—
Spørgsmålet om adgang indtager en besynderlig plads i sundhedsvæsenets komplekse etik. På den ene side synes det at være det mest grundlæggende af alle etiske spørgsmål, for hvis folk ikke har adgang til sundhedspleje, er alle de andre problemer, som udbydere og etikere bekymrer sig om, mere eller mindre ligegyldige. Hvis der ikke var nogen patienter, ville det være umuligt at yde sundhedsydelser, i det mindste til mennesker.
På den anden side er der på trods af alle de rettigheder, der er blevet behandlet (og i nogle tilfælde skabt) af den moderne bioetik – herunder, men ikke begrænset til, retten til at nægte behandling, retten til informeret samtykke, retten til beskyttelse som et menneskeligt forskningsobjekt og retten til at dø på egne præmisser – ingen ret til adgang til sundhedsydelser blevet formelt fastlagt. Den er ikke behandlet i Uafhængighedserklæringen. Dens eneste tilknytning til den amerikanske forfatning er Højesterets afgørelse fra 1976 i Estelle v. Gamble, hvori det blev fastslået, at bevidst ligegyldighed over for en indsat med alvorlig sygdom eller skade fra fængselsbetjentenes side er i strid med forbuddet i det ottende tillæg mod grusom og usædvanlig straf.
Adgang er ikke behandlet i Nürnberg-koden eller i verdenserklæringen om menneskerettigheder. Selv Verdenssundhedsorganisationens (WHO) ofte citerede definition af sundhed, der er fastsat i præamblen til dens vedtægter (1946) som “en tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og social velvære og ikke blot fravær af sygdom eller svaghed”, behandler ikke specifikt spørgsmålet om adgang, selv om det i samme præambel hedder, at “udbredelsen til alle folkeslag af fordelene ved medicinsk, psykologisk og beslægtet viden er afgørende for den fulde opnåelse af sundhed”.”
Måske er det tætteste, USA er kommet på en formel politisk erklæring, sproget i rapporten fra 1983 fra præsidentens kommission til undersøgelse af etiske problemer inden for medicin og biomedicinsk og adfærdsmæssig forskning. Kommissionen konkluderede, at “samfundet har en etisk forpligtelse til at sikre lige adgang til sundhedspleje for alle”, og at “lige adgang til sundhedspleje kræver, at alle borgere skal være i stand til at sikre et passende niveau af pleje uden overdrevne byrder” (s. 4). På trods af disse anbefalinger blev der ikke iværksat nogen politiske initiativer.
Men både i den velgørende tradition og i den offentlige politik er der en historie af implicit anerkendelse af, at syge og tilskadekomne bør kunne få den pleje, de har brug for. De fleste større religioner har i en eller anden grad vedtaget at yde pleje som en tjeneste, normalt i form af hospitaler. De fleste udviklede lande (og nogle andre) har formelt forpligtet sig til at sikre adgang til pleje for de fleste eller alle deres indbyggere. Offentlige midler støtter hospitaler, plejehjem, klinikker og andre kilder til pleje, og i nogle lande (USA og Australien er fremtrædende eksempler) bruges disse midler også til at subsidiere forsikringsdækning, som normalt er offentlig, men undertiden privat.
I USA kræver føderal lov, at enhver person, der søger pleje på et hospitals skadestue, skal undersøges og vurderes, og hvis personen er i alvorlig fare for at dø eller er alvorligt svækket, eller hvis det er en gravid kvinde under fødsel, må hospitalet ikke overføre patienten, medmindre det er klinisk nødvendigt. Mange stater har lignende love. Der er også civilretlige sanktioner for tjenesteydere, der anses for at have nægtet pleje, hvis behovet var alvorligt (og nogle gange også selv om det ikke var det). Desuden har meningsundersøgelser foretaget af en lang række meningsforskningsorganisationer vist, at de fleste amerikanere støtter universel adgang til den nødvendige pleje, selv om definitionerne af, hvad det betyder, varierer betydeligt.
