Gastrointestinale komplikationer ved hiv-sygdom

• Orale læsioner
• Øsofagale læsioner
• Diarré
• Anorektal sygdom

Sygdomme i mave-tarmkanalen er almindelige blandt HIV-inficerede. Nogle gange er det første fingerpeg om, at en tidligere udiagnosticeret indsat/patient er HIV-inficeret, tilstedeværelsen af en HIV-associeret gastrointestinal tilstand. Disse tilstande kan føre til betydelig morbiditet, herunder smerter, synkebesvær, diarré og vægttab. En tidlig diagnose og behandling kan forbedre livet for dem, der er ramt af disse tilstande, betydeligt. Selv om det kan være en udfordring at identificere den specifikke ætiologi for en patients symptomer, kan en metodisk tilgang normalt identificere en tilstand, der kan behandles. Denne artikel fokuserer på nogle af de mest almindelige abnormiteter i mave-tarmsystemet, som sundhedsplejersker i kriminalforsorgen sandsynligvis vil støde på blandt deres HIV-inficerede patienter.

Mundlæsioner

Den mest almindelige HIV-associerede orale tilstand er candidiasis eller trøske. Trøske findes normalt hos personer med fremskreden immundefekt, generelt hos patienter med et CD4+ T-celletal på under 300 celler/mm3. Oral candidiasis er forbundet med progression til AIDS, og tilstedeværelsen af trøske hos en person, som ikke vides at være hiv-smittet, bør medføre en anbefaling om hiv-testning. Trøske viser sig oftest som et hvidt osteagtigt eksudat, der let kan tørres af. Alternativt kan trøske også vise sig som erytem uden eksudater. Læsionerne ses oftest på den bløde gane og tungen. Mild trøske kan behandles med topiske nystatin- eller clotrimazol-troches. I mere alvorlige tilfælde er oral behandling med fluconazol meget effektiv. I tilfælde af trøske forårsaget af azolresistent Candida kan en højere dosis af azol undertiden overvinde resistens. Hvis behandling med et azolpræparat ikke lykkes, er det undertiden nødvendigt med et kort forløb med enten amphotericin swish and swallow eller intravenøs amphotericin. Candida kan også forårsage angulær cheilitis eller sprækker, der er placeret i mundvigene. Disse læsioner forekommer også i forbindelse med anæmi eller vitaminmangel, men skyldes oftere Candida og reagerer typisk hurtigt på oral azolbehandling eller endog topisk nizoralcreme.

Oral behåret leukoplakia (OHL) viser sig generelt som filamentøse eller behårede fremspring på tungens sidegrænser. Læsionerne er normalt dårligt afgrænsede og kan have et fladtrykt udseende. I modsætning til trøske kan læsionen af OHL ikke børstes væk. Læsionerne, som menes at skyldes Epstein-Barr-virus, er asymptomatiske og har generelt kun kosmetisk betydning. OHL reagerer undertiden på acyclovir eller valacyclovir, selv om den bedste behandling sandsynligvis er HAART-induceret immunrekonstitution. Som med trøske er OHL i høj grad prædiktiv for HIV-infektion.

Aphthous ulcers er almindelige og ofte alvorlige hos HIV-smittede. Sår klassificeres traditionelt som mindre (<10mm) eller større (>10mm) i størrelse, og kan være enkeltstående eller multiple. Læsionerne er typisk smertefulde, velafgrænsede ulcerationer, der kan være enten overfladiske eller dybe. Sårene kan findes på mund- eller læbeslimhinden, tungen, den bløde gane eller svælget. Det er ikke ualmindeligt, at patienten har en øm tilstødende submandibulær knude. Aphthøse ulcera er af ukendt ætiologi. Nogle klinikere anbefaler behandling med topiske suspensioner af tetracyklin med eller uden nystatin eller hydrokortison, mens andre anbefaler topisk Kenalog® i Orabase, som er en pasta, der klæber til de våde overflader i munden og danner en beskyttende film over mundsårene. Mindre aphter heler normalt uden ardannelse på <10 dage uanset behandling. Måske er den bedste fremgangsmåde analgetika som ibuprofen og, før måltider, topisk viskos lidocain. Undgåelse af sure fødevarer som tomater og citrusfrugter er også nyttigt, mens læsionerne er til stede. Større aphter kan være mere smertefulde og tage længere tid at helbrede. Aphthae kan også have et herpetiformt mønster med flere små ulcerative læsioner. Mundlæsioner, der ikke heler inden for to uger, eller som ledsages af systemiske tegn som f.eks. feber, bør biopsiundersøges for at udelukke andre ætiologier som f.eks. dyb svampeinfektion eller malignitet. Enkelte overfladiske smertefri ulcerationer kan skyldes syfilis (condyloma lata) og bør undersøges med en hurtig plasma reagin (RPR)-test.

