Reprinted courtesy of the American Association of Orthopaedic Medicine
Primærforfattere: Michele Fecteau, DO og Tom Ravin, MD
Hvad er ligamenter?
Inflammation – Healing the Body
Ligamentinjektionsterapi
Ligamentinjektionsterapi er 2500 år gammel
Risici ved ligamentinjektionsterapi
Summary
Hvad er ligamenter?
Ligamenter er kabellignende strukturer, som holder dine knogler sammen og gør det muligt for dig at gå og bevæge dig uden at falde fra hinanden. Ligamenter er fleksible, men de kan ikke strækkes særlig langt. Skader, f.eks. når du forstuver et ledbånd, vrider et knæ, falder dårligt, får et piskesmæld eller løfter en for tung genstand, kan rive eller flosse disse kabellignende strukturer over eller flosse. Disse skader sætter en helingsproces i gang, der kaldes inflammation, for at reparere det beskadigede ledbånd. Du ved, at denne proces er i gang, når du føler smerte og varme, bemærker hævelse og ikke kan bevæge det skadede led. Hvis helingsprocessen er fuldstændig vellykket, vil ledbåndene vende tilbage til deres normale styrke og længde, og du kan vende tilbage til dine normale aktiviteter. Hvis denne helingsproces ikke lykkes helt, kan ledbåndene heles strakt. Dette “udstrakte” ledbånd vil føre til en situation, som kan give smerter og ubehag ved bevægelse1.
Når et ledbånd “overbelastes” eller beskadiges, bliver nogle tråde eller tråde, som udgør ledbåndet, overstrækte og knækkede. Det revnede eller overanstrengte ledbånd er i virkeligheden millioner af revner af disse tråde, som er molekyler af kollagen. Løse ledbånd gør det muligt for leddet at bevæge sig ud over dets normale bevægelsesområde2. Den unormale bevægelse, som det overbelastede ledbånd tillader, vil give smertefulde fornemmelser og gøre dig opmærksom på problemet. Disse fornemmelser omfatter også følelser af “følelsesløshed og prikken” og et fænomen af henviste smerter. Denne henviste smerte opstår på grund af ledbåndsløsheden omkring et led, men føles i en vis afstand fra det skadede led. Den unormale ledbevægelse skaber også mange beskyttende handlinger fra det tilstødende væv. Muskler vil trække sig sammen i et forsøg på at trække leddet tilbage til den korrekte placering eller stabilisere det for at beskytte det mod yderligere skader. Vi mærker derefter de muskelspasmer, som er relateret til den ligamentære slaphed. Der er en tendens til at behandle muskelspasmerne som den primære årsag til problemet, og mange medicinske behandlinger kan være rettet mod muskelspasmerne og ikke mod den primære årsag: den ligamentære overbelastning3. Hvis leddet er lidt ude af position på grund af den ligamentære slaphed, kan det reagere på manipulerende behandling. Sådanne manipulerende teknikker vil ofte give god lindring og undertiden permanent lindring.
Hvis slappe ledbånd kan føre til muskelkramper, tab af bevægelse og alle mulige smertefulde fornemmelser og følelser, hvad kan man så gøre? Den eneste ikke-kirurgiske behandling af dette problem med ledbåndsspændinger eller slaphed kaldes proloterapi. For at forstå proloterapi må man forstå, hvordan kroppen normalt heler skader på ledbånd. Denne helingsproces kaldes inflammation.
Top
Inflammation – kroppens heling
Inflammation har flere forskellige faser:
- den akutte betændelsesfase
- den granulationsfase
- den remodellerende fase
Denne “helingskaskade” er grundlæggende for alle skader uanset sted eller væv. Disse tre faser har hver deres egne cellulære og kemiske processer og ændringer. Hver fase er afhængig af den foregående fase for at igangsætte det næste trin4. Forståelse af inflammation er nøglen til at få indsigt i, hvordan proloterapi virker.
