For kodere, der arbejder med kirurger, der specialiserer sig i kirurgisk onkologi, er et almindeligt kodningsscenarie, som du måske skal afkode, om du skal kode ekcision af en brystmasse (CPT 19120) eller en delvis mastektomi (CPT 19301).
Hvor vi sammenligner nogle eksempler og bestemmer, hvilken kode der ville være passende, skal vi starte med at se på beskrivelsen af disse to koder for at sammenligne dem og forstå, hvorfor kodere nogle gange kæmper med at vælge mellem disse koder:
CPT 19120: Excision af cyste, fibroadenom eller anden godartet eller ondartet tumor, afvigende brystvæv, kanallæsion, brystvorte eller areolær læsion (undtagen 19300), åben, mand eller kvinde, 1 eller flere læsioner
CPT 19301: Mastektomi, delvis (f.eks. lumpektomi, tylektomi, kvadrantektomi, segmentektomi)
Udtrykket “excision”, som vi ser i beskrivelsen for CPT 19120, betyder “at fjerne”. Den excision, der beskrives i denne kode, er fjernelse af noget af brystvævet på grund af et sygdomsområde som f.eks. en masse/lesion, cyste, tumor eller godartet eller ondartet neoplasme. I resten af artiklen vil vi henvise til alle disse abnormiteter som en “masse” for at holde tingene enkle, men der er nogle forskelle på, hvad disse udtryk betyder klinisk, så du kan tjekke definitionen af hver af dem ved at holde musen over udtrykkene i den foregående sætning, hvis du har lyst. Udtrykket “mastektomi”, som vi ser i CPT 19301, betyder også “at fjerne” og specifikt “at fjerne brystvæv” (mast- eller masto- betyder “bryst” og -ectomy betyder “at udskille”). Vi ser også udtrykket “partiel” efter ordet mastektomi, hvilket præciserer, at selv om der kan anvendes forskellige udtryk til at beskrive den procedure, som CPT 19301 repræsenterer, herunder lumpektomi, quadrantektomi osv., omfatter alle disse procedurer fjernelse af “en del” af brystet snarere end fjernelse af hele brystet. Som du kan se, omfatter begge koder på overfladen fjernelse af en del af brystet. Så hvordan skelner man mellem de to koder og ved, hvilken CPT man skal vælge?
For CPT 19120 udskiller lægen brystmassen alene. Han/hun er ikke overdrevent bekymret for, om han/hun har udskåret “hele massen”, eller om han/hun har efterladt en lille del af massen. Målet er blot at “groft fjerne” massen. Denne procedure udføres normalt i tilfælde, hvor kirurgen har mistanke om, at massen ikke er kræftlignende, f.eks. en cyste eller et fibroadenom. Denne procedure kan dog også udføres, når kirurgen ikke er sikker på, om vævet er kræft eller ikke-kræft, og ønsker at være forsigtig og ikke fjerne for meget af brystvævet, indtil han/hun har fået den endelige patologirapport tilbage og ved, om yderligere excision er berettiget. CPT 19120 indberettes kun én gang pr. bryst, uanset om der fjernes en eller flere læsioner.
Den nøgle, du leder efter i operationsrapporten for at tildele CPT 19301 for en delvis mastektomi, er derimod “opmærksomhed på marginerne”. I CPT 19301 skal kirurgen sikre sig, at han/hun har “negative marginer”, hvilket indebærer, at man fjerner massen sammen med en kant af normalt brystvæv omkring massen for at sikre, at der ikke er noget sygt væv tilbage. Denne kant af normalt væv, der fjernes omkring massen, kaldes en margin (hvilket betyder “kanten”), fordi det normale væv, der fjernes, er omkring den ydre kant af massen i det endelige fjernede eksemplar. Selv om en delvis mastektomi ikke altid udføres for at behandle kræft, er brystkræft en af de mest almindelige indikationer for en delvis mastektomi, da det ved kræft er særligt vigtigt at sikre, at man ikke efterlader noget sygt væv tilbage, og at man har “negative marginaler.”
Kodningstip: Ikke alle henvisninger til ordet “margin” i en operationsrapport for fjernelse af en brystmasse henviser til at sikre, at kirurgen har “negative marginaler” som beskrevet ovenfor. En anden henvisning du kan se til udtrykket “marginaler” er, når kirurgen markerer en prøve til patologen. Han/hun kan sige, at han/hun “orienterede prøven” og “markerede marginerne” (f.eks. “Jeg brugte derefter to suturer til at markere de øverste, nederste og laterale marginer”). Denne henvisning til ordet “margin” gør ikke automatisk denne procedure til en lumpektomi, fordi den ikke henviser til hensigten om at opnå negative marginer ved at tage en kant af normalt væv omkring brystmassen for at sikre, at der ikke er noget sygt væv tilbage efter operationen. Det er ikke ualmindeligt, at kirurger markerer og mærker “marginalerne” (eller “kanterne” af prøven) for en patolog, selv i tilfælde, hvor en brystmasse er blevet fjernet uden særlig opmærksomhed på marginalerne. Kirurgen markerer prøvens kanter på denne måde, fordi han/hun ønsker, at patologen skal forstå, hvordan det pågældende væv oprindeligt var placeret i patientens krop. Disse oplysninger er særligt nyttige, hvis patologien viser sig at være positiv for kræft, fordi det giver kirurgen og patologen mulighed for at tale samme sprog med hensyn til at identificere, hvilken margin/kant der stadig kan være kræft til stede og kræve yderligere excision. I dette eksempel, hvor kirurgen blot mærker marginerne/randene for patologen uden at tage yderligere væv omkring massen for at sikre negative marginer, skal du kode CPT 19120 og ikke 19301.
