Reprinted courtesy of the American Association of Orthopaedic Medicine
Primary Authors: Michele Fecteau, DO ja Tom Ravin, MD
Mitä nivelsiteet ovat?
Tulehdus – kehon parantaminen
Nivelsiteiden injektiohoito
Nivelsiteiden injektiohoito on 2500 vuotta vanhaa
Nivelsiteiden injektiohoidon riskit
Yhteenveto
Mitä nivelsiteet ovat?
Ligamentit ovat vaijerimaisia rakenteita, jotka pitävät luita yhdessä ja mahdollistavat kävelyn ja liikkumisen hajoamatta. Nivelsiteet ovat joustavia, mutta ne eivät veny kovin pitkälle. Vammat, esimerkiksi kun nyrjäytät nivelsiteen, väännät polven, kaadut pahasti, kärsit ruoskaniskusta tai nostat liian painavaa esinettä, voivat repiä tai haurastuttaa näitä kaapelimaisia rakenteita. Nämä vammat käynnistävät tulehdukseksi kutsutun paranemisprosessin, jonka tarkoituksena on korjata loukkaantunut nivelside. Tiedät, että tämä prosessi on käynnissä, kun tunnet kipua ja lämpöä, huomaat turvotusta etkä voi liikuttaa loukkaantunutta niveltä. Jos paranemisprosessi onnistuu täydellisesti, nivelsiteet palaavat normaaliin vahvuuteensa ja pituuteensa, ja voit palata normaaliin toimintaasi. Jos paranemisprosessi ei täysin onnistu, nivelsiteet saattavat parantua venytettyinä. Tämä ”venytetty” nivelside johtaa tilanteeseen, joka voi aiheuttaa kipua ja epämukavuutta liikkeessä1.
Kun nivelside ”venyy” tai loukkaantuu, jotkin nivelsiteen muodostavat säikeet tai langat venyvät liikaa ja katkeavat. Revitty tai venytetty nivelside on todellisuudessa miljoonia repeämiä näistä säikeistä, jotka ovat kollageenimolekyylejä. Löystyneet nivelsiteet sallivat nivelen liikkua normaalia liikerataa pidemmälle2. Jännittyneen nivelsiteen sallima epänormaali liike aiheuttaa kivuliaita tuntemuksia ja tekee sinut tietoiseksi ongelmasta. Näihin tuntemuksiin kuuluvat myös ”tunnottomuuden ja pistelyn” tunteet ja ilmiö, joka on siirretty kipu. Siirretty kipu syntyy nivelsiteen veltostumisesta nivelen ympärillä, mutta se tuntuu jonkin verran kauempana loukkaantuneesta nivelestä. Epänormaali nivelen liike aiheuttaa myös monia viereisten kudosten suojatoimia. Lihakset supistuvat yrittäessään vetää niveltä takaisin oikeaan paikkaan tai vakauttaa sitä suojellakseen sitä lisävaurioilta. Tällöin tunnemme lihaskouristuksia, jotka liittyvät nivelsiteiden löysyyteen. Lihaskouristuksia on taipumus käsitellä ongelman ensisijaisena syynä, ja monet lääketieteelliset hoidot saatetaan kohdistaa lihaskouristuksiin eikä ensisijaiseen syyhyn: nivelsiteiden venähdykseen3. Jos nivel on hieman pois paikaltaan nivelsiteiden löysyyden vuoksi, se saattaa reagoida manipulatiiviseen hoitoon. Tällaiset manipulatiiviset tekniikat antavat usein hyvää helpotusta ja joskus pysyvää helpotusta.
Jos löysät nivelsiteet voivat johtaa lihaskouristuksiin, liikehäiriöihin ja kaikenlaisiin kivuliaisiin tuntemuksiin ja tuntemuksiin, mitä voidaan tehdä? Ainoa ei-kirurginen hoito tähän nivelsiteiden rasitus- tai löysyysongelmaan on nimeltään proloterapia. Ymmärtääkseen proloterapiaa on ymmärrettävä, miten keho normaalisti parantaa nivelsidevaurioita. Tätä paranemisprosessia kutsutaan tulehdukseksi.
