejsou jen adrenergním efektem, ale jsou specifické pro alfa-adrenergní receptor. Jedním z nežádoucích účinků propranololu, blokátoru beta-adrenergních receptorů, jsou živé sny a poruchy spánku.
Dr. Raskind vysvětlil, že poprvé použil prazosin v roce 1995 u veterána vietnamské války s neřešitelnými nočními můrami z traumatické posttraumatické stresové poruchy; podal jsem mu propranolol a jeho noční můry se zhoršily.“
Podle něj stojí za to prazosin vyzkoušet i u pacientů, kteří netrpí PTSD, ale kteří mají opakující se noční můry, probouzejí se zpocení a mají problém znovu usnout. „Je možné, že prazosin v tomto případě pomůže, ale nikdo to zatím netestoval,“ řekl.
Lékař primární péče by měl být snadno schopen lék předepsat. „Je to mnohem jednodušší než většina obecných léčebných režimů,“ řekl doktor Raskind. „Stačí začít s nízkou dávkou a zvyšovat ji, dokud buď nezmizí, nebo se u někoho neobjeví vedlejší účinky, a vedlejší účinky jsou poměrně vzácné. Chybou, kterou lidé dělají, je, že nedávají dostatečné množství . Přestanou příliš brzy.“
Doktor Raskind nyní píše práci, která se týká vojáků v aktivní službě. Někteří vojáci dostávají až 25 mg/den prazosinu – 5 mg ráno a 20 mg na noc. Má některé pacienty, kteří potřebují až 40 mg/den.
„Zjistili jsme, že je důležité nepodávat dávku pouze v noci, ale podávat menší dávky i během dne, pokud má člověk přetrvávající příznaky hyperarousalu a během dne je znovu pociťuje,“ řekl. Zdá se, že denní dávkování pomáhá při podrážděnosti, hyperaktivitě a flashbacích u PTSD.
Nežádoucí účinky jsou vzácné, ale obvykle se objevují při prvním nasazení léku, „zejména pokud ho zvyšujete příliš rychle nebo začínáte s příliš vysokou dávkou nebo někdo užívá lék na erektilní dysfunkci, jako je , nebo užívá jiná antihypertenziva,“ řekl dr. Raskind.
Správné dávkování je, když pacient říká, že noční můry zmizely. U některých lidí mohou být účinné již 2 mg, jiní potřebují mnohem více. Terapeutická dávka je nepředvídatelná a nekoreluje s hladinou v krvi. „Lidé se tohoto léku nemusí bát,“ řekl doktor Raskind, a měli by ho dávkovat podle účinku. Lék je generický a stojí „pouhý haléř za pilulku“.
Upozornil, že pokud pacient přestane užívat prazosin i po 10 letech účinné léčby, „noční můry se v 9 z 10 případů vrátí“. Zdá se, že prazosin nenarušuje a může být dokonce užitečný při některé z psychoterapií PTSD založených na expozici.
Jonathan Davidson, MD, emeritní profesor psychiatrie a bývalý ředitel programu úzkosti a traumatického stresu na Duke University Medical Center v Durhamu v Severní Karolíně, souhlasí s tím, že tento systematický přehled je užitečným příspěvkem do literatury.
Upozornil však, že „prazosin je poměrně komplikovaný lék v tom smyslu, že jeho dávky jsou v různých studiích i v reálné praxi různé. Pacienti často užívají i jiné léky a problémů s nežádoucími účinky může být více než v kontrolovaných studiích, které takové pacienty vyřazují.“
Studie nebyla financována z komerčních zdrojů. Dr. Kung a Dr. Raasskind nezveřejnili žádné relevantní finanční vztahy. Dr. Davidson, který se nepodílel na práci, kterou prezentoval Dr. Kung, uvádí, že je přednášejícím pro GlaxoSmithKline a CME Institute of Physicians Postgraduate Press; je poradcem společnosti AstraZeneca; a pobírá licenční poplatky/licence od Connor-Davidson Resilience Scale, Multi-Health Systems pro Davidson Trauma Scale, Guilford Publications, American Psychiatric Association a Social Phobia Inventory.
EPA 2012: 20. evropský psychiatrický kongres: Abstrakt P-1094. Prezentováno 6. března 2012.