Varter kan findes på læberne eller i mundhulen og er typisk smertefri. Forårsaget af humant papillomavirus kan læsionerne være enten flade eller blomkålsformede og er ofte flere i antal. Læsioner kan fjernes med en skalpel, ved elektrokirurgi, laserablation eller flydende nitrogen. Hvis læsionen er flad og placeret på tungen, skal man overveje andre mulige årsager, f.eks. syfilis.

Kaposi-sarkom (KS) kan findes overalt i GI-kanalen. Når KS findes i mundhulen, er det oftest rødt, blåt eller lilla i farven og kan være enten makulært eller nodulært. Læsioner findes oftest på den hårde gane, men kan også ses på gingiva eller oropharynyx. Diagnosen stilles ved en histologisk undersøgelse af væv, der er udtaget ved biopsi. Den mest effektive behandling er immunrekonstitution ved hjælp af HAART, men hos dem, for hvem dette ikke er muligt, har man anvendt intralesionale kemoterapeutiske midler såsom vinblastin.

Øsofaguslæsioner

Sygdom, der involverer spiserøret, er almindelig ved fremskreden HIV-infektion og skyldes oftest Candida. Patienter med candidal esophagitis har normalt også orpharyngeal involvering og præsenterer sig med dysfagi og odynofagi. Hos patienter med en typisk præsentation behandler de fleste klinikere empirisk for at dække Candida og forbeholder sig yderligere evaluering for dem, der ikke reagerer. Oral fluconazol (200 mg på første dag efterfulgt af 100 mg dagligt i to uger) er normalt meget effektivt, selv om azolresistens kan være til stede ved baseline eller udvikles under behandlingen. Intravenøs fluconazol eller lavdosis amphotericin B (0,3 mg/kg/dag) kan anvendes til patienter, der ikke kan synke. Voriconazol kan være effektivt i nogle tilfælde af fluconazolresistent Candida. Caspofungin, et svampedræbende middel i echinocandin-klassen, har også vist klinisk aktivitet i nogle tilfælde af azolresistente candidainfektioner.

I tilfælde af esophagitis, der ikke reagerer på svampedræbende behandling, er endoskopi med biopsi nødvendig for at udelukke andre etiologier såsom herpes simplex-virus, (HSV) cytomegalovirus, (CMV), malignitet eller aphthøse ulcerationer. Patienter med CMV-esofagitis har almindeligvis systemiske symptomer som f.eks. feber, kvalme, opkast, diarré, mavesmerter og vægttab. Biopsi afslører CMV-inficerede celler med intranukleære inklusionskroppe. CMV-esofagitis kan behandles intravenøst med ganciclovir (5 mg/kg q 12 timer i 14 dage) eller foscarnet (60 mg/kg q 8 timer i 14 dage). Ganciclovir kan føre til myelosuppression, mens foscarnet kan forårsage nyreinsufficiens, elektrolytforstyrrelser og penissårer.

Esophageal HSV kan præsentere sig med odynofagi, dysfagi, retrosternale smerter, kvalme og opkast. Ubehandlede patienter kan udvikle tracheoøsofageale fistler, nekrose, striktur eller blødning. Biopsi viser cytoplasmatiske inklusionskroppe, kerner af glasagtigt udseende og multinuklede kæmpeceller. HSV reagerer på intravenøs acyclovir.

Større aphter, der involverer spiserøret, kan persistere og være betydeligt invaliderende. I nogle tilfælde er systemiske steroider eller oral thalidomid nyttigt til at fremskynde helingen.

Diarré

I hele verden er diarré den mest almindelige årsag til morbiditet og dødelighed blandt HIV-inficerede. Diarré kan være forårsaget af bakterielle, virale eller parasitære infektioner eller af en medicin. I mange tilfælde kan en omhyggelig søgning identificere en behandlelig ætiologi for patientens diarré. Der findes kun få data, der specifikt omhandler ætiologier af diarré blandt indsatte. Man kunne forvente, at hyppigheden af nogle patogener ville være forskellig blandt de nyligt indsatte i forhold til dem, der har været indlagt i længere tid. Ligeledes kan årsagerne til diarré blandt indsatte, der er født i udlandet, og dem, der har rejst uden for USA, være forskellige fra dem, der aldrig har forladt landet.

