A sebészeti onkológiára szakosodott sebészekkel együtt dolgozó kódolók számára egy gyakori kódolási forgatókönyv, amelyet meg kell fejteniük, hogy a melltömeg kimetszését (CPT 19120) vagy a részleges masztektómiát (CPT 19301) kell-e kódolniuk.
Mielőtt összehasonlítanánk néhány példát, és meghatároznánk, hogy melyik kód lenne megfelelő, kezdjük a két kód leírásával, hogy összehasonlíthassuk őket, és megértsük, hogy a kódolók néha miért küszködnek a kódok közötti választással:
CPT 19120: Ciszta, fibroadenóma vagy más jó- vagy rosszindulatú daganat, aberráns emlőszövet, csatorna elváltozás, mellbimbó vagy areoláris elváltozás kimetszése (kivéve 19300), nyitott, férfi vagy nő, 1 vagy több elváltozás
CPT 19301: Mastectomia, részleges (pl. lumpectomia, tylectomia, quadrantectomia, segmentectomia)
A CPT 19120 leírásában szereplő “excision” kifejezés “eltávolítást” jelent. Az ebben a kódban leírt kimetszés az emlőszövet egy részének eltávolítása egy olyan betegségterület miatt, mint például egy csomó/lézió, ciszta, daganat vagy jó- vagy rosszindulatú daganat. Ahogy a cikk további részében haladunk előre, az egyszerűség kedvéért mindezen rendellenességekre “tömegként” fogunk hivatkozni, de van némi különbség abban, hogy mit jelentenek ezek a kifejezések klinikailag, így ha szeretné, az előző mondatban szereplő kifejezések fölé mozgatva megnézheti az egyes kifejezések definícióját. A “mastektómia” kifejezés, amelyet a CPT 19301-ben látunk, szintén “eltávolítást” jelent, és konkrétan “az emlőszövet eltávolítását” (a mast- vagy masto- jelentése “mell”, a -ektómia pedig “kimetszést” jelent). A “részleges” kifejezést is látjuk a masztektómia szó után, ami egyértelművé teszi, hogy bár különböző kifejezések használhatók a CPT 19301 által képviselt eljárás leírására, beleértve a lumpektómiát, a kvadranektómiát stb., ezek az eljárások mind a mell “egy részének” eltávolítását tartalmazzák, nem pedig a teljes mell eltávolítását. Mint látható, a felszínen mindkét kód a mell egy részének eltávolítását tartalmazza. Hogyan lehet tehát különbséget tenni a két kód között, és tudni, hogy melyik CPT-t kell választani?
A CPT 19120 esetében az orvos csak a melltömeget távolítja el. Nem foglalkozik túlságosan azzal, hogy kimetszette-e a “teljes tömeget”, vagy a tömeg egy kis részét hagyta hátra. A cél csupán a tömeg “nagyjából történő eltávolítása”. Ezt az eljárást általában olyan esetekben végzik, amikor a sebész azt gyanítja, hogy a tömeg nem rákos, például ciszta vagy fibroadenoma. Ez az eljárás azonban akkor is elvégezhető, ha a sebész nem biztos abban, hogy a szövet rákos vagy nem rákos, és konzervatív akar lenni, és nem akar túl sokat eltávolítani a mellszövetből, amíg nem kapja meg a végleges patológiai jelentést, és nem tudja, hogy indokolt-e további eltávolítás. A CPT 19120-as kódot emlőnként csak egyszer kell jelenteni, függetlenül attól, hogy egy vagy több elváltozást távolítottak el.
