Prescrieți un regim de 5 zile de terapie cu glucocorticoizi pentru exacerbările acute ale bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC); cursul mai scurt al tratamentului pare a fi la fel de eficient ca un regim de 14 zile.1
Strength of recommendation
B: Bazat pe un singur studiu clinic controlat randomizat (RCT) bine conceput.
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Caz ilustrativ
Un bărbat în vârstă de 55 de ani cu BPOC se prezintă la departamentul de urgență (ED) din cauza scurgerii progresive a respirației, a tusei și a producerii de spută în ultimele 4 zile. El este diagnosticat cu o exacerbare a BPOC, tratat cu corticosteroizi și internat în spital. Tratamentul său în staționar include antibiotice, albuterol și ipratropium inhalat, oxigen suplimentar și corticosteroizi pe cale orală.
Câte zile ar trebui să ia steroizi pe cale orală?
Exacerbările severe ale BPOC sunt asociate în mod independent cu mortalitatea,2 indiferent de severitatea inițială. Ghidurile și recenziile sistematice evidențiază importanța utilizării glucocorticoizilor pe cale orală în tratamentul exacerbărilor acute ale BPOC, deoarece s-a constatat că aceste medicamente scurtează timpul de recuperare și durata spitalizării, îmbunătățesc funcția pulmonară și reduc riscul de recidivă precoce și de eșec al tratamentului3-5. Ceea ce nu este clar este cât de lungă ar trebui să fie durata tratamentului cu steroizi pe cale orală.
Ce știm (și ce nu știm) despre durată
Datele care susțin o cură de steroizi de 14 zile față de o durată mai lungă (8 săptămâni) provin din studiul Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations.6 Criteriile Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) sugerează un regim de 10 până la 14 zile (30-40 mg/zi), dar recunosc că există o lipsă de date din studiile clinice și observaționale care să susțină această recomandare.3 O recenzie Cochrane recentă a comparat o cură scurtă de tratament (3-7 zile) cu un regim mai lung (10-15 zile) și a constatat că dovezile care să susțină o schimbare a practicii clinice nu sunt concludente.5
Studiul detaliat în acest PURL – un RCT dublu-orb care a comparat tratamentul cu steroizi orali de 5 zile cu cel de 14 zile la pacienții spitalizați pentru exacerbarea acută a BPOC – a avut rezultate mai definitive.1
REZUMATUL STUDIULUI: Regimurile mai scurte și mai lungi produc rezultate egale
Leuppi et al1 au folosit metodologia de noninferioritate pentru a compara o cură de prednison de 5 zile față de una de 14 zile (40 mg/zi) pentru a trata pacienții cu exacerbări ale BPOC. S-a considerat că un pacient a avut o exacerbare a BPOC dacă a avut o schimbare față de momentul inițial în ≥2 dintre următoarele: dispnee, tuse, cantitate de spută sau purulență.
Participanții au fost pacienți care s-au prezentat la urgențele a 5 spitale universitare elvețiene între martie 2006 și februarie 2011. Pentru a fi eligibili, indivizii trebuiau să aibă 40 de ani sau mai mult și să aibă ≥20 de pachete-an de fumat. Criteriile de excludere au inclus astm, obstrucție ușoară (volum expirator forțat într-o secundă/capacitate vitală forțată >70%), pneumonie, o supraviețuire estimată <6 luni, sarcină și alăptare.
Toți participanții (N=311) au primit 40 mg de metilprednisolon intravenos în ziua 1, urmat de prednison 40 mg pe cale orală în zilele 2 – 5. Cercetătorii au împărțit apoi în mod aleatoriu participanții în 2 grupuri: Un grup a continuat să ia prednison 40 mg/zi, iar celălalt grup a primit un placebo corespunzător timp de încă 9 zile. Participanții din ambele grupuri au primit, de asemenea, antibiotice timp de 7 zile, steroizi inhalați de două ori pe zi, tiotropium zilnic și albuterol nebulizat, la nevoie; se puteau administra, de asemenea, glucocorticoizi orali suplimentari, la discreția medicilor curanți.
Rezultatul principal a fost timpul până la următoarea exacerbare a BPOC, până la 180 de zile. Noninferioritatea între grupuri a fost definită ca nefiind mai mult de o creștere absolută de 15% a exacerbărilor. Rata de abandon a fost de 5,7%, împărțită în mod egal între grupuri. S-au efectuat analize de intenție de tratament și per-protocol, iar ratele de risc (HR) au fost calculate folosind metoda Kaplan-Meier și modelele de hazard proporționale Cox.
Timpurile până la următoarea exacerbare a BPOC nu au fost diferite între grupurile de studiu: 56 de zile pentru cei care au urmat regimul cu steroizi de 5 zile față de 57 de zile pentru cei care au urmat regimul de 14 zile în analiza de intenție de tratament (HR=0,95; interval de încredere de 90%, 0,70-1,29; P=,006). Analizele de sensibilitate care se ajustează în funcție de caracteristicile inițiale au oferit rezultate similare, la fel ca și analiza per-protocol.
Rezultatele secundare (supraviețuirea generală; necesitatea ventilației mecanice; necesitatea corticosteroizilor suplimentari; și măsurile de performanță clinică, cum ar fi scorul de dispnee și calitatea vieții), de asemenea, nu au fost diferite între grupuri. Nu au existat diferențe nici în ceea ce privește hiperglicemia, agravarea hipertensiunii arteriale, infecțiile sau alte efecte adverse asociate în mod obișnuit cu utilizarea glucocorticoizilor. Grupul de tratament activ a luat cu >400 mg mai multă prednison decât grupul placebo (medie, 793 mg față de 379 mg; P<.001).
.