Evalueringen af en patient med diarré begynder med en grundig anamnese og fysisk undersøgelse. Patienterne kan bruge ordet diarré til at beskrive alt fra et rektalt udflåd til lejlighedsvis løs afføring til hyppig afføring af store mængder afføring. Desuden forekommer akut selvbegrænset diarré hyppigt hos ellers raske voksne. Diarré, der har været til stede i årevis med lille eller intet vægttab, skyldes sandsynligvis snarere irritabel tarm, tarmbetændelse eller laktoseintolerance end en infektiøs ætiologi. Hos patienter med fremskreden immundefekt, feber og anæmi skal opportunistiske infektioner som f.eks. infektioner forårsaget af Mycobacterium avium complex (MAC) og CMV tages i betragtning. Medicinering eller kostændringer er ofte en overset årsag til ændringer i tarmfrekvens eller konsistens. I fængsler og arresthuse kan den begrænsede adgang til toiletter og toiletpapir medføre, at personer, der oplever medicininduceret diarré, dårligt overholder den ordinerede behandling. Lægemidler, der ofte forårsager en ændring i tarmmotiliteten, omfatter afføringsmidler, antacida, hjertemedicin, visse psykiatriske lægemidler og antiretrovirale midler som ddI, ritonavir og nelfinavir. Antibiotika kan ændre tarmfloraen og føre til løs afføring.

I personer, der præsenterer symptomer af mere end en uges varighed i forbindelse med vægttab, feber, dehydrering eller blodig afføring, er diagnostiske undersøgelser indiceret. Intensiteten af undersøgelsen er genstand for debat, men de fleste vil være enige om, at en trinvis fremgangsmåde normalt er hensigtsmæssig hos dem, der ikke er kritisk syge. Generelt er det mest hensigtsmæssigt hos HIV-inficerede patienter at begynde med evaluering af afføringsprøver med henblik på forekomst af æg, parasitter, Clostridium difficile-toksin, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli 0157 H7, Cryptosporidium og Microsporidia. For at øge udbyttet anbefales det at indsende tre separat indsamlede prøver til analyse af æg og parasitter for at øge udbyttet. Hvis patienten er febril, bør der indsamles blodkulturer for bakterier. Hos personer med fremskreden immundefekt (CD4 <75/mm3) er blodkulturer for mykobakterier også indiceret. Hvis afføringsundersøgelser og blodkulturer ikke kan identificere en ætiologi, bør der foretages fleksibel sigmoidoskopi eller koloskopi med biopsi. Biopsiprøverne bør dyrkes for Salmonella, Shigella, Campylobacter, mykobakterier, CMV og HSV. Histologisk evaluering bør omfatte farvning for mykobakterier, svampe, protozoer og virale inklusioner.

Bakterielle årsager til diarré

I ikke-inkarcererede HIV-inficerede personer i USA er de mest almindelige bakterielle årsager til diarré Salmonella, C. difficile, MAC, Shigella og Campylobacter. Den samlede forekomst af bakteriel colitis er blevet reduceret i dette land ved den udbredte brug af trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP/FMX) til Pneumocystis-profylakse.

Fever er mere almindeligt forekommende ved Salmonella-infektion end ved andre bakterielle årsager til diarré. Blod i afføringen tyder på Shigella eller Campylobacter snarere end Salmonella. Blandt HIV-smittede er der større sandsynlighed for, at Salmonella fører til bakteriel sygdom og til tilbagefald efter behandling. Prædiktorer for tilbagefald omfatter septikæmi og lavt CD4-lymfocyttal. Salmonella kan behandles med TMP/FMX, en quinolon eller azithromycin. Blandt personer med CD4-tal på under 50 celler/mm3, der har oplevet tilbagefald af infektion med Salmonella, bør løbende vedligeholdelsesbehandling med ciprofloxacin overvejes. Hvis der er mistanke om bakteriel colitis, bør medicin, der nedsætter tarmmotiliteten, såsom diphenoxylat, loperamid, paregoric og tinktur af opiater, undgås, da de har været forbundet med udvikling af toksisk megacolon eller forlængelse af infektionen. Klynge af tilfælde af bakteriel diarré forårsaget af Salmonella, Shigella eller E. coli 0157H7 kan indikere et fødevarebårent udbrud eller overførsel fra person til person og bør føre til en undersøgelse.

Infektion med C. difficile kan føre til diarré hos patienter med AIDS. Både modtagelse af antibiotika og indlæggelse på hospital er forbundet med en øget risiko for C. difficile-infektion. Diagnosen kan stilles ved påvisning af C. difficile-toksin i afføringen. Første linje behandling er oral metronidazol i en dosis på 500 mg gennem munden 3X/dag i 10-14 dage. På grund af bekymringen for at fremme udviklingen af resistente organismer bør oral vancomycin kun forbeholdes de patienter, der ikke reagerer på metronidazol.