I det 20. århundrede vedtog USA også love, der giver offentlig finansiering af mange sundhedsydelser til personer på 65 år og derover (Medicare), til nogle af de fattige, herunder visse gravide kvinder og små børn og handicappede (Medicaid), og til andre børn med lav indkomst (State Children’s Health Insurance Program). Mange stater har også indført programmer, der subsidierer pleje af personer med lav indkomst.
Filosofi versus praksis
Trods både retorik og lovgivning er adgangen til pleje næppe universel i USA. Retfærdigvis skal det siges, at adgangen til pleje utvivlsomt er kompromitteret i en eller anden grad i alle nationer på jorden på grund af manglende faciliteter, vanskeligt terræn, dårlig transport, fattigdom, vejrforhold og andre faktorer. USA er ingen undtagelse.
Men mindst tre faktorer gør USA enestående med hensyn til adgangen. For det første har landets føderale regering i modsætning til andre udviklede nationer aldrig givet en politisk forpligtelse til universel adgang. For det andet er nøglen til adgang generelt set forsikringsdækning – og med få undtagelser er det frivilligt for arbejdsgivere og enkeltpersoner at tegne og erhverve forsikringer. For det tredje er der ikke politisk eller samfundsmæssig enighed om, at adgang til pleje bør være en rettighed.
Det mest indlysende bevis på de deraf følgende adgangsproblemer er, at en betydelig del af befolkningen ikke er dækket. I 2001 (det sidste år, for hvilket der foreligger fuldstændige data) var 16% af de ikke-ældre amerikanere ikke forsikret; det svarer til 40,9 millioner mennesker (U.S. Bureau of Census, 2002b). Blandt dem var 8,5 millioner børn under 18 år og 272.000 personer over 65 år. Desuden var der langt større sandsynlighed for, at medlemmer af minoritetsgrupper ikke var dækket: Selv om 13,6 procent af de hvide ikke var forsikret, var 19 procent af afroamerikanerne og 33,2 procent af latinamerikanerne ikke forsikret (U.S. Bureau of Census, 2002a).
Der var også betydelige variationer i andelen af manglende dækning mellem staterne, fra 23,5 procent i Texas og 20,7 procent i New Mexico til 7,5 procent i Texas og 20,7 procent i New Mexico.5 procent i Iowa og 7,7 procent i Rhode Island og Wisconsin (U.S. Bureau of Census, 2002c).
Det hævdes ofte, at dækning ikke er lig med pleje, og at selv om det måske er mindre bekvemt og sandsynligvis vil tage mere tid, er de ikke-forsikrede normalt i stand til at få pleje, når de har brug for det. Nogle fortalere for denne holdning henviser til systemet med offentlige hospitaler, der drives af amter og byer og lejlighedsvis af delstater og endda af den føderale regering; den juridiske forpligtelse for ikke-offentlige hospitaler til at behandle alvorligt syge og tilskadekomne; og hundredvis (hvis ikke tusindvis) af subsidierede klinikker, offentlige og private. Millioner af mennesker modtager hvert år pleje ad disse veje.
Men netværket af offentlige hospitaler er blevet indskrænket i de seneste år, og ofte er de tilbageværende hospitaler under alvorligt økonomisk pres, hvilket fører til lange ventetider og forsinkelser i forebyggende og ikke-nødvendig pleje. Frivillige og profitorienterede hospitaler varierer betydeligt med hensyn til, hvor meget gratis pleje de kan yde og yder, og mange begrænser det, de gør, ud over lovens krav. Og selv om klinikker ofte yder fremragende og rettidig primær pleje, er de ikke i stand til at tilbyde den teknologi og specialiserede pleje, som er tilgængelig på hospitaler.
For at undersøge gyldigheden af argumentet om, at dækning ikke er afgørende for adgangen, foretog Institute of Medicine of the National Academy of Sciences i 1999 en undersøgelse af sammenhængen mellem dækning, adgang og sundhedstilstand; resultaterne blev offentliggjort i maj 2002. Rapporten anslog, at 18.000 eller flere mennesker dør for tidligt hvert år på grund af manglende dækning og deraf følgende mangel på pleje.
