Pro kodéry pracující s chirurgy, kteří se specializují na chirurgickou onkologii, je častým scénářem kódování, který možná budete muset rozluštit, zda kódovat excizi prsní masy (CPT 19120) nebo částečnou mastektomii (CPT 19301).
Než porovnáme několik příkladů a určíme, který kód by byl vhodný, podívejme se nejprve na popis těchto dvou kódů, abychom je porovnali a pochopili, proč mají kodéři někdy problém s výběrem mezi těmito kódy:
CPT 19120:
CPT 19301: Excize cysty, fibroadenomu nebo jiného benigního či maligního nádoru, aberantní tkáně prsu, léze vývodu, bradavky nebo areolární léze (kromě 19300), otevřená, muž nebo žena, 1 nebo více lézí
CPT 19301: Mastektomie, částečná (např. lumpektomie, tylektomie, kvadrantektomie, segmentektomie)
Termín „excize“, který vidíme v popisu u CPT 19120, znamená „odstranění“. Excize popsaná v tomto kódu je odstranění části prsní tkáně v důsledku oblasti onemocnění, jako je útvar/leze, cysta, nádor nebo nezhoubný či zhoubný novotvar. Jak budeme pokračovat ve zbytku článku, budeme všechny tyto abnormality označovat jako „útvar“, aby to bylo jednoduché, ale existují určité rozdíly v tom, co tyto termíny klinicky znamenají, takže pokud chcete, můžete se podívat na definici každého z nich najetím na termíny v předchozí větě. Termín „mastektomie“, který vidíme v CPT 19301, také znamená „odstranění“, a to konkrétně „odstranění prsní tkáně“ (mast- nebo masto- znamená „prs“ a -ektomie znamená „vyříznutí“). Za slovem „mastektomie“ vidíme také výraz „částečná“, který objasňuje, že ačkoli se k popisu zákroku, který představuje CPT 19301, mohou používat různé termíny, včetně lumpektomie, kvadrantektomie atd., všechny tyto zákroky zahrnují odstranění „části“ prsu, nikoli odstranění celého prsu. Jak vidíte, na první pohled oba kódy zahrnují vyříznutí části prsu. Jak tedy oba kódy rozlišit a poznat, který CPT vybrat?
Při CPT 19120 lékař vyřízne pouze prsní útvar. Příliš se nezabývá tím, zda vyřízl „celý útvar“, nebo zda ponechal malou část útvaru. Cílem je pouze „zhruba odstranit“ útvar. Tento postup se obvykle provádí v případech, kdy má chirurg podezření, že útvar není nádorový, například cysta nebo fibroadenom. Tento postup však může být proveden i v případě, kdy si chirurg není jistý, zda se jedná o rakovinný nebo nenádorový útvar, a chce být konzervativní a neodstraňovat příliš velkou část prsní tkáně, dokud nebude mít k dispozici konečnou patologickou zprávu a nebude vědět, zda je další excize oprávněná. CPT 19120 se vykazuje pouze jednou na jeden prs bez ohledu na to, zda je odstraněna jedna nebo více lézí.
Na druhé straně klíčem, který hledáte v operační zprávě pro přiřazení CPT 19301 pro částečnou mastektomii, je „pozornost k okrajům“. V CPT 19301 musí chirurg zajistit, aby měl „negativní okraje“, což zahrnuje odstranění útvaru spolu s okrajem normální prsní tkáně kolem útvaru, aby bylo zajištěno, že nezůstane žádná nemocná tkáň. Tento okraj normální tkáně odstraněné kolem útvaru se nazývá okraj (což znamená „okraj“), protože tato odstraněná normální tkáň je kolem vnějšího okraje útvaru v konečném odebraném vzorku. I když se částečná mastektomie neprovádí vždy kvůli léčbě rakoviny, je rakovina prsu jednou z nejčastějších indikací k částečné mastektomii, protože u rakoviny je obzvláště důležité zajistit, aby nebyla ponechána žádná nemocná tkáň a aby byly „negativní okraje“.
Tip ke kódování: Ne každý odkaz na slovo „okraj“ v operační zprávě o vyříznutí útvaru prsu se týká zajištění toho, aby měl chirurg „negativní okraje“, jak je popsáno výše. Jiný odkaz na výraz „okraje“ můžete vidět, když chirurg označuje vzorek pro patologa. Může říci, že „orientoval vzorek“ a „označil okraje“ (např. „Pak jsem dvěma stehy označil horní, dolní a boční okraje“). Tento odkaz na slovo „okraje“ nečiní z tohoto postupu automaticky lumpektomii, protože neodkazuje na záměr získat negativní okraje odebráním okraje normální tkáně kolem prsní masy, aby se zajistilo, že po operaci nezůstane žádná nemocná tkáň. Není neobvyklé, že chirurgové vyznačí a označí „okraje“ (nebo „okraje“ vzorku) pro patologa i v případě, kdy byla prsní masa vyříznuta bez zvláštní pozornosti k okrajům. Chirurg takto označí okraje vzorku, protože chce, aby patolog pochopil, jak byla tato tkáň původně umístěna v těle pacientky. Tato informace je obzvláště užitečná v případě, že patologie vyjde pozitivní na rakovinu, protože umožňuje chirurgovi a patologovi mluvit stejným jazykem, pokud jde o určení, na kterém okraji/okrajích může být rakovina stále přítomna a vyžadovat další excizi. V tomto příkladu, kdy chirurg pouze označuje okraje/okraj pro patologa, aniž by odebral další tkáň kolem útvaru, aby zajistil negativní okraje, byste kódovali CPT 19120, nikoli 19301.
