Spasmer i øjenlåg og ansigt kan påvirke patientens livskvalitet betydeligt, men det kan være en udfordring for klinikeren at finde årsagen til spasmen – det kan være myokymia, benign essentiel blefarospasme eller hemifacial spasme – at finde frem til den grundlæggende årsag til spasmen. I denne artikel giver vi råd, der kan hjælpe dig med at diagnosticere og håndtere disse til tider udfordrende tilstande.
En oversigt
I neurologisk og oftalmologisk praksis omfatter spektret af øjenlågs- og ansigtsspasmer, rangeret fra mindst til alvorligst, øjenlågsmyokymi (ufrivillige, små sammentrækninger af øjenlåget), benign essentiel blefarospasme (ufrivillige spasmer, der får øjet til at lukke sig delvist eller helt) og hemifacial spasme (spasmer i de muskler, der kontrollerer ansigtsudtryk) (Tabel 1). Disse lidelser består alle af ufrivillige ansigtsbevægelser, som kan være vanskelige for patienterne at håndtere i dagligdagen.
Øjenlågsmyokymi
Den mest almindelige ufrivillige ansigtsbevægelsesforstyrrelse er øjenlågsmyokymi. Øjenlågsmyokymi består af ufrivillige, fine, kontinuerlige, bølgende, ikke-synkrone sammentrækninger af de tværstribede muskelfibre i øjenlågsprotraktorerne. I elektrofysiologien er den karakteriseret ved spontan asynkron udladning af tilstødende motoriske enheder i doubletter eller tripletter med en hastighed på 30 til 70 Hertz med intervaller på 100 til 200 ms mellem de enkelte udladninger.2,3 Øjenlågsmyokymi anses for at være en godartet, selvbegrænsende proces, der er unilateral og intermitterende, hvor det nederste øjenlåg er mere påvirket end det øverste. Episoderne er forbigående og varer alt fra et par dage til et par uger eller måneder, med spasmer, der forekommer intermitterende i løbet af dagen i op til flere timer ad gangen.4
Inciterende faktorer omfatter stress, udmattelse, overdreven koffeinindtagelse eller alkoholforbrug og fysisk anstrengelse.5 Eliminering af disse udløsende faktorer anbefales som en del af behandlingen. Øjenlågsmyokymi er oftest isoleret til orbicularis oculi-musklen, men kan sprede sig til yderligere muskler i en eller begge sider af ansigtet, i hvilket tilfælde den omtales som facial myokymi.2
Facial myokymi er forårsaget af skade på ansigtsnervens kerne i pons fra demyeliniserende sygdomme såsom multipel sklerose eller kompression fra tumorer i hjernestammen. Sjældent er vedvarende øjenlågsmyokymi blevet rapporteret som et tegn på multipel sklerose eller en tumor i hjernestammen.3 Hvis tilstanden er kronisk, refraktær over for eliminering af inciterende faktorer og påvirker patientens livskvalitet, kan botulinumtoksinininjektioner være en succesfuld behandling. Mekanismen og virkningen af botulinumtoksinininjektioner diskuteres udførligt i det følgende afsnit. Vedvarende øjenlågsmyokymi, der er refraktær over for ovennævnte behandlinger, bør give mistanke om en hjernestammelæsion som beskrevet ovenfor og berettiger analyse med magnetisk resonansbilleddannelse.