Rapporten konkluderede: “Som samfund har vi tolereret betydelige populationer af uforsikrede personer som en rest af beskæftigelsesbaseret og offentlig dækning siden indførelsen af Medicare og Medicaid for mere end tre og et halvt årti siden. Uanset om dette er tilsigtet eller ikke tilsigtet, er konsekvenserne af vores politiske valg ved at blive mere tydelige og kan ikke ignoreres” (Institute of Medicine, s. 15-16). Men USA har ved mange lejligheder vist, at det for det meste kan og vil ignorere dem, i det mindste politisk set. Selv da der var en udbredt bevidsthed om dækningskrisen hos de politiske beslutningstagere i slutningen af 1990’erne, samt et føderalt budgetoverskud, fokuserede de faktisk det meste af deres indsats på at forbedre adgangen til pleje for medlemmer af Health Maintenance Organisations – som allerede var forsikrede.
De etiske spørgsmål
Politiske beslutninger (eller manglen på samme) sker ikke i et vakuum; der er altid styrende filosofier på spil. Og med hensyn til adgang er de filosofiske og etiske spørgsmål overordentlig komplekse. De omfatter:
- Er der en ret til adgang til pleje?
- Hvad skal en person have adgang til?
- Bør der være en standard for fortjeneste eller fortjenthed?
- Er to eller flere niveauer af pleje acceptable?
- Hvis der skal være tale om afslag eller skade, hvem skal det så gælde for?
RETTIGHED TIL ADGANG. Stort set alle de rettigheder, som patienter og familier har kunnet gøre krav på, i det mindste i begyndelsen af det 21. århundrede, er af individuel karakter og omfatter beskyttelse og respekt for en enkelt persons (eller en enkelt families) beslutninger. Ideen om retten til adgang til pleje indebærer meget mere end det. For at en sådan rettighed kan anerkendes, skal den godkendes af patienterne, offentligheden, udbyderne og de personer, der betaler for den ydede pleje. Desuden synes der i det mindste inden for sundhedsvæsenet ikke at være mange endemiske, universelt støttede rettigheder, der har så vidtrækkende konsekvenser som dem, som en ret til sundhedspleje ville medføre. Hvis mere end 40 millioner mennesker pludselig fik ret til at få deres rettigheder, ville det få dybtgående konsekvenser for sundhedssystemet som helhed – og for samfundet som helhed, hvis offentlige midler skulle finansiere denne ret til at få rettigheder, hvilket de sandsynligvis ville gøre.
Det er umuligt at fastslå utvetydigt, at der findes rettigheder, medmindre det anerkendes, at de findes, og hvis de respekteres i praksis. Amerikanerne kan have ret til “liv, frihed og stræben efter lykke”, men medmindre der skabes betingelser, der gør det muligt for disse rettigheder at være reelle, er de kun abstraktioner. Selv en generel religiøs og moralsk konsensus om, at folk bør kunne få den pleje, de har brug for, udgør ikke en rettighed, hvis denne adgang ikke er til stede i praksis. I praksis er der således ikke meget, der tyder på, at der findes en generel ret til adgang til pleje. Det kan konstateres, at en person, der er i alvorlig fare for umiddelbar eller nært forestående død, eller en kvinde, der er i færd med at føde, har ret til at få adgang til pleje, fordi der både er generel konsensus og tilstedeværelsen af love og straffe gør det sådan. Der findes ingen generel ret til adgang, undtagen som en moralsk ønskværdighed; hvis der gives adgang, er det i vid udstrækning en frivillig handling.