Den første fase kaldes akut inflammation og er omkring hundrede timer lang. Dette trin begynder på skadestidspunktet, når ledbåndet og de tilstødende celler brydes op, og deres indhold spilder sig på sårstedet. Ligament- og celleaffaldet og en række kemikalier i væsken eller plasmaet omkring de ødelagte celler tiltrækker en tilstrømning af hvide blodlegemer kaldet leukocytter. Deres opgave er at rense bakterierne ud og forhindre infektion på skadestedet. Mange af de kemikalier, der frigives i denne fase, vil blive nedbrudt til budbringere eller kemiske signaler, der fortæller cellerne, at de skal blive aktive eller inaktive i denne betændelsesfase. Nogle af disse kemikalier kaldes prostaglandiner, som kan forårsage smerte på skadestedet. Mere om dem senere.
Lukocytterne udskiller også hormoner, som tiltrækker en vigtig celle, der kaldes “makrofag”. Når makrofagerne ankommer til skadestedet, signalerer de starten på den næste fase i helingsprocessen, granulationsfasen. Når makrofagerne ankommer til skadestedet, begynder de at “rydde op” i området ved en kombination af at fordøje de nedbrudte celledele og udskille enzymer, som nedbryder mange af de beskadigede ligamentmolekyler. Makrofagerne frigiver også en række hormoner, som vil bringe flere celler til skadestedet5.
Makrofagerne frigiver også kemikalier (vækstfaktorer), som stimulerer væksten af nye blodkar, intercellulær matrix og de celler, der skal danne nye ligamenter. Disse specialiserede celler, som laver ligamenter, kaldes fibroblaster. Fibroblasterne vil være ansvarlige for selve reparationen af det forstuvede ledbånd. Kombinationen af alle disse celler og de nye blodkar, der dannes, er årsag til den tykkelse og fylde, der kan mærkes på skadestedet. Granulationsfasen vil være til stede i ti dage til to uger. Fibroblaster finder det sted, hvor ledbåndsstrukturerne hæfter sig til knoglen: fibro-osseus-knogleovergangen. Fibroblasterne vil blive stimuleret eller “tændt” til at danne nye ledbånd af kemikalier og hormoner, der er blevet frigivet af den indkommende makrofag6. Når fibroblasterne er tændt, laver de hurtigt massive mængder af de grundlæggende byggesten i ligamenter, kollagen.
Den tredje fase af helingen kaldes “sårkontraktion”. I denne fase vil det nye kollagen, der aflejres på skadestedet, blive organiseret til et nyt ligament. Fibroblasterne laver enkelte lange molekyler, som, når de er uden for cellen, vil begynde at vikle sig om hinanden og danne det, vi kalder en kollagenfiber, som er en “triple helix” af disse molekyler. De enkelte molekyler holdes sammen af stærke kemiske bindinger. Efterhånden som kollagenfibrene snor sig om hinanden, begynder de at trække sig sammen, og molekylerne bliver kortere og tættere. Vand presses ud (ligesom man presser en svamp), hvilket også forårsager skrumpning. Efterhånden som de millioner af kollagenfibre mister vand og krymper, vil enderne af ledbåndet langsomt blive trukket sammen, og slapheden vil aftage. Vi kan se dette i forbindelse med helingen af et hudsår, da sårets kanter trækker sig tæt sammen mod slutningen af helingsprocessen.
I den tredje fase af helingsprocessen bliver alle de celler, der oprindeligt var til stede for at “rydde op” i såret, kaldt tilbage fra kroppen. Det eneste, der er tilbage på skadestedet, er de fibroblaster, som er blevet “tændt” og har udskilt kollagenet og de andre stoffer, som skal bruges til at øge skadestedets integritet. Den tredje fase af inflammation varer i en række uger, og det “nye ligamentvæv” vil først nå sin maksimale styrke om flere måneder.