Benign Essentiel Blepharospasm
BEB blev første gang beskrevet i 1857 som en lidelse med ufrivillige spasmer i øjenlågsprotraktorens muskler, der resulterer i delvis eller fuldstændig lukning af øjenlåget. BEB har en incidens på 1,4 til 13,3 tilfælde pr. 100.000, rammer kvinder tre gange oftere end mænd og forekommer oftest i det femte til syvende årti af livet.7,8 BEB er oftest en sporadisk lidelse, men 27 procent af patienterne er blevet rapporteret at have et familiemedlem med dystoni, hvilket tyder på en mulig genetisk komponent.1
Patofysiologien ved BEB er ikke velforstået. Undersøgelser med positronemissionstomografi og funktionel magnetisk resonansafbildning har vist aktivering af hjerneområder, der er involveret i kontrol og regulering af de muskler, der er ansvarlige for blinkning, herunder thalamus, striatum, anterior visuel cortex, primær motorisk cortex og superior cerebellum.7,9Dyreforsøg har vist, at dopaminudtømning i substantia nigra mindsker hæmningen af den trigeminale blinkrefleks, hvilket fører til overfølsomhed af denne refleks som reaktion på lys og tørhed.10 Inciterende faktorer for BEB omfatter stress, overdreven koffeinindtagelse, bilkørsel, tv-kiggeri, læsning, skarpt lys, forurenet luft, vind, støj og visse øjen- og hovedbevægelser.11,12
Den kliniske præsentation af BEB består af bilaterale ufrivillige spasmer af en eller flere af øjenlågsprotraktionsmusklerne, herunder orbicularis oculi, procerus og corrugator-musklerne, med symptomer, der spænder fra let øget blinkhastighed til kraftig øjenlågslukning, der kan resultere i funktionel blindhed.1 BEB-symptomer fortsætter ikke under søvn, og det er en progressiv tilstand, hvor yderligere muskler bliver involveret over tid.7 En undergruppe af patienter kan opleve spasmer i mellem- eller underansigtet, en tilstand kaldet Meige-syndromet.1 En yderligere undergruppe af patienter kan udvikle apraxi af øjenlågsåbning, hvor der er et tab af samhæmmelse mellem øjenlågsprotraktorer og retraktorer, hvilket resulterer i en ikke-paralytisk manglende evne til at åbne øjenlågene i fravær af muskelspasmer.1
Patienterne klager også ofte over det sensoriske symptom fotofobi. Foreslåede mekanismer for fotofobi omfatter en sympatisk vedligeholdt smerteforstyrrelse, for hvilken blokering af det overlegne cervikale ganglion har givet lindring i tidligere rapporter.11 Yderligere behandlingsmuligheder til kontrol af fotofobi omfatter fotokromatisk modulation med FL-41 tonede linser eller sclerale kontaktlinser med fluorescein i væskebeholderen, som begge øger lysintensiteten, der tolereres af BEB-patienter.13
Behandlingen af BEB er botulinumtoxinininjektioner i de berørte øjenlågsprotraktormuskler. Botulinumtoksin hæmmer frigivelsen af acetylcholin fra den præsynaptiske terminal i det neuromuskulære knudepunkt, hvilket blokerer en injiceret muskels evne til at trække sig sammen. Der findes syv serotyper af botulinumtoksin (A til G). Type A og B er godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration til klinisk brug i USA. OnabotulinumtoxinA (Botox) blev godkendt af FDA til BEB-behandling i 1989 og er den mest almindeligt anvendte formulering, selv om incobotulinumtoxinA, abobotulinumtoxinA og rimabotulinumtoxinB også er godkendt til brug.14 Injektioner er nødvendige ca. hver tredje til fjerde måned.11 FDA anbefaler en indledende dosis på 1,25 til 2,5 enheder, der injiceres i hvert påvirket sted med en maksimal dosis på 15 enheder og tre injektionssteder pr. side.14 Undersøgelser har imidlertid vist, at oculoplastiske kirurger har tendens til at behandle BEB med en gennemsnitlig initial dosis på 22,5 ±9,5 enheder.14
Typisk injiceres der fem til otte steder omkring hvert øje, og der injiceres ikke mere end 0,1 ml botulinumtoksin på hvert sted for at forhindre diffusion af lægemidlet til tilstødende muskler.12 Klinikere skal være omhyggelige med at injicere medialt og lateralt, når de behandler den prætarsale del af orbicularis oculi-musklen i de øvre øjenlåg, for at undgå injektion i levator palpebrae superioris-musklen, hvilket kan resultere i ptose. På samme måde foretages injektionerne i det nedre øjenlåg centralt og lateralt for at undgå injektion i den nedre oblique inferior, hvilket ville resultere i diplopi. Forekomsten af bivirkninger ved botulinumtoxininjektioner til BEB-patienter er blevet rapporteret til at være omkring 20 %, herunder ekchymose på injektionsstedet, tørre øjne, tåreflåd, fremmedlegemsfornemmelse, lagophthalmos, diplopi og ptose7 .