Másrészt, a kulcs, amelyet a műtéti jelentésben keres a CPT 19301-es kód részleges masztektómiához való hozzárendeléséhez, a “margókra való odafigyelés”. A CPT 19301-ben a sebésznek biztosítania kell, hogy “negatív margók” legyenek, ami magában foglalja a tömeg eltávolítását a tömeg körüli normál emlőszövetből álló szegéllyel együtt, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nem marad beteg szövet hátra. A tömeg körül eltávolított normális szövetek peremét margónak (azaz “szélnek”) nevezik, mivel az eltávolított normális szövetek a végső eltávolított mintában a tömeg külső széle körül helyezkednek el. Bár részleges masztektómiát nem mindig végeznek rák kezelésére, a mellrák a részleges masztektómia egyik leggyakoribb indikációja, mivel a rák esetében különösen fontos annak biztosítása, hogy ne hagyjon hátra beteg szövetet, és hogy “negatív margó” legyen.”
Kódolási tipp: Nem minden, a “margó” szóra való hivatkozás a melltömeg kimetszéséről szóló műtéti jelentésben arra utal, hogy a sebész a fent leírtak szerint “negatív margót” biztosít. A “margók” kifejezésre való másik hivatkozás akkor fordulhat elő, amikor a sebész megjelöl egy mintát a patológus számára. Azt mondhatja, hogy “orientálta a mintát” és “megjelölte a margókat” (pl. “Ezután két varratot használtam a felső, alsó és oldalsó margók megjelölésére”). A “margó” szóra való utalás nem teszi ezt az eljárást automatikusan lumpektómiává, mivel nem utal arra a szándékra, hogy negatív margókat kapjunk azáltal, hogy az emlőtömeg körüli normális szövetekből egy peremet veszünk, hogy a műtét után ne maradjon beteg szövet. Nem ritka, hogy a sebészek megjelölik és feliratozzák a “margókat” (vagy a minta “széleit”) a patológus számára, még olyan esetekben is, amikor az emlőtömeget a margókra való különösebb odafigyelés nélkül távolították el. A sebész azért jelöli meg ilyen módon a minta széleit, mert azt szeretné, ha a patológus megértené, hogy az adott szövet eredetileg hogyan helyezkedett el a beteg testében. Ez az információ különösen hasznos abban az esetben, ha a patológiai eredmény pozitív lesz a rákra, mert lehetővé teszi a sebész és a patológus számára, hogy ugyanazon a nyelven beszéljenek annak azonosítása tekintetében, hogy melyik margón/szélen lehet még jelen a rák és szükséges a további kimetszés. Ebben a példában, ahol a sebész egyszerűen csak a peremeket/széleket jelöli meg a patológus számára anélkül, hogy további szövetet venne a tömeg körül a negatív peremek biztosítása érdekében, a CPT 19120 és nem 19301 kódot kellene kódolnia.
Próbáljuk ki a tanultakat néhány példával:
1. példa: Egy 64 éves beteg a jobb mell felső külső kvadránsában lévő szilárd tömeggel jelentkezik. A tömeg a klinikai vizsgálat és a mammográfia alapján erősen rákgyanús (a mammográfia BIRADS 4-es). A végleges diagnózis felállítása és annak meghatározása érdekében, hogy indokolt-e további kezelés, a kimetszést javasolja.
A steril előkészítés és drapéria után görbe vonalú metszést végeztek a jobb emlő felső külső kvadránsában lévő tömeg közelében. A metszést körkörösen végeztük a tömeg körül, biztosítva, hogy a megfelelő reszekció érdekében a tömeg minden oldalán további szöveteket vegyünk. A lefagyasztott patológia pozitív volt invazív adenokarcinómára. A patológus azt is közölte, hogy a felső peremen a rák a tintaszéltől 1 mm-re terjedt, ezért az emlőből felső irányban további szövetdarabot vettek. A metszést ezután rétegesen zárták.
Ezzel az eljárásunk befejeződött. A beteg 7-10 nap múlva jelentkezzen a rendelőben a varrat eltávolítása és a végleges patológiai eredmények kézhezvétele, valamint a kezelési lehetőségek megbeszélése céljából.
