Reprinted courtesy of the American Association of Orthopaedic Medicine
Primární autoři: Michele Fecteau, DO a Tom Ravin, MD
Co jsou to vazy
Zánět – léčení těla
Injekční terapie vazů
Injekční terapie vazů je stará 2500 let
Rizika injekční terapie vazů
Shrnutí
Co jsou vazy?
Vaziva jsou struktury podobné kabelům, které drží kosti pohromadě a umožňují vám chodit a pohybovat se, aniž by se rozpadaly. Vazy jsou pružné, ale příliš se nenatahují. Zranění, například když si podvrtnete vaz, vyvrtnete koleno, ošklivě spadnete, utrpíte úder bičem nebo zvednete příliš těžký předmět, mohou tyto struktury podobné kabelům přetrhnout nebo roztřepit. Při těchto zraněních se spustí hojivý proces zvaný zánět, jehož cílem je opravit poraněný vaz. Tento proces poznáte podle toho, že cítíte bolest a teplo, zaznamenáte otok a nemůžete hýbat poraněným kloubem. Pokud je proces hojení zcela úspěšný, pak se vazy vrátí do své normální pevnosti a délky a vy se můžete vrátit ke svým běžným aktivitám. Pokud se tento proces hojení zcela nezdaří, mohou se vazy hojit natažené. Tento „natažený“ vaz povede k situaci, která může způsobit bolest a nepohodlí při pohybu1.
Při „natažení“ nebo poranění vazu se některá vlákna nebo nitky, které tvoří vaz, nadměrně natáhnou a přetrhnou. Přetržený nebo natažený vaz jsou ve skutečnosti miliony natržených těchto vláken, což jsou molekuly kolagenu. Uvolněné vazy umožňují kloubu pohybovat se mimo jeho normální rozsah pohybu2. Abnormální pohyb umožněný napnutým vazem vyvolá bolestivé pocity a upozorní vás na problém. Tyto pocity zahrnují také pocity „znecitlivění a brnění“ a fenomén přenesené bolesti. Tato přenesená bolest vzniká v důsledku ochablosti vazů v okolí kloubu, ale je pociťována v určité vzdálenosti od poraněného kloubu. Abnormální pohyb kloubu také vytváří mnoho ochranných opatření přilehlých tkání. Svaly se stahují ve snaze stáhnout kloub zpět do správné polohy nebo jej stabilizovat, aby jej ochránily před dalším poškozením. Pak cítíme svalové křeče, které souvisejí s vazivovou ochablostí. Existuje tendence považovat svalové křeče za primární příčinu problému a mnoho lékařských postupů může být zaměřeno na svalové křeče, a ne na primární příčinu: vazivové napětí3. Pokud je kloub v důsledku vazivové laxity mírně vychýlený, může reagovat na manipulační péči. Takové manipulační techniky často přinesou dobrou úlevu a někdy i trvalou úlevu.
Pokud mohou laxní vazy vést ke svalovým křečím, ztrátě hybnosti a nejrůznějším bolestivým pocitům a vjemům, co lze dělat? Jediná nechirurgická léčba tohoto problému přetížení nebo ochablosti vazů se nazývá proloterapie. Abychom porozuměli proloterapii, musíme pochopit, jak tělo normálně léčí poškození vazů. Tento proces hojení se nazývá zánět.
Top
Zánět – hojení těla
Zánět má několik odlišných fází:
- fáze akutního zánětu
- fáze granulace
- fáze remodelace
Tato „léčebná kaskáda“ je základní pro všechna zranění bez ohledu na místo nebo tkáň. Každá z těchto tří fází má své vlastní buněčné a chemické procesy a změny. Každá fáze je závislá na předchozí fázi pro zahájení dalšího kroku4. Pochopení zánětu je klíčem k získání představy o tom, jak funguje proloterapie.
První fáze se nazývá akutní zánět a trvá přibližně sto hodin. Tato fáze začíná v okamžiku poranění, kdy jsou vazivo a přilehlé buňky porušeny a jejich obsah se vylije na místo poranění. Vazivové a buněčné zbytky a řada chemických látek v tekutině nebo plazmě kolem porušených buněk přitahují příliv bílých krvinek zvaných leukocyty. Jejich úkolem je vyčistit místo poranění od bakterií a zabránit infekci. Mnoho chemických látek uvolněných během této fáze se rozloží na posly nebo chemické signály, které buňkám říkají, aby se během této fáze zánětu staly aktivními nebo neaktivními. Některé z těchto chemických látek se nazývají prostaglandiny, které mohou v místě zánětu způsobovat bolest. Více o nich později.