Andre medicin, der er blevet anvendt til behandling af BEB, omfatter antipsykotika, antiepileptika, anxiolytika, antidepressiva, antihistaminer, beroligende midler og stimulanser, selv om ingen af dem har vist sig at have langtidseffekt.15 Især dopaminagonister og dopaminoptagelseshæmmere har vist sig at være effektive til at reducere øjenlågsspasmer i betragtning af, at dopaminmangel er blevet impliceret i patogenesen af BEB.11 Methylphenidat, som blokerer præsynaptisk genoptagelse af dopamin og noradrenalin, har vist sig at reducere øjenlågsspasmer og scoring af handicap.11 BEB-patienter har vist delvis respons på gamma-aminobuttersyreagonister såsom benzodiazepiner, men deres anvendelse er begrænset af bivirkningen døsighed.11
Når BEB er refraktær over for medicinsk behandling, eller en patient ikke kan tåle botulinumtoksinininjektioner, kan kirurgisk indgreb med myektomi overvejes. De primære mål med denne procedure er at reducere spasmens sværhedsgrad og at øge det nødvendige tidsinterval mellem botulinuminjektionerne.11 Ved kirurgisk myektomi reseceres en eller flere af protraktorens muskler. En begrænset myektomi indebærer kun resektion af en del af orbicularis oculi-musklen i det øvre øjenlåg, i modsætning til en udvidet myektomi, hvor corrugator supercilii og protractor yderligere fjernes.15
Negative virkninger af kirurgi omfatter dårlig kosmesis og behov for yderligere operationer. Recidiv af symptomer efter kirurgisk myektomi er blevet rapporteret til at svinge fra 30 til 50 procent af tilfældene efter seks måneder.12 En alternativ procedure indebærer sektionering af ansigtsnerven, som effektivt denerverer øjenlågsprotraktorerne, men sekundært resulterer i facialisparese og derfor sjældent anvendes.15
Hemifacial Spasm
Sidst er HFS en unilateral ufrivillig ansigtsbevægelsesforstyrrelse, der involverer spasmer i de ansigtsudtryksmuskler, der innerveres af ansigtsnerven. Den anslåede incidens er ca. 10 tilfælde pr. 100.000, baseret på undersøgelser i Minnesota og Norge.16,17 HFS har tendens til at opstå i fjerde eller femte årti af livet, og kvinder rammes to til tre gange oftere end mænd, og asiatiske befolkningsgrupper rammes oftere end kaukasiske.18 Op til en tredjedel af patienterne rapporterer om forværrende faktorer for HFS, herunder angst, stress, træthed, søvnmangel, læsning, lyseksponering, tyggearbejde eller bestemte hovedpositioner.18 HFS fejldiagnosticeres ofte som funktionel eller psykogen (i 38 procent af tilfældene), tics (i 29 procent) og facialisnerveparese (i 9 procent).19 Den kliniske præsentation omfatter indledende spasmer i orbicularis oculi, som gradvist udvikler sig eller spredes over tid for at involvere andre muskler på den ene halvdel af ansigtet, såsom frontalis, orbicularis oris, triangularis eller mentalis og endda platysma-musklen.7,18 Symptomer på HFS kan vare ved under søvn, mens de ved BEB ikke gør det.
Patofysiologien ved HFS involverer kompression af ansigtsnerven ved dens rodudgangszone (REZ) fra hjernestammen, hvilket blev beskrevet første gang i 1947.20 Kompression kan være forårsaget af afvigende kar, herunder arteria cerebellare anterior inferior, arteria cerebellare posterior inferior, arteria basilaris, arteria vertebralis; arteriovenøse misdannelser; og meget sjældent af tumorer såsom akustiske svannomer, meningiomer, parotis-tumorer og pilocytiske astrocytomer7 . Selv om diagnosen af HFS primært er klinisk, bør der altid foretages MRT for at udelukke kompression af facialisnerven som beskrevet ovenfor. Elektromyografisk testning kan også udføres for at påvise en patognomonisk lateral spredningsrespons af impulser mellem nabofibre af ansigtsnerven (“ephaptisk transmission”).20
Den vigtigste behandlingsmetode for HFS er botulinumtoksinininjektioner som beskrevet ovenfor for BEB. Ved HFS injiceres fem til 10 steder på den berørte side af ansigtet med samlede doser af onabotulinumtoxinA på mellem 10 og 34 enheder pr. behandling.20 Den endelige behandling af HFS er neurokirurgisk mikrovaskulær dekompression (MVD) for at afhjælpe kompressionen af ansigtsnerven ved dens REZ. I tidligere undersøgelser opnåede ca. 95 % af de patienter, der gennemgik MVD for HFS, gode eller endog fremragende resultater med bivirkninger, herunder ansigtsnervelammelse hos 19 %, hørenedsættelse hos 7 % og lammelser af de nedre kranienerver hos 2,8 %.21 I betragtning af den invasivitet og de risici, der er forbundet med at gennemgå neurokirurgisk indgreb, er det af største vigtighed at have en åbenhjertig diskussion med patienterne om risici og fordele ved MVD versus botulinumtoksinininjektioner eller en kombination af de to til behandling af HFS.
Den endelige behandling af hemifacial spasme er neurokirurgisk mikrovaskulær dekompression (MVD) for at lindre ansigtsnervens kompression ved dens rodudgangszone.
