Abstract
Malformede centrale incisorer med dårlig prognose kan være kandidater til ekstraktion, især i overfyldte tandbuer. Denne caserapport omhandler en 12-årig dreng, der led af misdannede øvre centrale incisorer i forbindelse med svær afrivning. De øvre laterale incisorer var placeret palatalt, og hjørnetænderne var roteret og placeret i det høje bukkale område. Patienten havde klasse II-malocclusion og pladsunderskud i begge tandbuer. På grund af incisal slid og misdannede korte korte centrale overkantshøjder og behovet for rodbehandling med en større kroneopbygning blev disse tænder ekstraheret. De laterale incisorer i overkæben blev erstattet af de laterale incisorer. Således blev de øverste hjørnetænder erstattet af de laterale fortænder, og de første præmolarer blev erstattet af hjørnetænderne. I den nederste tandbue blev de første bikuspider ekstraheret. Der blev opbygget kompositresin på de laterale incisivere og hjørnetænderne i overkæben. Dette gjorde det muligt at rette op på overbelastningen og malokklusionen. Efterfølgende gingivektomi forbedrede patientens gingivalmargener og smilets æstetik en måned efter den ortodontiske behandling.
1. Indledning
Der findes mange erhvervede og nedarvede udviklingsanormaliteter, som ændrer tændernes størrelse, form og antal. Misdannede tænder stammer fra en udviklingsforstyrrelse under odontogenesen.
Ekstraktion af øvre centrale fortænder er ikke almindelig i ortodonti. Misdannede centrale incisorer med dårlig prognose kan dog være kandidater til ekstraktion . Typen af okklusion, pladsbehov, form, størrelse og rodhøjde af laterale incisorer og hjørnetænder spiller en vigtig rolle i forbindelse med beslutningen mellem ortodontisk og protodontologisk behandling efter ekstraktion af centrale incisorer . Den vigtigste metode til løsning af sådanne problemer, især i overfyldte tandbuer, er ortodontisk behandling og lukning af den forreste plads ved at erstatte de laterale incisorer i overkæben. Når ortodontisk behandling er valget, kan ekstraktion af maxillære centrale incisorer give plads til at korrigere crowding eller en øget overjet uden behov for ekstraktion af andre posteriore tænder .
I den ortodontiske tilgang er der nogle udfordringer: laterale incisorer har normalt en kort og tilspidset kroneudgangsprofil. Parodontal forringelse kan skyldes overkonturerede mesiale og distale rande af den endelige restaurering, og endelig er der højdeforskelle mellem gingivalranden af laterale incisorer og hjørnetænder .
Der bør tages hensyn til at(i)parallelisere de laterale incisorers rødder,(ii)reducere hjørnetændernes rod ved at skabe et lingual torque,(iii)rotere de første præmolarer lidt i mesiopalatal retning,(iv)reducere den palatale cusp så den ligner hjørnetænder .
Det præsenterede tilfælde er en beskrivelse af en klasse I-malocclusion kompliceret af misdannede maxillære centrale incisorer med alvorlig atrition og overfyldt tænder behandlet med en kombineret ortodontisk-restaurativ tilgang.
2. Case Report
Patienten var en tolvårig dreng med et godt fysisk helbred. Han havde et symmetrisk ansigt med en konveks blødt vævsprofil. Hans hovedklager vedrørte malalignerede og misdannede fortænder. Patienten havde også en historie med meningitis i sin barndom.
Extraoral undersøgelse viste øgede vertikale skeletproportioner, øget nedre ansigtsterdital, leptoprosopisk ansigtstype og nonkonsonant smil (Figur 1).
Kefalometrisk analyse viste et anteroposterior klasse I-skeletforhold (Figur 2). Sum-of-Bjork- og Frankfurt-vinklen i mandibularplanet var begge høje, hvilket indikerer et vertikalt vækstmønster. Inklinationen af de øverste fortænder var inden for normalområdet (102 grader), og de mandibulære fortænder var proklinerede (96 grader)
Patienten præsenterede sig med en klasse I-malokklusion i den tidlige permanente tandstilling, 0 mm overjet (bid fra kant til kant på de centrale incisorer) og ufuldstændigt overbid i den centriske okklusion, super klasse I-molarforhold i højre side og klasse I-molarforhold i venstre side, misdannede øvre centrale incisorer med incisal attrition, palatalt placerede øvre laterale incisorer og høje bukkale og roterede hjørnetænder. Der var 8,4 mm og 3 mm pladsunderskud i henholdsvis hans øvre og nedre tandbuer. Hans parodontale status var god. Mens hans øverste venstre primære hjørnetand var bevaret, var alle de permanente tænder brudt frem med undtagelse af anden og tredje kindtand.