HVAD SKAL EN PERSON HAVE TILGANG TIL? Den generelle abstraktion af en ret til adgang bliver mere konkret, når spørgsmålet er, hvad en person bør have adgang til. Den etiske standard her tænkes normalt at være nødvendighed – det vil sige, at en person skal kunne få den pleje, som han eller hun har brug for. Med hensyn til, hvad der udgør nødvendighed, er der visse brede aftaler: Rent kosmetisk kirurgi er næsten aldrig nødvendig, mens behandling af et alvorligt skudsår næsten altid er nødvendig.
På dette punkt forsvinder imidlertid enhver yderligere enighed, fordi standarden bliver næsten helt subjektiv. Mange ydelser, lige fra brystreduktion (eller -forstørrelse) til kiropraktik, akupunktur og forebyggende koloskopi, betragtes som nødvendige for den ene og som dikkedarer for den anden. De, der tilbyder disse ydelser, mener (eller i det mindste hævder at tro), at de er nødvendige for et godt helbred, og de, der søger dem, mener det samme. De, der betaler for dem (hvis de ikke er patienterne), og de, der ikke søger dem, har en anden opfattelse. De vanskeligheder, som staten Oregon stødte på, da den forsøgte (med succes) at reducere omfanget af de ydelser, der er dækket af dens Medicaid-program, vidner om dette.
Det er dog muligt, at der kan opnås en etisk acceptabel konsensus om, hvad en person bør have adgang til, hvis den opfylder fire krav: For det første, at den ville tilfredsstille de fleste mennesker, hvilket er nødvendigt i et demokrati; for det andet, at de tjenester, der blev anset for nødvendige, blev anset for at være det af objektive eksperter; for det tredje, at de mennesker, der sandsynligvis ville blive mest berørt, var en del af beslutningsprocessen; og for det fjerde, at der var en form for undtagelse i usædvanlige tilfælde (f.eks. selv om organtransplantationer var begrænset til én for hver patient, kunne det være tilladt at gentransplantere, hvis donororganet viste sig ubrugeligt, eller hvis operationen var blevet forfejlet, og hvis der var en rimelig mulighed for succes). Hindringerne for en sådan konsensus er i høj grad af økonomisk og politisk art og ikke af etisk art.
BØR DER VÆRE EN STANDARD FOR MERIT ELLER DESERVEDNESS? En af de mest udbredte måder at fordele ressourcer på er på grundlag af fortjeneste, et af de seks principper for social retfærdighed, der ofte anvendes inden for sundhedsvæsenet (Fox, Swazey og Cameron, 1984). Dette meritprincip er blevet anvendt i så vidt forskellige situationer som tildeling af dialysemaskiner til nyrerne, når der var mangel på dem, til fastlæggelse af berettigelse til Medicaid og til prissætning af sygeforsikringer. Det er blevet hævdet, at adgangen til pleje bør styres af det samme princip, dvs. at de, der ikke arbejder for deres levebrød efter eget valg, eller som har dårlige sundhedsvaner, eller som lever et socialt uansvarligt liv, ikke bør have adgang til pleje, eller i det mindste ikke den samme adgang, som mere fortjenstfulde personer fortjener. Dette princip er bestemt blevet anvendt andre steder i amerikansk socialpolitik og praksis, især i det, der i daglig tale er kendt som velfærdssystemet.
Problemet her er tredobbelt. For det første, hvis det mål, der forfølges, er universel adgang til et vist niveau af pleje, så er kernen i dette mål universalitet. At afgøre, om enkeltpersoner er berettigede til adgang på grundlag af et hvilket som helst kriterium, uanset hvor overbevisende det måtte være, ophæver det primære princip. Uanset hvor modbydelige nogle personer er for samfundet – dømte massemordere (der, som tidligere nævnt, har en juridisk ret til adgang, uanset hvor spinkelt den er opfyldt), børnemishandlere, terrorister, overvægtige fastfoodmisbrugere, rygere – er det nødvendigt at inkludere dem, hvis der skal være universalitet. På den anden side, hvis systemet får lov til at være selektivt på grundlag af meritære kriterier, tyder historien på, at det er ret sandsynligt, at de samme mennesker, som blev udelukket under det gamle system, vil blive udelukket under det nye, og at mange af dem sandsynligvis vil være fattige, magtesløse og ikke-hvide.