Sammenfattende repræsenterer øjenlågs- og ansigtsspasmer et spektrum af ufrivillige bevægelsesforstyrrelser i ansigtet, som kan have en alvorlig indvirkning på patienternes livskvalitet og psykologiske velbefindende. Selv om undgåelse af inciterende faktorer anbefales i behandlingen, har botulinumtoksinininjektioner udviklet sig som første linje behandling, især for BEB og HFS. Kirurgisk behandling af BEB og HFS kan dog anvendes i refraktære tilfælde eller hos patienter, der ikke tåler botulinumtoxininjektioner. I betragtning af den hyppige fejldiagnosticering af disse lidelser er det vigtigt, at lægerne kender de mest almindelige tegn og symptomer, så de kan henvise disse patienter til neurologer eller øjenlæger med henblik på yderligere evaluering og behandling. REVIEW
Dr. Gervasio er en øjenlæge i praktik på Wills Eye Hospital. Dr. Moster er overlæge på Neuro-Ophthalmology Service på Wills og professor i neurologi og oftalmologi på Thomas Jefferson University i Philadelphia. Han er formand for neuro-oftalmologi på Einstein Medical Center i Philadelphia.
1. Hwang CJ, Eftekhari K. Benign essential blepharospasm: Hvad vi ved, og hvad vi ikke ved. Int Ophthalmol Clin 2018;58:1:11-24.
2. Miller NR. Øjenlåg myokymia. Surv Ophthalmol 2011;56:3:277-8.
3. Barmettler A, Dinkin MJ, Dinkin MJ, Lelli GJ. Eyelid myokymia: Ikke altid godartet. Orbit 2011;30:6:289-90.
4. Jordan DR, Anderson RL, Thiese SM. Intractable orbicularis myokymia: Behandlingsalternativer: Behandlingsalternativer. Ophthalmic Surg 1989;20:4:280-3.
5. Horowitz SH. Hemifacial spasme og facial myokymia: Elektrofysiologiske fund. Muscle Nerve 1987;10:422-427.
6. Mackenzie W. Case of intense and long-continued photophobia and blepharospasm, relieved by the inhalation of chloroform. Med Chir Trans 1857;40:175-178.
7. Ozzello DJ, Giacometti JN. Botulinumtoksiner til behandling af essentiel blepharospasme og hemifacial spasme. Int Ophthalmol Clin 2018;58:1:49-61.
8. Bradley EA, Hodge DO, Bartley GB. Benign essentiel blefarospasme blandt indbyggere i Olmsted County, Minnesota, 1976-1995: En epidemiologisk undersøgelse. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19:177-181.
9. Baker RS, Andersen AH, Morecraft RJ, et al. A functional magnetic resonance imaging study in patients with benign essential blepharospasm (En undersøgelse af funktionel magnetisk resonansafbildning hos patienter med godartet essentiel blefarospasme). J Neuroophthalmol 2003;23;23:11-15.
10. Schicatano EJ, Basso MA, Evinger C. Dyremodel forklarer oprindelsen af kraniel dystoni benign essential blepharospasm. J Neurophysiol 1997;77:2842-2846.
11. Yen MT. Udviklingen inden for behandling af godartet essentiel blefarospasme. Curr Opin Ophthalmol 2018;29:440-44.
12. Coscarelli JM. Essentiel blefarospasme. Semin Ophthalmol 2010;25:3:104-8.
13. Herz NL, Yen MT. Modulation af sensorisk fotofobi i essentiel blefarospasme med kromatiske linser. Ophthalmology 2005;112;112:2208-2211.
14. Broadbent TJ, Wesley RE, Mawn LA. En undersøgelse af aktuelle blefarospasme-behandlingsmønstre blandt oculoplastiske kirurger. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2016;32:1:24-7.
15. Ben Simon GJ, McCann JD. Benign essentiel blefarospasme. Int Ophthalmol Clin 2005;45:49-75.
16. Auger RG, Whisnant JP. Hemifacial spasme i Rochester og Olmsted County, Minnesota, 1960 til 1984. Arch Neurol 1990;47;47:1233-34.
17. Nilsen B, Le KD, Dietrichs E. Prævalens af hemifacial spasme i Oslo, Norge. Neurology 2004;63;63:1532-33.
18. Lefaucheur JP, Daamer NB, Sangla S, Guerinel CL. Diagnostik af primær hemifacial spasme. Neurochiurgie 2018;64:2:82-86.
19. Martinez AR, Nunes MD, Immich ND, et al. Fejldiagnosticering af hemifacial spasme er en hyppig hændelse i den primære sundhedspleje. Arq Neuropsiquiatr 2014;72;72:119-22.
20. Campbell E, Keedy C. Hemifacial spasme: En note om ætiologien i to tilfælde. J Neurosurg 1947;4:342-47.
21. Huh R, Han IB, Han IB, Moon JY, et al. Mikrovaskulær dekompression for hemifacial spasme: Analyser af operative komplikationer hos 1582 konsekutive patienter. Surg Neurol 2008;69;69:153-57.