Lukocyty také vylučují hormony, které přitahují důležitou buňku zvanou „makrofág“. Příchod makrofágů na místo poranění signalizuje začátek další fáze procesu hojení, fáze granulace. Jakmile makrofágy dorazí na místo poranění, začnou oblast „čistit“ kombinací trávení rozpadlých částí buněk a vylučování enzymů, které rozkládají mnoho poškozených molekul vaziva. Makrofágy také uvolňují řadu hormonů, které do místa poranění přivedou další buňky5.
Makrofágy také uvolňují chemické látky (růstové faktory), které stimulují růst nových cév, mezibuněčné matrix a buněk, které budou tvořit nové vazy. Tyto specializované buňky, které vytvářejí vazy, se nazývají fibroblasty. Fibroblasty budou zodpovědné za vlastní opravu podvrtnutého vazu. Kombinace všech těchto buněk a nově vznikajících krevních cév způsobuje tloušťku a plnost, která je cítit v místě poranění. Granulační fáze bude přítomna po dobu deseti dnů až dvou týdnů. Fibroblasty najdou místo, kde se vazivové struktury připojují ke kosti: fibro-kostní spojení. Fibroblasty budou stimulovány neboli „zapnuty“ k tvorbě nových vazů chemickými látkami a hormony, které byly uvolněny příchozím makrofágem6. Když jsou fibroblasty zapnuty, rychle vytvoří obrovské množství základních stavebních prvků vaziva, kolagenu.
Třetí fáze hojení se nazývá „kontrakce rány“. Během této fáze se nový kolagen uložený v místě poranění uspořádá do nového vaziva. Fibroblasty vytvářejí jednotlivé dlouhé molekuly, které se vně buňky začnou vzájemně proplétat a vytvoří to, čemu říkáme kolagenové vlákno, což je „trojitá šroubovice“ těchto molekul. Jednotlivé molekuly drží pohromadě silné chemické vazby. Jak se kolagenová vlákna obtáčejí kolem sebe, začnou se smršťovat a molekuly se zkracují a zužují. Dochází k vytlačování vody (jako při ždímání houby), což rovněž způsobuje smršťování. Jak miliony kolagenových vláken ztrácejí vodu a smršťují se, konce vaziva se pomalu stahují k sobě a ochablost se zmenšuje. To můžeme pozorovat při hojení kožní rány, kdy se okraje rány ke konci procesu hojení stahují těsně k sobě.
Ve třetí fázi procesu hojení jsou z těla odvolány všechny původně přítomné buňky, které ránu „vyčistily“. V místě poranění zůstávají pouze fibroblasty, které byly „zapnuty“ a vylučovaly kolagen a další látky, které budou použity ke zvýšení integrity místa poranění. Třetí fáze zánětu trvá řadu týdnů a „nová vazivová“ tkáň dosáhne své maximální pevnosti až po několika měsících.
Top
Injekční terapie vaziva
Teď, když je jasné, jak zánět funguje, můžeme skutečně pochopit, co musíme udělat, abychom zánět vytvořili. Injekční terapie vazů jednoduše stimuluje tento proces hojení kontrolovanějším a méně násilným způsobem, než k jakému dochází při úrazu při automobilové nehodě, uklouznutí nebo pádu, zvrtnutí nebo sportovním zranění. Technika vytváření tohoto zánětu a tvorby kolagenu se provádí injekčním podáváním proliferantů.
Proliferanty nejsou nic jiného než dráždivé látky. Tyto dráždivé látky stačí k tomu, aby porušily povrch buněčných stěn a umožnily vylití jejich obsahu do bezprostředních a přilehlých tkáňových prostor v blízkosti místa, kde se na styku vazu a kosti nacházejí fibroblasty. To pak stimuluje hojivou kaskádu. Lze použít řadu různých proliferantů, které jsou schopny tento proces vyvolat. V mé ordinaci se nejčastěji používají osmotické šokové látky. Tyto léky jsou dehydratační látky a odstraní tekutiny z buněk v okolí místa vpichu. V moderní praxi ortopedické medicíny je tímto osmotickým šokovým prostředkem především koncentrovaný roztok glukózy, glycerinu a velmi malé množství fenolu. Nazývá se „P2G“.