For det andet, hvad udgør merit? I debatter om offentlig politik gøres der meget ud af, at skattepenge skal bruges til at subsidiere dem, der ikke fortjener det, fordi de ikke arbejder. Alligevel anses det for helt acceptabelt at forlade arbejdsmarkedet for at opfostre et barn, hvis familien har de økonomiske midler til det. Associeringen af racemæssige og etniske minoriteter med velfærd (og fordi de to programmer indtil for nylig var forbundet med Medicaid) førte til en udbredt stereotyp tro på, at ikke-hvide var mindre fortjent til offentlige goder. Generelt fordømmer samfundet fedme, brug af tobaksprodukter, overforbrug af alkohol, brug af ulovlige stoffer og mangel på motion. Men træningsbetingede skader, stress som følge af overarbejde, misbrug af receptpligtig medicin og anoreksi er alle undskyldt, og forsikringen vil normalt betale for behandlingen.
Det er ekstremt vanskeligt at etablere en etisk standard, der vil blive generelt accepteret, når kriterierne synes at være tilfældige, eller, endnu værre, når kriterierne synes at følge et mønster af race-, køns-, alders- eller indkomstdiskrimination. Ikke desto mindre er disse mønstre tydelige i udformningen af anden socialpolitik og kan derfor forventes at forekomme i sundhedsvæsenet.
For det tredje, fordi adgangen til pleje synes at have en direkte effekt på levetiden, kan nægtelse af pleje baseret på en persons nuværende karakter og adfærd effektivt afvise muligheden for forløsning, et begreb, der er vigtigt i de fleste etiske overvejelser. Hvis samfundet nægtede adgang til pleje på grund af uansvarlig adfærd, ville millioner af unge mennesker under 30 år sandsynligvis blive udelukket. Hvis samfundet nægtede adgang til pleje på grund af dårlige sundhedsvaner, ville mange mennesker, der ændrede deres adfærd efter en sundhedsskandale, aldrig få mulighed for at gøre det. Og uanset hvor uheldigt det er, at dette kriterium anvendes, er der mennesker, der er født i fattigdom, som er blevet succesfulde, og som måske ikke havde levet længe nok til at ændre deres liv, hvis de ikke havde haft adgang (hvis de havde haft adgang). En standard, der benægter muligheden for forløsning, virker overordentlig hård.
Er to eller flere lag af pleje acceptabel? En del af debatten om adgang, og hvad man skal have adgang til, er spørgsmålet om, hvorvidt der skal gælde én standard for pleje for alle patienter, eller om der skal være mulighed for forskellige niveauer af pleje, som i vid udstrækning bestemmes på grundlag af enten indkomst eller beliggenhed.
Skal en person, der bor i en afsidesliggende del af Alaska, f.eks. forvente den samme adgang som en person, der bor en gade fra et berømt universitetshospital? Mere relevant er spørgsmålet om, hvorvidt en person med betydelige midler bør kunne købe dækning eller tjenester, der ikke er skattemæssigt tilgængelige for de fleste andre, eller omvendt, hvorvidt en person, der ikke er i stand til at betale for dækning eller pleje, bør modtage de samme tjenester, som andre skal betale for, direkte eller indirekte.
Der findes både filosofiske og praktiske svar. De filosofiske svar er skarpt opdelte. På den ene side vil de, der mener, at sundhedsvæsenet er et offentligt fælles gode, som tilhører alle, argumentere for, at der skal gælde én standard for alle for at bevare både kvalitet i behandlingen og lige muligheder. Som den tidligere amerikanske overlæge David Satcher sagde i 1999: “Bioetiske principper kræver én sundhedsstandard for alle amerikanere” (Friedman, s. 5). Canada har faktisk gjort sig store anstrengelser, både politisk og i praksis, for at sikre en sådan standard ved at nægte at tillade private forsikringer at dække ydelser, som også er dækket af det nationale sundhedsprogram.