Kódolás az 1. példához: A fenti megjegyzés félkövérrel szedett részei támpontok a CPT-kódunk kiválasztásához. Először azt látjuk, hogy a sebész “körkörösen felboncolja” (vagy teljesen körbevágja) a tömeget, és hogy “biztosítja, hogy minden oldalról további szövetet vegyen a megfelelő reszekció biztosítása érdekében”. Ez a kijelentés a margókra való odafigyelésnek minősül, mivel a sebész további normális szövetet vesz a tömeg körül, és gondosan ügyel arra, hogy biztosítsa a teljes reszekciót, és ne hagyjon hátra beteg szövetet. Míg egyes sebészek arra hivatkoznak, hogy “szövetszegélyeket” vesznek a tömeg körül, mások leírnak valamit, ami ugyanezt jelenti anélkül, hogy valaha is használnák a margó szót (ez egy jó példa egy olyan kijelentésre, amely nem használja a margó szót, de leírja a margókra való odafigyelést). Ezután látjuk, hogy a patológus megerősíti, hogy ez rák, és egy kicsit aggódik amiatt, hogy a minta felső (felső) részén még mindig lehet rák, túl közel a margóhoz/peremhez azon az oldalon, ezért a sebész további szövetet vesz a mellben létrehozott üreg felső szélén. Ez a mondat tovább erősíti, hogy a sebész “odafigyel a margóra”, de még e mondat nélkül is, a megfelelő reszekció biztosítása érdekében történő további szövetszedésről szóló első kijelentés alátámasztja a margóra való odafigyelést. Ezen részletek alapján ez a példa a CPT 19301 kóddal kódolható. Az RT módosítót is hozzáadnám, mivel ez az eljárás a jobb emlőn történik, és a CPT 19301 a Medicare Physician Fee Schedule (MPFS) szerint lehetővé teszi az 50-es módosítót a kétoldali eljárásra mindkét oldalon. Ha egy kód engedélyezi az 50-es módosítót, az RT vagy LT lateralitásmódosítók ugyanarra a kódra vonatkoznak, ha a kód által leírt eljárást csak az egyik oldalon végzik.
2. példa: Egy 27 éves beteg a bal mell bal alsó kvadránsában lévő csomóval jelentkezik. A klinikai megjelenés és az ultrahangleletek jóindulatú fibroadenomára utalnak. A betegnek felajánlották a sebészi kimetszés és a szoros intervallumú, ismételt ultrahanggal és mammográfiával történő megfigyelés lehetőségét. A beteg a terület eltávolítását választotta.
A steril előkészítést és a drapériát követően azonosítottuk a bal emlő bal alsó kvadránsában lévő aggasztó területet, és a tapintható tömeg körül körkörös bemetszést végeztünk. A tömeget kivágtuk, és a patológiára szállításhoz formalinba helyeztük. Gondosan megvizsgáltuk az üregünket, és biztosítottuk a vérzéscsillapítást. A metszést rétegesen, varratokkal zártuk.
A beteg 7-10 nap múlva kontrollvizsgálatra kerül a seb és a patológiai eredmények miatt.
A 2. példa kódolása: A fenti megjegyzés félkövérrel szedett részei támpontok a CPT-kódunk kiválasztásához. Ez az eset az 1. példához hasonlóan körkörös metszéssel (a tömeget körbevágó metszés) kezdődik. Innen azonban azt látjuk, hogy a sebész csak a tömeget távolítja el, és elküldi patológiai vizsgálatra, ami jellemző minden olyan esetben, amikor szövetet távolítanak el a testből. Nem látjuk a tömeg körüli további szövetek kimetszését, és nem említik azt a szándékot, hogy nem hagynak hátra beteg szövetet (nincs “figyelem a margókra”). A cél egyszerűen a tömeg eltávolítása, amely várhatóan jóindulatú terület. Ez a dokumentáció alátámasztja a CPT 19120 kódot. Hozzáadnám az LT módosítót is, mivel az eljárás a bal emlőn történik, és ez a CPT az MPFS szerint az 50/LT/RT módosítókat is engedélyezi.