Sygdom som følge af MAC er ualmindelig blandt dem, der har et CD4-lymfocyttal på >100/mm3, og dem, der tager makrolidprofylakse. Blandt personer med alvorlig immunosuppression kan dissemineret MAC forårsage diarré med feber, svedeture, anæmi, neutropeni, vægttab og hepatosplenomegali. Afføring eller blodkulturer for syrefaste baciller (AFB) kan bekræfte diagnosen. Kultur af organismen fra en vævsprøve er den gyldne standard for diagnosen, men endoskopisk biopsi, der viser skummende makrofager og syrefaste organismer, kan også anvendes som bevis for infektion. Kulturer er nødvendige for at skelne MAC fra tuberkulose. Behandling med kombinationer af lægemidler, herunder rifampin eller rifabutin, ethambutol, ciprofloxacin, amikacin og clarithromycin eller azithromycin, er blevet anvendt med et vist held. I sidste ende er den eneste langsigtede effektive strategi til kontrol af MAC-sygdom afhængig af immunrestaurering med HAART.

Parasitære årsager til diarré

Fælles parasitære årsager til diarré omfatter Cryptosporidium, Microsporidium og Entamoeba histolytica. Cryptosporidium parvum findes i hele verden i drikkevand, der er blevet forurenet med fækale cyster fra græssende dyr. Vand, der hentes fra brønde, er mindre sandsynligt, at det er påvirket. Varme og klor er ikke effektive mod Cryptosporidia. Sygdom som følge af Cryptosporidium kan vare i månedsvis hos HIV-smittede, hvilket fører til dehydrering, elektrolytforstyrrelser og afmagring. Behandling af Cryptosporidium er kun af marginal betydning. Det ikke-absorberbare aminoglykosid paromomycin er det mest almindeligt anvendte middel til behandling her i landet.

Microsporidia-arter er sporedannende parasitter, der kan forårsage en lang række kliniske syndromer hos HIV-inficerede. Mikrosporidierne Enterocytozoon bieneusi og Encephalitozoon intestinalis kan forårsage diarré og udtynding, og albendazol kan være effektivt til behandling.

I de fleste tilfælde er E. histolytica en kolonisator og forårsager ikke symptomer; nogle stammer af E. histolytica kan dog føre til kramper, mavesmerter, smertefulde afføringer og blodig afføring. E. histolytica diagnosticeres ved afføringsundersøgelse eller blodserologi. Behandling af symptomatisk sygdom (dvs. invasiv sygdom) er metronidazol 750 mg 3X/dag i 10 dage. Der er uenighed om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at behandle personer, der er asymptomatiske, men hvor der er påvist cyster. Hvis målet er at udrydde cyster fra tarmlumen, er den anbefalede behandling iodoquinol 650 mg 3X/dag i tre uger.

Giardia lamblia er et enterisk protozoikum med verdensomspændende udbredelse, der forårsager akut og kronisk diarré i hele verden. Giardiasis kan overføres gennem vand og fra person til person ad den fækal-orale vej. De fleste af dem, der indtager Giardia-cyster, bliver ikke smittet. Af dem, der bliver smittet, vil nogle blive asymptomatiske cyster, mens andre vil udvikle diarré. Symptomerne kan omfatte kramper, diarré, oppustethed, flatulens og vægttab. Giardia diagnosticeres ved påvisning af cyster eller trophozoitter i afføringen ved direkte undersøgelse eller antigenbestemmelse. Behandlingen er generelt metronidazol i en dosis på 250 mg 3X/dag i fem dage.

Virale årsager til diarré

Diarré som følge af rotavirus eller andre virale agenser er relativt almindelig, men er normalt selvbegrænsende. I de fleste tilfælde er disse sygdomme af kort varighed og kræver ingen specifik diagnostisk eller terapeutisk intervention ud over oral væske og håndkøbslægemidler.

I personer med fremskreden immunosuppression (typisk CD4-tal på <50/mm3) kan CMV føre til colitis, men siden indførelsen af HAART er forekomsten af aktiv CMV-sygdom faldet dramatisk i USA. Diagnosen stilles normalt ved fleksibel sigmoidoskopi eller koloskopi. CMV kan føre til områder med erytem, ulceration og blødning. Histologisk undersøgelse af biopsiprøver afslører intranukleære inklusionskroppe i inficerede epitel-, endotel- eller glatte muskelceller.