På den anden side betyder det at have flere penge i et markedskapitalsamfund som USA normalt, at man kan købe mere eller bedre – et større hus, en finere bil, gourmetmad. Det er en del af grunden til, at rigdom er eftertragtet. Hvorfor skulle dette princip ikke også gælde for sundhedsvæsenet? Hvis man ønsker at købe en mere overdådig forsikring eller mere personlig sundhedspleje eller tjenester, som ikke er tilgængelige for folk med lavere indkomst, hvorfor skulle det så nægtes?
Både argumenter har deres berettigelse. Måske kan man finde en mellemvej i et kompromis og en realitet. Kompromiset går ud på, at der kan gives lov til at eksistere flere niveauer af pleje, så længe det nederste niveau tilbyder acceptabel adgang, kvalitet og resultater – et kriterium, som det amerikanske sundhedssystem indtil videre ikke har opfyldt. Virkeligheden er, at der findes et niveau af pleje i alle sundhedssystemer på jorden, herunder i Canada og Det Forenede Kongerige, fordi der findes en privat sektor, der er villig til at opfylde kravene fra dem, der er villige til at betale mere, og fordi der findes national og international lufttransport.
Den reneste etiske standard ville kræve absolut lighed i adgang, muligheder og pleje. Alligevel har ingen nation på jorden været i stand til at opnå dette. Det betyder ikke, at denne standard skal opgives, men snarere at målet bør være, hvor tæt et samfund kommer på at opfylde denne standard, og hvad konsekvenserne er, når det ikke gør det. Manglende adgang til sundhedsydelser er måske ikke skadeligt, hverken klinisk eller etisk set, især ikke i lyset af de farer, som hospitalsbetingede infektioner, utilstrækkelig bemanding af sygeplejersker og substandardpleje udgør. Manglende adgang til desperat nødvendig pleje på grund af betalingsevne er ikke etisk acceptabelt. Problemerne ligger som sædvanligt i etikken i gråzonen mellem disse to yderpunkter.
“Der vil med rette eksistere to niveauer af sundhedsydelser: dem, der leveres som en del af den minimale sociale garanti til alle, og dem, der leveres som supplement gennem midler fra dem, der har en fordel i det sociale lotteri, og som er interesseret i at investere disse ressourcer i sundhedsydelser”, argumenterer H. Tristram Engelhardt (Engelhart, s. 69). Andre vil være uenige og hævder, at rigdom ikke bør kunne købe sundhed, når den nægtes andre. Men uanset om det er en rettighed, en politik eller en tilfældighed, findes der niveauer, og det etiske imperativ er at beskytte dem i bunden i stedet for at gøre en forgæves indsats for at begrænse dem i toppen.
Hvis der skal være nægtelse eller skade, hvem skal det så gælde for? Med hensyn til dette spørgsmål er det lærerigt at overveje, hvem der lider skade eller bliver nægtet under systemet i begyndelsen af det 21. århundrede: de uforsikrede, især de uforsikrede fattige, patienter med visse diagnoser som f.eks. aids, racemæssige og etniske minoriteter, kronisk syge og i nogle tilfælde døende (uanset om skaden i dette tilfælde kommer fra overbehandling eller underbehandling). Traditionelt er de med mindre magt og penge i det amerikanske samfund mere sårbare, fordi det at være fattig, magtesløs eller politisk irrelevant er ensbetydende med fiasko, og som Roger Evans har skrevet: “Selv om de uforsikredes liv helt klart er mindre værd end de forsikredes, afspejler deres situation den manglende vilje i vores sociopolitiske system til at belønne fiasko” (Evans, s. 17). Spørgsmålet er, om en sådan fiasko bør straffes ved at nægte adgang til pleje.