Vyzkoušejme si, co jsme se naučili, na několika příkladech:
Příklad č. 1: 64letá pacientka přichází s pevným útvarem v horním zevním kvadrantu pravého prsu. Útvar je podle klinického vyšetření a mamografie vysoce podezřelý z rakoviny (mamografie je BIRADS 4). Doporučení je excize pro stanovení konečné diagnózy a určení, zda je oprávněná další léčba.
Po sterilní přípravě a roušce byl proveden křivolaký řez v blízkosti útvaru v horním zevním kvadrantu pravého prsu. Disekce byla provedena kolem útvaru po obvodu, přičemž bylo zajištěno odebrání další tkáně ze všech stran útvaru, aby byla zajištěna adekvátní resekce. Zmrazená patologie byla pozitivní na invazivní adenokarcinom. Patolog také sdělil, že v horním okraji se nacházel karcinom zasahující do vzdálenosti 1 mm od inkrustovaného okraje, takže byl odebrán další řez tkáně z prsu superiorně. Řez byl poté uzavřen po vrstvách.
Tímto náš postup končí. Pacientka se dostaví do ordinace za 7-10 dní k odstranění stehů a k obdržení konečných výsledků patologie a k diskusi o možnostech léčby.
Kódování příkladu č. 1: Tučně vyznačené části výše uvedené poznámky jsou vodítkem pro výběr našeho kódu CPT. Nejprve vidíme, že chirurg „cirkumferenčně disekuje“ (neboli řeže po celém obvodu) útvar a že „zajišťuje odběr další tkáně ze všech stran, aby zajistil adekvátní resekci“. Toto tvrzení lze kvalifikovat jako pozornost věnovanou okrajům, protože odebírá další normální tkáň po celém obvodu útvaru a dbá na to, aby zajistil kompletní resekci a nezanechal žádnou nemocnou tkáň. Zatímco někteří chirurgové hovoří o odběru „okrajů tkáně“ kolem útvaru, jiní popisují něco, co znamená totéž, aniž by použili slovo okraj (toto je dobrý příklad výroku, který nepoužívá slovo okraj, ale popisuje pozornost okrajům). Pak vidíme, že patolog potvrdí, že se jedná o rakovinu, a trochu se obává, že v horní (horní) části vzorku může být rakovina ještě příliš blízko okraje/okrajů na této straně, takže chirurg odebere další tkáň na horním okraji dutiny, kterou v prsu vytvořil. Tato věta dále potvrzuje, že chirurg „dbá na okraje“, ale i bez této věty by první tvrzení o odběru další tkáně k zajištění adekvátní resekce podporovalo dbaní na okraje. Na základě těchto podrobností by se tento příklad kódoval pomocí CPT 19301. Přidala bych také modifikátor RT, protože tento výkon se provádí na pravém prsu a CPT 19301 umožňuje modifikátor 50 pro oboustranný výkon na obou stranách podle Medicare Physician Fee Schedule (MPFS). Pokud kód umožňuje použití modifikátoru 50, modifikátory laterality RT nebo LT by se použily pro tentýž kód, pokud je zákrok popsaný kódem proveden pouze na jedné straně.
Příklad č. 2: 27letá pacientka přichází s bulkou v levém dolním kvadrantu levého prsu. Klinický obraz a ultrazvukový nález odpovídají benignímu fibroadenomu. Pacientce byla nabídnuta možnost chirurgické excize vs. pečlivé intervalové sledování s opakovanými ultrazvukovými vyšetřeními a mamografií. Pacientka se rozhodla pro odstranění oblasti.
Po sterilní přípravě a roušce byla identifikována problémová oblast v levém dolním kvadrantu levého prsu a provedli jsme obvodový řez kolem hmatné masy. Útvar byl vyříznut a uložen do formalínu k transportu na patologii. Pečlivě jsme prohlédli dutinu a zajistili hemostázu. Řez byl uzavřen ve vrstvách stehy.
Pacientka bude kontrolována za 7-10 dní kvůli kontrole rány a výsledkům patologie.
Kódování pro příklad č. 2: Tučně vyznačené části výše uvedené poznámky jsou vodítkem pro výběr našeho kódu CPT. Tento případ začíná podobně jako příklad č. 1 cirkumferenční incizí (řezem po celém obvodu) útvaru. Odtud však vidíme, že chirurg vyřízne samotný útvar a odešle jej na patologii, což je typické při každém odstraňování tkáně z těla. Nevidíme žádné vyříznutí další tkáně v okolí útvaru ani zmínku o záměru zajistit, aby nezůstala žádná nemocná tkáň (žádná „pozornost okrajům“). Cílem je jednoduše odstranit útvar, u kterého se předpokládá, že se jedná o benigní oblast. Tato dokumentace podporuje CPT 19120. Přidala bych také modifikátor LT, protože k zákroku dochází na levém prsu, a tento CPT také povoluje modifikátory 50/LT/RT podle MPFS.