Top
Tulehdus – Kehon paraneminen
Tulehduksessa on useita eri vaiheita:
- akuutti tulehdusvaihe
- rakeistumisvaihe
- uudelleenmuodostumisvaihe
Tämä ”paranemiskasvukulku”-prosessi on perustavanlaatuinen kaikissa loukkaantumisissa, paikasta tai kudoksesta riippumatta. Näillä kolmella vaiheella on kullakin omat solulliset ja kemialliset prosessinsa ja muutoksensa. Kukin vaihe on riippuvainen edellisestä vaiheesta seuraavan vaiheen käynnistymisen kannalta4. Tulehduksen ymmärtäminen on avainasemassa, kun halutaan saada käsitys siitä, miten proloterapia toimii.
Ensimmäistä vaihetta kutsutaan akuutiksi tulehdukseksi, ja se kestää noin sata tuntia. Tämä vaihe alkaa loukkaantumishetkellä, kun nivelside ja viereiset solut rikkoutuvat ja niiden sisältö valuu haavakohtaan. Nivelside- ja solujätteet sekä useat kemikaalit rikkoutuneita soluja ympäröivässä nesteessä tai plasmassa houkuttelevat valkosoluja, joita kutsutaan leukosyyteiksi. Niiden tehtävänä on puhdistaa bakteerit ja estää infektio vammakohdassa. Monet tämän vaiheen aikana vapautuvista kemikaaleista hajoavat sanansaattajiksi tai kemiallisiksi signaaleiksi, jotka käskevät soluja muuttumaan aktiivisiksi tai inaktiivisiksi tämän tulehdusvaiheen aikana. Joitakin näistä kemikaaleista kutsutaan prostaglandiineiksi, jotka voivat aiheuttaa kipua tulehduskohdassa. Niistä lisää myöhemmin.
Leukosyytit erittävät myös hormoneja, jotka houkuttelevat tärkeää solua nimeltä ”makrofagi”. Makrofagien saapuminen vammakohtaan merkitsee paranemisprosessin seuraavan vaiheen, granulaatiovaiheen, alkamista. Kun makrofagit saapuvat vammakohtaan, ne alkavat ”siivota” aluetta sulattamalla hajonneita solunosia ja erittämällä entsyymejä, jotka hajottavat monia vaurioituneen ligamentin molekyylejä. Makrofagit vapauttavat myös useita hormoneja, jotka tuovat lisää soluja vammakohtaan5.
Makrofagit vapauttavat myös kemikaaleja (kasvutekijöitä), jotka stimuloivat uusien verisuonten, solujenvälisen matriksin ja uusia nivelsiteitä muodostavien solujen kasvua. Näitä erikoistuneita soluja, jotka tekevät nivelsiteitä, kutsutaan fibroblasteiksi. Fibroblastit vastaavat nyrjähtäneen nivelsiteen varsinaisesta korjaamisesta. Kaikkien näiden solujen ja muodostuvien uusien verisuonten yhdistelmä aiheuttaa vammakohdassa tuntuvan paksuuden ja täyteläisyyden. Granulaatiovaihe kestää kymmenestä päivästä kahteen viikkoon. Fibroblastit löytävät paikan, jossa nivelsiderakenteet kiinnittyvät luuhun: fibro-osseoottisen liitoskohdan. Tulevan makrofagin vapauttamat kemikaalit ja hormonit stimuloivat fibroblasteja muodostamaan uusia nivelsiteitä6. Kun fibroblastit käynnistetään, ne tuottavat nopeasti valtavia määriä nivelsiteiden perusrakennusaineita, kollageenia.
Parantumisen kolmatta vaihetta kutsutaan ”haavan supistumiseksi”. Tämän vaiheen aikana vammakohtaan kerrostunut uusi kollageeni järjestäytyy uudeksi nivelsiteeksi. Fibroblastit muodostavat yksittäisiä pitkiä molekyylejä, jotka solun ulkopuolella alkavat kietoutua toistensa ympärille muodostaen niin sanotun kollageenikuidun, joka on näiden molekyylien ”kolmoiskierre”. Yksittäisiä molekyylejä pitävät yhdessä vahvat kemialliset sidokset. Kun kollageenikuidut kiertyvät toistensa ympärille, ne alkavat supistua ja molekyylit lyhenevät ja tiivistyvät. Vesi puristuu ulos (kuin sieniä puristettaessa), mikä aiheuttaa myös kutistumista. Kun miljoonat kollageenikuidut menettävät vettä ja kutistuvat, nivelsiteen päät vetäytyvät hitaasti yhteen ja veltostuminen vähenee. Voimme nähdä tämän ihohaavan paranemisessa, kun haavan reunat vetäytyvät tiukasti yhteen lähellä paranemisprosessin loppua.
