CASE REPORT
En 30-årig mand, der tidligere var rask, blev indlagt på hospitalet efter tre uger med feber, nattesved og et vægttab på 2 kg. Han blev indlagt på hospitalet på grund af intens diffus myalgi, venstre ankelartrose og abdominale smerter. Han havde ingen anamnese på hjerte- eller almen sygdom og rapporterede ikke noget intravenøst stofmisbrug.
Den kliniske undersøgelse ved indlæggelsen viste en temperatur på 39,7°C og splenomegali kombineret med hepatomegali. Ved kardial auskultation blev der fundet en ukendt aortisk regurgitationsmurren. Der var ingen tegn på alvorlig sepsis eller kongestiv hjertesvigt.
Laboratorieundersøgelser viste et leukocyttal på 20.485 celler/mm3 og et signifikant forhøjet C-reaktivt proteinniveau på 109 mg/liter. Blodprøverne blev inokuleret i aerobe og anaerobe blodkulturflasker (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrig). Tre aerobe og anaerobe hætteglas, der blev udtaget før antibiotikaindgift, var positive og blev subkultiveret på næringsagar ved 37 °C. Agarpladerne blev inkuberet i 24 timer, og der blev isoleret kolonier af gramnegative bakterier. Isolaterne blev identificeret som Citrobacter koseri ved hjælp af API 20E-strips (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrig), som anbefalet af producenten. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (kode nr. 3344513; identifikationsprocent = 99,9 %; typicitetsindeks = 1,0) var de bakterier, der gentagne gange blev identificeret med API 20E-strimlerne. For at bekræfte identifikationen blev isolatets 16S rRNA-gensekvens bestemt som tidligere beskrevet (3, 4). Kort fortalt blev 16S rRNA-genet amplificeret ved PCR med primerne Ad (5′-AGAGTTAGTTTGATATCTGGCTCAG-3′) og rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Vi bestemte 1 000 sammenhængende nukleotider af sekvensen af 16S rRNA-genet. Vi sammenlignede isolatets fuldstændige 16S rRNA-gensekvens med alle de bakteriesekvenser, der er tilgængelige i GenBank-databasen, ved hjælp af BLAST-programmet (National Center for Biotechnology Information): vores sekvens viste 99 % lighed med Citrobacter koseri ATCC BAA-895-typestammen (GenBank accession no. CP000822). Isolatets antimikrobielle modtagelighed blev undersøgt ved hjælp af diskdiffusionsmetoden på Mueller-Hinton-agar i overensstemmelse med retningslinjerne fra AST-komitéen i det franske selskab for mikrobiologi (http://www.sfm.asso.fr). Diskene blev købt hos Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, Frankrig). Følgende 25 antimikrobielle stoffer blev testet: Amoxicillin (amoxicillin), amoxicillin-clavulanat, ticarcillin, ticarcillin-clavulanat, piperacillin, piperacillin-tazobactam, cefalotin, cefoxitin, cefotaxim, ceftazidim, cefepim, aztreonam, imipenem, gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin, tetracyclin, chloramphenicol, co-trimoxazol, nalidixinsyre, pefloxacin, ciprofloxacin, rifampicin (rifampicin) og fosfomycin. Isolatet var resistent over for amoxicillin, ticarcillin og rifampicin. Isolatet havde intermediær resistens over for piperacillin og var modtageligt over for alle andre testede antibiotika. MIC’erne for fire antibiotika blev også bestemt ved agardiffusionsmetoden ved hjælp af Epsilometer-testen (Etest; AB Biodisk, Solna, Sverige) på Mueller-Hinton-agar, som anbefalet af producenten. MIC-resultaterne var som følger: cefotaxim, 0,064 mg/liter; ceftriaxon, 0,064 mg/liter; gentamicin, 0,38 mg/liter; og rifampicin, 24 mg/liter.