Akut behandling af CMV-kolitis er ganciclovir IV 10-15 mg/kg/dag i to til tre opdelte doser. Foscarnet er også effektivt i en dosis på 180 mg/kg/dag IV i to eller tre delte doser. Hvis immunforsvaret ikke genoprettes, vender den aktive sygdom ofte tilbage. I tilfælde af tilbagefald er genbehandling efterfulgt af daglig vedligeholdelsesbehandling indiceret. Den eneste langtidsvirkende effektive behandling af CMV er HAART-induceret immunrestaurering.

Svampeårsager til diarré

Disseminerede svampesygdomme er ualmindelige årsager til diarré hos HIV-inficerede. Histoplasmose kan involvere mave-tarmkanalen, hvilket fører til diarré, feber, smerter og vægttab. Diagnosen kan stilles ved påvisning af intracellulær knoppegær i biopsiprøver fra tyktarmen. Histoplasmose-urinantigenet er meget nyttigt til diagnosticering af denne infektion og til overvågning af behandlingen. Den indledende behandling af dissemineret histoplasmose er generelt amphotericin B, efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med enten amphotericin B eller itraconazol. Vedligeholdelse skal fortsættes livslangt, medmindre HAART fører til en betydelig vedvarende immunrekonstitution.

Anorektal sygdom

Anorektal sygdom er meget almindelig blandt HIV-inficerede. Ofte vil patienterne ikke afsløre, at de har anorektalesymptomer eller læsioner. Klinikere bør rutinemæssigt spørge patienterne om anorektalesymptomer og regelmæssigt foretage en visuel inspektion af det ydre anale område.

Herpes Simplex Virus

Både HSV1 og 2 forårsager almindeligvis anorektal sygdom. HSV-infektion kan også føre til urineringssymptomer, impotens og sakrale paræstesier. Hos HIV-inficerede patienter, der præsenterer sig med perianale ulcerative læsioner eller fissurer, er HSV den mest almindelige årsag. Patienterne bør behandles med oral acyclovir eller valacyclovir i ti til fjorten dage. Læsioner, der ikke reagerer, bør dyrkes for HSV, og hvis de er positive, sendes de til modtagelighedstest. Læsioner, der er acyclovir-resistente, kan behandles effektivt med intravenøst foscarnet. Tilbagefald er ret almindelige, men kan mindskes i hyppighed ved brug af suppressiv behandling med acyclovir i en dosis på 200-400 mg 2X/dag.

Gonoré, syfilis og Chlamydia

Patienter, der er inficeret med Neisseria gonorrhoeae og/eller Chlamydia trachomatis, kan præsentere symptomer, der omfatter anal udflåd, smerter, tenesmus og blødning. Kulturer af rektalsvaber og ligasekædereaktion (LCR) i urinen for Gonoréa- eller Chlamydia-infektion kan være nyttige til at stille diagnosen. Ceftriaxon 250 mg IM i én dosis, efterfulgt af enten doxycyclin 100 mg 2X/dag i syv dage eller azithromycin 1200 mg i én dosis anbefales til både anorektal gonoré og klamydia. Syfilis kan også forårsage smertefulde eller smertefri sår i analslimhinden eller endetarmen. Diagnosen stilles normalt klinisk i forbindelse med en serum RPR-test.

Kondylom

Varter, forårsaget af humane papillomavirus, (HPV) findes almindeligvis i det perianale område. Læsionerne kan være enten flade eller blomkålsformede, er normalt multiple og asymptomatiske, men kan forårsage kløe eller blødning. Små vorter kan forsvinde spontant, og fjernelse af synlige vorter udrydder ikke pålideligt det forårsagende virus. HPV kan ofte isoleres fra personer, der ikke har synlige læsioner. Uanset hvilken type behandling der anvendes, er det almindeligt, at vorter vender tilbage. Nogle HPV-stammer er forbundet med analkræft, og der bør foretages biopsi hos personer med omfattende læsioner og hos patienter, der ikke reagerer på behandling. Der er i det forløbne år blevet fremlagt data om udviklingen af terapeutiske og forebyggende vacciner mod HPV. Disse vacciner er meget lovende med hensyn til at reducere risikoen for anal- og genitallæsioner og vigtigst af alt med hensyn til at mindske sandsynligheden for livmoderhals- og analcarcinom. Selv om det ligger uden for rammerne af denne artikel, er der en voksende mængde litteratur, som diskuterer den potentielle rolle, som anale pap-smøreprøver kan spille i forbindelse med tidlig diagnosticering af malignitet. Nogle af de mest almindeligt anvendte behandlinger af vorter er skitseret i tabel 1.

Joseph Bick, M.D., er overlæge ved California Medical Facility, California Department of Corrections. Offentliggørelser: Intet at oplyse.