De laterale overkantshøjtandene var placeret palatalt med store kliniske kroner og lange rødder. Begge maxillære centrale incisorer var misdannede med korte rødder (figur 3), og der var behov for rodbehandling på grund af alvorlig slidtage. Ud fra et endodontisk og restaurativt synspunkt blev de centrale incisorer derfor på grund af tilstedeværelsen af alvorlig incisal attrition (som havde ført til forkortelse af de kliniske kroner) og behovet for rodkanalbehandling med en større kronopbygning valgt som et bedre valg til ekstraktion i dette tilfælde.
3. Behandlingens mål
Målene med den ortodontiske behandling var(i)at opnå tilfredsstillende æstetiske resultater ved at fjerne maxillær anterior crowding og mandibulær anterior tandprotrusion,(ii)at korrigere krydsbid,(iii)at bevare klasse I-molarrelationer,(iv)at etablere en stabil okklusion med normalt overbid og overjet og et æstetisk smil.
4. Behandlingskoncept
På grund af ovennævnte kliniske og radiografiske fund, sammen med dårlig prognose for øvre centrale fortænder og passende størrelse af laterale fortænder med lange rødder, blev ekstraktion af øvre centrale fortænder plus substitution af laterale fortænder bestemt som en passende behandling. Dette indebar ekstraktion af de øverste centrale fortænder for at sprede trængslen i overkæben og ekstraktion af de nederste første præmolarer for at opnå normal inclination af fortænderne og normal overjet.
5. Behandlingsforløb
Efter ekstraktion af permanente maxillære centrale incisivere og mandibulære første præmolarer blev der anbragt et forudjusteret kantjusteret 0,019′′′′ ved 0,022′′′ slot fix-apparat i de maxillære og mandibulære tandbuer. Der blev foretaget konventionel justering og nivellering. I første omgang blev en 0,014 tommer rund nikkel-titan (Ni-Ti)-buetråd ligeret efterfulgt af en 0,016 tommer rund nikkel-titan. Korrektionen af de palatale laterale incisorer blev påbegyndt ved hjælp af bite raisers for at lette krydsningen af tænderne.
Når de maxillære laterale incisorer var blevet placeret i de centrale incisorer og de maxillære hjørnetænder i de laterale incisorpositioner, blev rektangulære buetråde af rustfrit stål ligeret på plads for at korrigere drejningsmomentet i begge buer og oprejsning af incisorernes rødder.
Den aktive ortodontiske behandling blev afsluttet ved 16 besøg i løbet af 19 måneder. Ved afslutningen af den ortodontiske behandling var smilet konsonant, og de palatalt laterale fortænder var korrigeret. Yderligere behandlingsmål, herunder bevarelse af klasse I-molarrelationer og skabelse af normal overjet og overbid, blev også opnået (figur 4 og 5). Ved afslutningen af den ortodontiske behandling blev bøjlerne fjernet, og patienten blev henvist til en protodontologisk ændring af tandformen. De laterale incisivere i overkæben blev opbygget med Z100-3M-kompositkomposit, så de lignede de centrale incisivere. Hovetændernes hjørnetænder blev slebet. De distale og labiale flader blev fladet ud og omformet for at efterligne de laterale incisivere og også opfylde patientens æstetiske krav. De palatale cusper på de første bikuspider blev også slebet for at gøre disse tænder klar til at fungere som hjørnetænder. Der var dog en betændt og forstørret gingivakontur til stede ved afslutningen af den ortodontiske og restaurative periode (Figur 5).
En maxillær fast retainer blev anbragt efter behandlingen for at forhindre enhver tendens til rumåbning efter behandlingen. En måned senere blev der foretaget en begrænset gingivektomi for at fjerne hyperplastisk gingivavæv og forbedre gingivalmarginerne. Tre måneder senere blev der etableret en normal gingivakontur. På trods af ekstrudering af hjørnetænderne var der dog stadig højere niveauer af deres gingival margin til stede (Figur 6). Der var et normalt forhold mellem kæbebaser og tænder ved behandlingens afslutning (Figur 7).
