12. marts 2012 (Prag, Tjekkiet) – En systematisk gennemgang af litteraturen støtter brugen af prazosin til behandling af mareridt i forbindelse med posttraumatisk stresssyndrom (PTSD).
Simon Kung, MD, assisterende professor i psykiatri og konsulent i psykiatri ved Mayo Clinic i Rochester, Minnesota, præsenterede resultaterne af denne gennemgang ved en postersession her på EPA 2012: 20th European Congress of Psychiatry.
Dr. Kung forklarede, at hans team gennemgik alle 12 undersøgelser af prazosin offentliggjort før den 9. januar 2012, som omfattede 276 patienter, og konkluderede, at undersøgelserne er af rimelig til god kvalitet. Derudover gennemgik de 9 caserapporter.
Alle patienterne havde PTSD, subsyndromal PTSD eller akut stressforstyrrelse. Forskerne fandt ingen undersøgelser, der evaluerede prazosin til mareridt, der ikke var forbundet med PTSD eller beslægtede tilstande.
To resultatmål – Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) og Clinical Global Impression of Change (CGI-C) – blev anvendt i alle undersøgelser.
Flertallet af studierne viser fordel af Prazosin
Fire af de 12 studier var randomiserede, 4 var open label-undersøgelser, og 4 var retrospektive journalgennemgange. “Sandsynligvis er omkring godt 10 af dem positive anmeldelser,” hvilket viser, at prazosin kan være nyttigt, fortalte Dr. Kung til Medscape Medical News.
Der var konsekvente forbedringer i CGI-C score og CAPS punkterne B2 (tilbagevendende foruroligende drømme) og D1 (vanskeligheder med at falde eller forblive i søvn). I de 9 caserapporter blev mareridt forbedret hos alle undtagen 2 patienter. Fire af caserapporterne vedrørte børn, og alle var positive for forbedring.
Dr. Kung forklarede, at han nogle gange er nødt til at bruge prazosin i flere uger, før patienterne oplever lindring, men nogle patienter vil rapportere en fordel inden for få dage. I de fleste af studierne i denne systematiske gennemgang var anvendelsesperioden 6 til 8 uger.
De gennemsnitlige daglige doser af prazosin i studierne og caserapporterne varierede fra 1 mg/dag til 13 mg/dag.
Der er “meget få bivirkninger ved denne medicin – nogle forbigående hovedpine og forbigående svimmelhed var mest det, der blev bemærket”. Bivirkninger rapporteret i nogen af studierne var sporadiske milde ortostatiske hypotensionssymptomer, forbigående sløvhed, mundtørhed, morgensedation, kvalme og urininkontinens. Generelt blev lægemidlet godt tolereret af patienter i alle aldre, selv ved højere doser.
Prazosin er en alfa-adrenerge blokker, der oprindeligt blev brugt til behandling af hypertension. “Grunden til, at vi tror, at det virker i forbindelse med mareridt, er, at prazosin krydser blod-hjernebarrieren, så det kommer ind i hjernen og dæmper på en måde noradrenalinvirkningerne, som vi tror bidrager til mareridt,” sagde han.
Begrænsningerne ved den systematiske gennemgang omfatter det lille antal undersøgelser og patienter, det faktum, at de fleste af forsøgene var fra beslægtede forskere (alle fra USA), og variationen i inklusionskriterier, psykiatriske comorbiditeter, opfølgningsperiode, resultatmålinger og tilladte samtidige medikamenter.
Murray Raskind, MD, direktør for Department of Veterans Affairs Northwest Network Mental Illness Research, Education and Clinical Center og professor og næstformand for Department of Psychiatry and Behavioral Sciences ved University of Washington School of Medicine i Seattle, sagde til Medscape Medical News: “Jeg synes, de gjorde et godt stykke arbejde med at samle de undersøgelser, som de er. De fleste af dem kommer naturligvis fra vores gruppe.”
Trauma-mareridt er ikke bare dårlige drømme
Dr. Raskind forklarede, at når en patient med PTSD behandles med prazosin, vender de normale drømme tilbage, efterhånden som traume-mareridtene forsvinder. Som for enhver er nogle af drømmene behagelige, andre ubehagelige.
Skellen mellem en normal dårlig drøm og et traume-natdrøm er, at traume-natdrømme er ekstremt realistiske. “De er klassisk set rekonstruktioner af den traumatiske situation, der er sket,” siger Dr. Raskind. “Trauma-mareridt er virkelige situationer, og de er ledsaget af en adrenalinstorm.” Patienten oplever en hurtig hjerterytme, sved og hurtig vejrtrækning og har brug for at komme ud af sengen for at tjekke omgivelserne for fare.