Der er en grund til, at så mange andre samfund har forpligtet sig til at sikre universel adgang til pleje, uanset hvor ufuldkommen deres indsats for at gennemføre den er. Denne forpligtelse er rodfæstet i et kommunitaristisk ideal, et etisk præcept, der fastslår, at alle er involveret i det, der sker, og at alle er lige sårbare over for konsekvenserne. Dette er ikke kun baseret på teoretiske idealer – hvor tiltalende de end måtte være – men også på praktiske forhold: Hvis kun nogle individer er beskyttet, er nogle individer også mere udsat end andre, selv om ens risikoniveau kan ændre sig meget hurtigt. Hvis alle er beskyttet, er der enten ingen, der er i fare, eller også er alle i fare. Den målrettethed, som en sådan ordning skaber, fører til en stærkere forpligtelse til at sikre adgang, fordi det berører alle. Som den afdøde Joseph kardinal Bernadin skrev: “Det er bedst at placere behovet for en reform af sundhedsvæsenet i sammenhæng med det fælles gode – den kombination af åndelige, tidsmæssige og materielle betingelser, der er nødvendige, hvis hver enkelt person skal have mulighed for fuld menneskelig udvikling” (Bernadin, s. 65).
Slutning
Som et etisk spørgsmål vil adgangen til sundhedspleje fortsat være en udfordring, ikke så meget på grund af dens berettigelse som på grund af USA’s manglende evne til at handle på udfordringen. Norman Daniels har skrevet: “Hvis de eklatante uligheder i adgangen i USA kan retfærdiggøres, må det være fordi acceptable generelle moralske principper giver dem en berettigelse” (s. 4). Der findes ingen sådanne principper, som kan retfærdiggøre dette, i hvert fald ikke når det drejer sig om at nægte alle undtagen den mest kritisk nødvendige pleje, som ofte ydes halvhjertet. Der er således ingen moralsk eller etisk begrundelse for den fortsatte nægtelse af adgang til pleje, hvad enten det er tilsigtet eller ej. I mangel af et etisk forsvar for denne fortsatte nægtelse må forklaringen findes i en mangel på politisk og social vilje – og i den manglende evne til at finde et brugbart fællesskabsideal i et stærkt individualistisk samfund.
emily friedman
SEE ALSO: Healthcare Systems; Health Insurance; HealthPolicy in the United States; Hospital, Modern History of; Human Rights; Immigration, Ethical and Health Issues of; International Health; Justice; Medicaid; Medicare
BIBLIOGRAPHY
Bernadin, Joseph Cardinal. 1999. Celebrating the Ministry of Healing: Joseph kardinal Bernadins overvejelser om sundhedsvæsenet. St. Louis, MO: Catholic Health Association of the United States.
Daniels, Norman. 1985. Just Health Care. Cambridge, England: Cambridge University Press.
Engelhardt, H. Tristram, Jr. 1984. “Shattuck Lecture-Allocating Scarce Medical Resources and the Availability of Organ Transplantation” (Shattuck-forelæsning – fordeling af knappe medicinske ressourcer og adgang til organtransplantation): Some Moral Presuppositions.” New England Journal of Medicine 311(1): 66-71.
Evans, Roger W. 1992. “Rationale for rationering.” Health Management Quarterly 14(2): 14-17.
Estelle v. Gamble, 429 U.S. 97 (1976).
Friedman, Emily. 2002. “Separate and Unequal” (adskilt og ulige). Health Forum Journal 45(5): 5.
Institute of Medicine. 2002. Care without Coverage: For lidt, for sent. Washington, D.C.: National Academy Press.
Institute of Medicine. 2002. Coverage Matters: Forsikring og sundhedspleje. Washington, D.C.: National Academy Press.
Presidentens kommission for undersøgelse af etiske problemer inden for medicin og biomedicinsk og adfærdsmæssig forskning. 1983. Sikring af adgang til sundhedspleje: The Ethical Implications of Differences in the Availability of Health Services, vol. I. Washington, D.C.: Author.
World Health Organization Constitution, Preamble. 1946.