Lad os afprøve det, vi har lært, med et par eksempler:
Eksempel 1: En 64-årig patient præsenterer sig med en fast masse i den øverste ydre kvadrant af højre bryst. Massen er ved klinisk undersøgelse og mammografi stærkt mistænkelig for kræft (mammografi er en BIRADS 4). Anbefalingen er, at der foretages en fjernelse for at få stillet en endelig diagnose og for at afgøre, om yderligere behandling er berettiget.
Efter steril forberedelse og afdækning blev der foretaget et kurvelignende snit i nærheden af massen i den øverste ydre kvadrant af højre bryst. Der blev dissekeret cirkumferentielt rundt om massen og sikret, at der blev taget yderligere væv på alle sider af massen for at sikre en tilstrækkelig resektion. Den frosne patologi var positiv for invasivt adenocarcinom. Patologen oplyste også, at der i den øverste margin var kræft, der strakte sig 1 mm fra den indfarvede kant, så der blev taget et ekstra vævssnit fra brystet i den øverste del af brystet. Snittet blev derefter lukket i flere lag.
Dette afslutter vores procedure. Patienten skal følges op på kontoret om 7-10 dage for at få fjernet suturerne og modtage de endelige patologiresultater og drøfte behandlingsmulighederne.
Kodning for eksempel nr. 1: De fedmarkerede dele af ovenstående note er ledetråde til valg af vores CPT-kode. Vi ser først, at kirurgen “dissekerer cirkumferentielt” (eller skærer hele vejen rundt om) massen, og at han “sørger for at tage yderligere væv på alle sider for at sikre en tilstrækkelig resektion”. Dette udsagn kan betegnes som opmærksomhed på marginerne, fordi han tager ekstra normalt væv hele vejen rundt om massen og er omhyggelig med at sikre, at han foretager en fuldstændig resektion og ikke efterlader noget sygt væv. Mens nogle kirurger henviser til at tage “vævsmarginer” omkring massen, vil andre beskrive noget, der betyder det samme uden nogensinde at bruge ordet margin (dette er et godt eksempel på en erklæring, der ikke bruger ordet margin, men som beskriver opmærksomhed på marginerne). Vi ser så, at patologen bekræfter, at der er tale om kræft, og han er lidt bekymret for, at den øverste (øverste) del af prøven stadig kan have kræft for tæt på margenen/kanten på den side, så kirurgen tager yderligere væv på den øverste kant af det hulrum, han har skabt i brystet. Denne sætning bekræfter yderligere kirurgens “opmærksomhed på marginerne”, men selv uden denne sætning ville det første udsagn om at tage yderligere væv for at sikre en tilstrækkelig resektion understøtte opmærksomheden på marginerne. På baggrund af disse detaljer ville dette eksempel blive kodet med CPT 19301. Jeg ville også tilføje modifikator RT, da denne procedure finder sted på det højre bryst, og CPT 19301 tillader modifikator 50 for en bilateral procedure på begge sider i henhold til Medicare Physician Fee Schedule (MPFS). Når en kode tillader modifikator 50, vil lateralitetsmodifikatorerne RT eller LT gælde for den samme kode, når den procedure, der er beskrevet i koden, kun udføres på den ene side.
Eksempel 2: En 27-årig patient præsenterer sig med en knude i venstre nederste kvadrant af venstre bryst. Klinisk præsentation og ultralydsresultater er i overensstemmelse med et benignt fibroadenom. Patienten blev tilbudt mulighederne for kirurgisk excision vs. tæt intervalovervågning med gentagne ultralydsundersøgelser og mammografi. Patienten har valgt at få området fjernet.
Efter steril forberedelse og afdækning blev det problematiske område i venstre nederste kvadrant af venstre bryst identificeret, og vi foretog et cirkumferentielt snit omkring den palpable masse. Massen blev udskåret og lagt i formalin med henblik på transport til patologi. Vi inspicerede omhyggeligt vores hulrum og sikrede hæmostase. Incisionen blev lukket i lag med suturer.
Patienten vil blive fulgt op om 7-10 dage med henblik på en sårkontrol og patologiresultater.
Kodning for eksempel nr. 2: De fede dele af ovenstående note er ledetråde til valg af vores CPT-kode. Dette tilfælde starter på samme måde som eksempel nr. 1 med et cirkumferentielt snit (et snit hele vejen rundt om) massen. Herfra ser vi dog, at kirurgen fjerner massen alene og sender den til patologi, hvilket er typisk, når der fjernes væv fra kroppen. Vi ser ingen udskæring af yderligere væv omkring massen og ingen omtale af hensigten om at sikre, at der ikke bliver efterladt sygt væv (ingen “opmærksomhed på marginerne”). Målet er blot at fjerne massen, som forventes at være et godartet område. Denne dokumentation understøtter CPT 19120. Jeg vil også tilføje modifikator LT, da proceduren finder sted på venstre bryst, og denne CPT tillader også modifikatorer 50/LT/RT i henhold til MPFS.