6. Diskussion
Behandlingen af børn med dårlig prognose eller avulserede øvre centrale incisorer er en stor udfordring i tandplejen. Der er mange tilgange til rådighed til at løse dette problem, herunder osseointegrerede implantater , faste eller aftagelige delproteser, autotransplantation af andre voksende permanente tænder eller knopper og ortodontisk lukning af mellemrum. Ortodontisk behandling ved substitution af de laterale fortænder for de tabte eller ekstraherede centrale fortænder er blevet udført i mange kliniske forsøg.
Det illustrerede tilfælde havde i det væsentlige en klasse I-malokklusion kompliceret af palatalt øvre laterale fortænder og misdannede øvre centrale fortænder med alvorlig afrivning.
Klinisk og radiografisk vurdering af øvre centrale fortænder afslørede dårlig langtidsprognose. Derfor blev de kandidat til ekstraktion hos denne patient. Lange rødder og store kroner på de laterale incisivere gjorde disse tænder til egnede substitutter for de centrale incisivere.
Følgelig blev trængslen i den øverste bue spredt ved fjernelse af de øverste centrale incisivere. Ekstraktion af de nederste første præmolarer blev foretaget for at skabe en normal overjet.
Den tandæstetiske effekt blev forbedret ved selektiv incisal reduktion af de øverste hjørnetænder; remodelleringen blev udført sekventielt og under køling for at undgå kortvarig følsomhed og langsigtede komplikationer, herunder sklerose .
Mandibulære ekskursioner blev også udjævnet uden ikke-arbejdssideinterferencer. Prævalensen af ikke-arbejdssideinterferencer og den generelle temporomandibulære ledsundhed er næsten identisk hos personer, der behandles med ortodontisk rumlukning eller proteseudskiftning med fraværende laterale incisorer . Derfor er det også usandsynligt, at central incisor substitution ikke har en langvarig indflydelse på temporomandibulær integritet .
Udnyttelse af ovenstående fremgangsmåde er ideel, når en patient er ung og uden gingival visning i smilet. Trængsel i den øverste tandbue eller stor overjet, der kræver ekstraktion, laterale incisorer med store kliniske kroner og lange rødder og små hjørnetænder er andre betingelser, der kræves for denne form for fremgangsmåde.
Disse unge patient havde heldigvis de nødvendige betingelser, herunder passende størrelse på laterale incisorer og hjørnetænder, tilstrækkeligt lange rødder på laterale incisorer og trængsel i både den øverste og nederste tandbue.
Når en lateral incisor erstattes for en manglende maxillær central incisor, vil flere vigtige trin sikre et æstetisk resultat. For det første skal de gingivale rande af de maxillære fortænder placeres korrekt . Når en lateral incisivtand erstatter en central incisivtand, erstattes den laterale incisivtand af en hjørnetand. I denne situation skal ortodontisten se bort fra disse tænders incisalkanter som vejledende for den endelige tandplacering .
Under den ortodontiske behandling skal de maxillære hjørnetænder ekstruderes for at flytte deres gingivarander incisalt, så de ligner den sædvanlige gingivarandsposition for laterale incisorer. De laterale incisivere skal intruderes betydeligt, således at deres gingivalmarginaler svarer til de tilstødende hjørnetænder og skaber en illusion af normale anteriore gingivalniveauer . En yderligere fordel ved at intrudere den laterale incisor er at lette restaureringen af denne tand i form af en central incisor . I dette tilfælde blev dette gjort fra første fase af den ortodontiske behandling ved at ændre bracketplaceringen.
En yderligere intrusion af incisorerne kunne imidlertid have forbedret de gingivale randforhold yderligere.
For at forbedre den gingivale arkitektur bør overdreven mesial angulering af de maxillære laterale incisorer (som er uønsket under lukning af mellemrum) forhindres. Dette blev undgået for patienten ved at placere centrale incisive brackets på de laterale incisivere og bevare en passende angulation. Den reducerede mesiale angulation gav mulighed for en forbedret drejningsmomentafgivelse. Ved at gå langsomt frem med lukning af mellemrummet for at opnå ideel rodpositionering og ved at anvende selektive andenordens buetrådsjusteringer fremmede man mesial positionering af de laterale incisorrødder.
Sluttelig blev den unge patient behandlet med succes. Der blev opnået en tilfredsstillende okklusion med sammenfaldende midterlinjer og æstetiske resultater.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.