Parantumisprosessin kolmannen vaiheen aikana kaikki alun perin paikalla olleet solut, jotka olivat alun perin ”siivoamassa” haavaa, palautetaan elimistöstä. Vammakohtaan jäävät vain fibroblastit, jotka on ”kytketty päälle” ja jotka ovat erittäneet kollageenia ja muita aineita, joita käytetään vammakohdan eheyden lisäämiseen. Tulehduksen kolmas vaihe kestää useita viikkoja, ja ”uusi nivelside”-kudos ei saavuta maksimaalista lujuuttaan vielä moneen kuukauteen.
Top
Ligamentti-injektiohoito
Nyt kun ymmärretään, miten tulehdus toimii, voimme todella ymmärtää, mitä meidän on tehtävä tulehduksen aikaansaamiseksi. Ligamentti-injektiohoito yksinkertaisesti stimuloi tätä paranemisprosessia hallitummin ja vähemmän väkivaltaisella tavalla kuin mitä tapahtuu trauman aikana auto-onnettomuudessa, liukastumisessa, vääntymisessä tai urheiluvammassa. Tekniikka, jolla tämä tulehdus ja kollageenin muodostuminen luodaan, tehdään ruiskuttamalla proliferantteja.
Proliferantit eivät ole mitään muuta kuin ärsyttäviä aineita. Nämä ärsyttävät aineet riittävät rikkomaan soluseinien pinnan ja mahdollistamaan niiden sisällön valumisen välittömiin ja viereisiin kudostiloihin lähelle sitä kohtaa, jossa fibroblastit sijaitsevat nivelsiteen ja luun liitoskohdassa. Tämä sitten stimuloi paranemiskaskadia. Voidaan käyttää useita erilaisia proliferantteja, jotka voivat aiheuttaa tämän prosessin. Toimistossani käytetään useimmiten osmoottisia shokkiaineita. Nämä lääkkeet ovat nestettä poistavia aineita, ja ne poistavat nestettä pistoskohdan ympärillä olevista soluista. Nykyaikaisessa ortopediassa tämä osmoottinen shokkiaine on ensisijaisesti glukoosin, glyseriinin ja hyvin pienen määrän fenolia sisältävä väkevä liuos. Sitä kutsutaan nimellä ”P2G”.
Natriummorrhuaatti on toinen usein käytetty proliferantti. Tämä lääke on sama pitkä rasvamolekyyli, joka muodostaa soluseinän. Laimeina määrinä ruiskutettuna se stimuloi prostaglandiinien eli tulehduksen kemiallisten sanansaattajien tuotantoa. Natriummorrhuaattia uutetaan kalanmaksaöljystä, ja sillä on sama kemiallinen kaava kuin arakidonihapolla. Kaikki nämä proliferantit ruiskutetaan fibro- ja luun liitoskohtaan yhdessä suuren määrän paikallispuudutetta, yleensä prokaiinia, kanssa.
Proloterapian aiheuttama epämukavuus, koska kyseessä on ”keinotekoinen” vamma, on tärkeä merkki siitä, että paraneminen on käynnissä. Injektioiden aiheuttama kipu, turvotus, kuumuus ja punoitus ovat kaikki signaaleja siitä, että 200 miljoonan vuoden evoluution taustalla olevat solu- ja kemialliset prosessit ovat turvallisesti käynnissä. Elimistön kipusignaaleja voidaan kuunnella, ja kivun vähentyessä nivelen liikkuvuus voi lisääntyä.
Miksi toissijaista hoitoa tarvitaan? Jos tämä prosessi on luonnollinen kehossa, miksi se ei tehnyt työtä oikein ensimmäisellä kerralla? Ortopedialääkärit eivät ymmärrä kaikkia syitä. Joitakin todennäköisempiä syitä ovat: alun perin nivelen siirtymä jatkui vamman jälkeen ja nivelside parani ”pisimmän mahdollisen pituiseen” asentoon, potilaan ravitsemus paranemisen aikana oli riittämätöntä, geneettiset taipumukset paranemiseen eivät ole täydelliset tai että paranemisprosessi itsessään tukahdutettiin sellaisilla lääkkeillä kuin asprin7.