Den pågældende er forvirret, fordi oplevelsen er så virkelig, og har svært ved at falde i søvn igen, sagde han. I modsætning til normale drømme under hurtig øjenbevægelsessøvn, hvor kroppens muskler i det væsentlige er lammet, er traume-natdrømme ofte ledsaget af muskelaktivitet, der kan være farlig for en sengepartner.
Dr. Raskind bemærkede, at mareridt ikke bare er en adrenergisk effekt, men er specifik for den alfa-adrenerge receptor. En af de negative virkninger af propranolol, en beta-adrenerge receptorblokker, er livlige drømme og søvnforstyrrelser.
Dr. Raskind forklarede, at han første gang brugte prazosin i 1995 til en Vietnamkrigskrigsveteran med hårdnakkede PTSD-trauma-mareridt; jeg gav ham propranolol, og hans mareridt blev værre.”
Han sagde, at prazosin er et forsøg værd, selv hos patienter, der ikke har PTSD, men som har tilbagevendende mareridt, vågner svedende op og har svært ved at falde i søvn igen. “Det er muligt, at prazosin vil være nyttigt for det, men ingen har testet det på nuværende tidspunkt,” sagde han.
En primær læge bør nemt kunne ordinere lægemidlet. “Det er meget nemmere end de fleste generelle medicinske regimer,” sagde Dr. Raskind. “Du skal bare starte lavt og fortsætte med at skubbe dosis op, indtil enten forsvinder eller nogen har en bivirkning, og bivirkninger er ret sjældne. Den fejl, folk begår, er, at de ikke giver nok . De stopper for tidligt.”
Dr. Raskind er nu ved at skrive en artikel, der involverer soldater i aktiv tjeneste. Nogle soldater får op til 25 mg pr. dag prazosin – 5 mg om morgenen og 20 mg om aftenen. Han har haft nogle patienter, der har brug for helt op til 40 mg/dag.
“Vi har fundet ud af, at det er vigtigt ikke kun at give en dosis om natten, men også at give mindre doser i løbet af dagen, hvis en person har vedvarende hyperarousal-symptomer og genoplever symptomer i løbet af dagen”, siger han. Dagsdosering synes at være nyttig for irritabilitet, hypervigilance og flashbacks i PTSD.
Bivirkninger er sjældne, men forekommer generelt, når man først starter med lægemidlet, “især hvis man øger det for hurtigt eller starter med en for høj dosis, eller hvis nogen tager et erektil dysfunktionsmedicin, som , eller de tager andre antihypertensiva,” siger dr. Raskind rådede.
Den rigtige dosis er, når en patient siger, at mareridtene er forsvundet. Så lidt som 2 mg kan være effektivt for nogle mennesker; andre har brug for meget mere. Den terapeutiske dosis er uforudsigelig og korrelerer ikke med blodværdierne. “Folk skal ikke være bange for dette stof”, sagde Dr. Raskind, og de bør dosere det efter virkning. Lægemidlet er generisk og koster “kun en øre pr. pille.”
Han advarede om, at hvis en patient stopper prazosin selv efter 10 års effektiv behandling, “vil mareridtene komme tilbage 9 ud af 10 gange”. Prazosin synes ikke at forstyrre og kan endda være nyttigt i nogle af de eksponeringsbaserede psykoterapier for PTSD.
Jonathan Davidson, MD, professor emeritus i psykiatri og tidligere direktør for Angst- og traumatisk stressprogram ved Duke University Medical Center i Durham, North Carolina, er enig i, at denne systematiske gennemgang er et nyttigt bidrag til litteraturen.
Men, advarede han, “prazosin er et ret kompliceret lægemiddel, idet doserne er helt forskellige i de forskellige undersøgelser og i den virkelige praksis. Patienterne er ofte på andre lægemidler, og der kan være flere problemer med bivirkninger end i kontrollerede forsøg, som frasorterer sådanne patienter.”
Undersøgelsen modtog ingen kommerciel finansiering. Dr. Kung og Dr. Raasskind har ikke oplyst nogen relevante økonomiske relationer. Dr. Davidson, som ikke deltog i det arbejde, som Dr. Kung præsenterede, oplyser, at han er taler for GlaxoSmithKline og CME Institute of Physicians Postgraduate Press; han er rådgiver for AstraZeneca; og han modtager royalties/licensgebyrer fra Connor-Davidson Resilience Scale, Multi-Health Systems for Davidson Trauma Scale, Guilford Publications, American Psychiatric Association og Social Phobia Inventory.
EPA 2012: 20. europæiske psykiatriske kongres: Abstract P-1094. Præsenteret den 6. marts 2012.
