Při akutních exacerbacích chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) předepisujte pětidenní režim léčby glukokortikoidy; kratší léčba se zdá být stejně účinná jako 14denní režim.1
Síla doporučení
B: Na základě jediné dobře navržené randomizované kontrolované studie (RCT).
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Ilustrativní případ
Pětapadesátiletý muž s CHOPN přichází na oddělení urgentního příjmu (ORL) kvůli postupující dušnosti, kašli a produkci sputa v posledních 4 dnech. Je u něj diagnostikována exacerbace CHOPN, je léčen kortikosteroidy a přijat do nemocnice. Jeho hospitalizační léčba zahrnuje antibiotika, inhalační albuterol a ipratropium, doplňkový kyslík a perorální kortikosteroidy.
Kolik dní by měl užívat perorální steroidy?
Závažné exacerbace CHOPN jsou nezávisle spojeny s úmrtností,2 bez ohledu na výchozí závažnost. Pokyny a systematické přehledy zdůrazňují význam používání perorálních glukokortikoidů při léčbě akutních exacerbací CHOPN, protože bylo zjištěno, že tyto léky zkracují dobu rekonvalescence a délku hospitalizace, zlepšují funkci plic a snižují riziko časného relapsu a selhání léčby.3-5 Není však jasné, jak dlouhá by měla být léčba perorálními steroidy.
Co víme (a nevíme) o délce léčby
Údaje podporující 14denní léčbu steroidy oproti delší (8týdenní) léčbě pocházejí ze studie Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations.6 Kritéria Globální iniciativy pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) doporučují 10-14denní režim (30-40 mg/d), ale uznávají, že pro podporu tohoto doporučení chybí údaje z klinických a observačních studií.3 Nedávný přehled Cochrane porovnával krátkou léčbu (3-7 dní) s delším režimem (10-15 dní) a zjistil, že důkazy podporující změnu klinické praxe nejsou jednoznačné.5
Studie podrobně popsaná v tomto PURL – dvojitě zaslepená RCT srovnávající 5denní a 14denní perorální léčbu steroidy u pacientů hospitalizovaných pro akutní exacerbaci CHOPN – měla jednoznačnější výsledky.1
SOUHRN STUDIE: Kratší a delší léčebné režimy přinášejí stejné výsledky
Leuppi et al1 použili metodiku noninferiority k porovnání 5 a 14denního podávání prednisonu (40 mg/d) k léčbě pacientů s exacerbací CHOPN. Pacient byl považován za pacienta s exacerbací CHOPN, pokud u něj došlo oproti výchozímu stavu ke změně ≥ 2 z následujících parametrů: dušnost, kašel, množství sputa nebo hnisání.
Participanty byli pacienti, kteří přišli na pohotovost 5 švýcarských fakultních nemocnic v období od března 2006 do února 2011. Aby mohli být zařazeni do studie, museli být jedinci starší 40 let a kouřit ≥ 20 krabičkových let. Mezi vylučovací kritéria patřilo astma, mírná obstrukce (forsírovaný výdechový objem za jednu sekundu/vynucená vitální kapacita >70 %), zápal plic, odhadovaná doba přežití <6 měsíců, těhotenství a kojení.
Všichni účastníci (N=311) dostali 40 mg metylprednisolonu intravenózně 1. den a následně 40 mg prednisonu perorálně 2. až 5. den. Poté výzkumníci náhodně rozdělili účastníky do 2 skupin: Jedna skupina pokračovala v užívání prednisonu 40 mg/d a druhá skupina dostávala po dobu dalších 9 dnů odpovídající placebo. Účastníci v obou skupinách také dostávali antibiotika po dobu 7 dnů, dvakrát denně inhalační steroidy, denně tiotropium a podle potřeby nebulizovaný albuterol; podle uvážení ošetřujících lékařů mohly být podávány i další perorální glukokortikoidy.
Primárním výsledkem byla doba do další exacerbace CHOPN, a to až 180 dnů. Noninferiorita mezi skupinami byla definována jako maximálně 15% absolutní zvýšení počtu exacerbací. Míra vyřazení byla 5,7 %, rovnoměrně rozdělená mezi skupiny. Byly provedeny analýzy záměru léčit a per-protokol a pomocí Kaplanovy-Meierovy metody a Coxova modelu proporcionálních rizik byly vypočteny poměry rizik (HR).
Doba do další exacerbace CHOPN se mezi studijními skupinami nelišila: 56 dní u osob na 5denním steroidním režimu oproti 57 dnům u osob na 14denním režimu v analýze záměru léčit (HR=0,95; 90% interval spolehlivosti, 0,70-1,29; P=,006). Analýzy citlivosti upravující základní charakteristiky poskytly podobné výsledky, stejně jako analýza per-protokol.
Druhotné výsledky (celkové přežití, potřeba mechanické ventilace, potřeba dalších kortikosteroidů a ukazatele klinické výkonnosti, jako je skóre dušnosti a kvalita života) se mezi skupinami rovněž nelišily. Nebyly zjištěny ani rozdíly v hyperglykémii, zhoršení hypertenze, infekci nebo jiných nežádoucích účincích obvykle spojených s užíváním glukokortikoidů. Skupina s aktivní léčbou užívala >400 mg prednisonu více než skupina s placebem (průměr 793 mg vs 379 mg; P<,001).
.