Aspiriini ja muut ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet) voivat tyrmätä tai tukahduttaa paranemisreaktion häiritsemällä prostaglandiini-kasvutekijäreittejä. Näitä lääkkeitä määrätään usein, koska niitä pidetään turvallisina ja konservatiivisena hoitomuotona. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että aspiriinilla on merkittäviä tulehdukseen liittyviä sivuvaikutuksia. Niiden hyvin dokumentoitujen haittavaikutusten lisäksi, joita tällä lääkityksellä on vatsan paranemiseen, ne saattavat suoraan estää loukkaantuneiden nivelsiteiden paranemista.
Top
Nivelsiteiden injektiohoito on 2500 vuotta vanha
Proloterapia ei ole uusi tekniikka. Hippokrates käytti proloterapiaa ensimmäisen kerran olympialaisten keihäänheittäjiin, joiden olkapäät olivat toisinaan sijoiltaan. Sitä käytettiin tyrien hoitoon ennen kuin nykyaikaiset kirurgiset tekniikat tulivat käyttöön. Käyttämäni tekniikat kehitettiin 1930-luvulla lääkäreiden ja tohtoreiden toimesta. Samoja tekniikoita ja lääkkeitä on käytetty menestyksekkäästi nivelsiteiden löysyyden aiheuttaman kivun lievittämiseen jo lähes kuusikymmentä vuotta. Proloterapia on nyt saamassa laajempaa hyväksyntää kivuliaiden tuki- ja liikuntaelimistön ja nivelsiteiden ongelmien hoidossa, ja sillä on osoitettu olevan pitkäaikaisia tuloksia9, 10.
Top
Nivelsiteiden injektiohoidon riskit
Hoito proloterapialla ei ole riskitöntä. Koska tekniikan tarkoituksena on aiheuttaa tulehdusta, kipua, turvotusta ja punoitusta, tulos voi joskus olla odotettua suurempi. Injektiot ovat myös kivuliaita, koska neula asetetaan arkaan kohtaan, fibro- ja luunivelen liitoskohtaan. Koska iho rikkoutuu neulan avulla, infektio on mahdollinen, mutta infektioita on raportoitu hyvin vähän. Vakavat komplikaatiot ovat hyvin harvinaisia. Kuolemantapauksia on raportoitu proloterapian yhteydessä, mutta ei viimeisten 25 vuoden aikana. Proloterapia on osoittautunut turvalliseksi hoitotekniikaksi hyvin koulutetuissa käsissä, mutta sitä ei ole helppo oppia. Proloterapeutin on saatava koulutusta työpajojen ja oppisopimuskoulutuksen muodossa, ja hänen on oltava todellinen toiminnallisen anatomian opiskelija. Koulutettujen käsien tekemä proloterapia on tehokas hoitomenetelmä nivelsiteiden löysyyden aiheuttamaan kipuun ja toimintahäiriöihin.11.
Top
Yhteenveto
Yhteenvetona voidaan todeta, että tapaturmat, jotka aiheuttavat nivelsiteiden venähdyksiä, paranevat tavallisesti tulehdukseksi kutsutun prosessin avulla. Tulehdus on monivaiheinen prosessi, mutta lopputuloksena syntyy kollageenia, joka muodostaa uuden nivelsiteen säikeet. Kun kollageeni menettää vettä, se kutistuu, lyhenee ja pyrkii vetämään nivelsiteen molemmat päät yhteen. Jos tämä prosessi on epätäydellinen, nivel voi jäädä epänormaaliin asentoon, mikä aiheuttaa kipua, tunnottomuutta ja lihaskouristuksia.
Proloterapia on injektiotekniikka, jossa lääkkeitä ruiskutetaan kuitu- ja luunivelen yhtymäkohtaan, mikä aiheuttaa tulehduksen ja sen jälkeisen fibroblastien stimulaation uusien kollageenisäikeiden muodostamiseksi. Tekniikka on kivulias, mutta turvallinen ja tehokas vähentämään nivelen epänormaalista liikkeestä tai nivelsiteiden löysyydestä aiheutuvaa kipua.
Top