Transøsofageal ekkokardiografi afslørede en aortaklapsregurgitation uden tegn på moden vegetation på aortaklappen. Computertomografi af hjertet viste ikke en aortic annulus abscess. Abdominal computertomografi påviste en miltabsces. Således blev patienten diagnosticeret med aortaendokarditis på grund af C. koseri i henhold til de diagnostiske kriterier for endokarditis af Durack et al. (2).
Urinundersøgelse, afføringskultur og koloskopi var ikke i stand til at bestemme den primære infektionskilde. Ved magnetisk resonansbilleddannelse af venstre ankel blev der ikke fundet nogen træk af slidgigt. Der blev ikke rapporteret om immunosuppressive faktorer, såsom diabetes, humant immundefektvirus, lymfopeni, hypogammaglobulinæmi eller hypokomplementæmi. Patienten var heller ikke intravenøs stofmisbruger.
Patientens behandling omfattede intravenøs ceftriaxon (1 g to gange dagligt) i 4 uger kombineret med 5 dage med amikacin. Der blev rapporteret om klinisk bedring (feberen forsvandt i løbet af 2 dage, og hjertemusklen forsvandt i løbet af 2 uger), negative blodkulturer og forsvinden af aortisk regurgitation. Patienten fik ikke tilbagefald af infektion eller tilbagefald af regurgitationsmurren i løbet af det første års opfølgning.
Diskussion: Medlemmer af Citrobacter-slægten er bevægelige, fakultative og anaerobe gramnegative baciller, der tilhører Enterobacteriaceae-familien. Der er tre arter i slægten Citrobacter, som er kendt for at være patogene hos mennesker, som følger: C. amalonaticus, C. diversus og C. freundii. For nylig er C. diversus blevet omdøbt til Citrobacter koseri. Slægten er udbredt i jord, vand og fødevarer samt i menneskers og dyrs tarmkanaler. Disse arter forårsager forskellige infektioner hos mennesker, der involverer urin-, mave-tarm- og luftvejene. Infektioner er almindeligt forekommende hos nyfødte, ældre mennesker og immunsvækkede eller svækkede værter. Der er tidligere blevet rapporteret om nogle få tilfælde af infektiøs endokarditis, hovedsagelig i højre side. Vi rapporterer et tilfælde af aortisk endokarditis hos en immunkompetent patient uden underliggende klapsygdom. Hos mennesker er Citrobacter spp. hovedsageligt involveret i urinvejsinfektioner (46 %), infektioner i luftvejene (16 %), blodkulturer (16 %) og pus (12 %) (7). C. koseri er også forbundet med retroperitoneal absces, pneumoni, gastroenteritis, meningitis og bakteriæmi hos mennesker (1, 5, 9). Hos voksne rapporteres infektioner hovedsageligt hos immunsvækkede patienter, men 11 % af patienterne udviser ingen underliggende sygdom (7, 1).
C. koseri forårsager sjældent endokarditis. Så vidt vi ved, er der tre tidligere tilfælde i litteraturen (6, 10, 11). De følgende to af de tre tilfælde præsenterede gunstige forhold: Den ene patient havde en pacemaker, og den anden var intravenøs stofmisbruger. Vores patient opfyldte ikke disse betingelser ved indlæggelsen eller under 1-års opfølgningen. Hos vores patient fandt vi ikke kimen i afføring på smittetidspunktet. C. koseri er en commensal bakterie i fordøjelseskanalen, som kan isoleres fra afføringen uden patologiske manifestationer. Behandling af patienter med antibioterapi kan være vanskelig i disse typer af tilfælde, da nogle stammer har erhvervet en resistensmekanisme som TEM- og SHV-type extended-spectrum β-lactamaser (8).
Konklusion: C. koseri endokarditis er sjælden hos voksne, især hos ikke-immunkompromitterede patienter. Dette er den første rapport, der bekræfter infektion med C. koseri ved hjælp af sekventering af 16S rRNA-genet.