Morrhuát sodný je další často používanou proliferační látkou. Toto léčivo je stejná dlouhá molekula tuku, která tvoří buněčnou stěnu. Při injekčním podání ve zředěném množství stimuluje produkci prostaglandinů neboli chemických poslů zánětu. Morrhuát sodný se získává z oleje z tresčích jater a má stejný chemický vzorec jako kyselina arachidonová. Všechny tyto proliferanty se vstřikují do fibro-kostního spojení s velkým množstvím lokálního anestetika, obvykle prokainu.
Nepohodlí při proloterapii, protože se jedná o „umělé“ zranění, je důležitým signálem, že probíhá hojení. Bolest, otok, teplo a zarudnutí způsobené injekcemi jsou signály, že základní buněčné a chemické procesy 200 milionů let trvající evoluce bezpečně probíhají. Tělesným signálům bolesti lze naslouchat, a jak se bolest snižuje, může se zvýšit pohyblivost kloubu.
Proč je nutná sekundární léčba? Pokud je tento proces přirozeně probíhající v těle, proč neodvedl svou práci správně napoprvé? Ortopedičtí lékaři nechápou všechny důvody. Některé z pravděpodobnějších příčin jsou: zpočátku docházelo k pokračujícímu posunu kloubu po úrazu a vaz se hojil v poloze „nejdelší možné délky“, výživa pacienta během hojení byla nedostatečná, genetické tendence k hojení nejsou úplné nebo že samotný proces hojení byl potlačen například léky jako je asprin7.
Aspirin a další nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) mohou vyřadit nebo potlačit hojivou reakci zásahem do dráhy prostaglandinových růstových faktorů. Tyto léky jsou často předepisovány, protože jsou považovány za bezpečné a konzervativní způsob léčby. Výzkum však ukázal, že aspirin není bez významných vedlejších účinků týkajících se zánětu. Kromě dobře zdokumentovaných nežádoucích účinků, které mají tyto léky na hojení v žaludku, mohou přímo inhibovat hojení poraněných vazů.
Top
Injekční terapie vazů je stará 2 500 let
Proloterapie není nová technika. Proloterapii poprvé použil Hippokrates u olympijských vrhačů oštěpů, kteří si občas vykloubili ramena. Předtím, než byly k dispozici moderní chirurgické techniky, se používala k léčbě kýly. Techniky, které používám já, byly vyvinuty ve 30. letech 20. století doktory medicíny a doktory medicíny. Stejné techniky a léky se již téměř šedesát let úspěšně používají k úlevě od bolesti při ochablosti vazů. Proloterapie si nyní získává širší uznání u bolestivých muskuloskeletálních a vazivových problémů a vykazuje dlouhodobé výsledky9, 10.
Top
Rizika injekční terapie vazů
Léčba proloterapií není bez rizika. Vzhledem k tomu, že záměrem této techniky je vyvolat zánět, bolest, otok a zarudnutí, může být výsledek někdy větší, než se očekávalo. Injekce jsou také bolestivé, protože jehla je umístěna do citlivého místa, fibro-kostního spojení. Vzhledem k tomu, že je jehlou porušena kůže, existuje možnost infekce, ale bylo hlášeno jen velmi málo infekcí. Závažné komplikace jsou velmi vzácné. V souvislosti s proloterapií byla hlášena úmrtí, ale ne v posledních 25 letech. Proloterapie se ukázala jako bezpečná léčebná technika v dobře vyškolených rukou, ale není snadné se ji naučit. Proloterapeut musí mít vzdělání v podobě seminářů, učňovských kurzů a musí být skutečným studentem funkční anatomie. Proloterapie prováděná školenýma rukama je účinnou metodou léčby bolesti a dysfunkce ochablých vazů11.
Top
Shrnutí
Shrnem lze říci, že nehody, které způsobí natažení vazů, se obvykle léčí procesem zvaným zánět. Zánět je vícefázový proces, ale konečným produktem je tvorba kolagenu, který vytvoří vlákna nového vazu. Jak kolagen ztrácí vodu, smršťuje se, zkracuje a má tendenci stahovat oba konce vazu k sobě. Pokud je tento proces neúplný, může kloub zůstat v abnormální poloze a to způsobuje bolest, necitlivost a svalové křeče.
Proloterapie je injekční technika, při níž se do fibro-kostního spojení vstříknou léky, které způsobí zánět a následnou stimulaci fibroblastů k tvorbě nových kolagenních vláken. Tato technika je bolestivá, ale bezpečná a účinná při snižování bolesti při abnormálním pohybu kloubu nebo ochablosti vazů.
Top
.