Top
Ligamentinjektionsterapi
Nu, hvor man forstår, hvordan inflammation fungerer, kan vi virkelig forstå, hvad vi skal gøre for at skabe inflammation. Ligamentinjektionsterapi stimulerer simpelthen denne helingsproces på en mere kontrolleret og mindre voldsom måde, end det sker under traumer i forbindelse med en bilulykke, et glid eller fald, et vrid eller en sportsskade. Teknikken til at skabe denne inflammation og dannelsen af kollagen sker ved at injicere proliferanter.
Proliferanter er ikke andet end irritanter. Disse irritanter er nok til at bryde cellevæggenes overflade op og gøre det muligt at spilde deres indhold ud i de umiddelbare og tilstødende vævsrum i nærheden af det sted, hvor fibroblasterne befinder sig ved ledbåndets og knoglens overgangssted. Dette stimulerer så helingskaskaden. Der kan anvendes en række forskellige proliferanter, som er i stand til at fremkalde denne proces. De mest hyppigt anvendte på mit kontor er osmotiske chokmidler. Disse stoffer er dehydrerende midler og vil fjerne væske fra cellerne omkring injektionsstedet. I den moderne ortopædkirurgiske praksis er dette osmotiske chokmiddel primært en koncentreret opløsning af glukose, glycerin og en meget lille mængde phenol. Det kaldes “P2G”.
Natriummorrhuat er et andet hyppigt anvendt proliferationsmiddel. Dette stof er det samme lange fedtmolekyle som det, der udgør cellevæggen. Når det injiceres i fortyndede mængder, stimulerer det produktionen af prostaglandiner eller de kemiske budbringere af inflammation. Natriummorrhuat er udvundet af torskeleverolie og har samme kemiske formel som arachidonsyre. Alle disse proliferanter injiceres ved den fibro-ossale overgang med en stor mængde lokalbedøvelsesmiddel, sædvanligvis Procaine.
Ubehaget ved proloterapi er, fordi det er en “kunstig” skade, et vigtigt signal om, at helingen er i gang. Smerten, hævelsen, varmen og rødmen forårsaget af injektionerne er alle signaler om, at de underliggende cellulære og kemiske processer fra 200 millioner års evolution er sikkert i gang. Man kan lytte til kroppens smertesignaler, og efterhånden som smerten aftager, kan ledbevægelsen øges.
Hvorfor er den sekundære behandling nødvendig? Hvis denne proces er en naturlig på i kroppen, hvorfor gjorde den så ikke arbejdet korrekt første gang? De ortopædkirurgiske læger forstår ikke alle årsagerne. Nogle af de mere sandsynlige årsager er: oprindeligt var der fortsat ledforskydning efter skaden, og ledbåndet helede i den “længst mulige længde”-position, patientens ernæring under helingen var utilstrækkelig, de genetiske tendenser til heling er ikke komplette, eller at helingsprocessen i sig selv blev undertrykt af f.eks. medicin som asprin7.
Aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) kan slå ud eller undertrykke helingsreaktionen ved at gribe ind i prostaglandin-vækstfaktorvejene. Disse lægemidler ordineres ofte, fordi de anses for at være sikre og en konservativ behandlingsform. Forskning har imidlertid vist, at aspirin ikke er uden betydelige bivirkninger vedrørende inflammation. Ud over de veldokumenterede negative virkninger, som denne medicin har på helingen i maven, kan de direkte hæmme helingen af skadede ledbånd.
Top
Ligamentinjektionsterapi er 2.500 år gammel
Proloterapi er ikke en ny teknik. Proloterapi blev første gang brugt af Hippokrates på olympiske spydkastere, der lejlighedsvis forvred deres skuldre. Den blev brugt til at behandle brok, før moderne kirurgiske teknikker blev tilgængelige. De teknikker, jeg anvender, blev udviklet i 1930’erne af læger og læger med specialeansvar. De samme teknikker og lægemidler er blevet anvendt med succes til smertelindring ved ledbåndsløshed i næsten 60 år. Proloterapi er nu ved at vinde større accept til smertefulde muskulo-skeletale og ligamentære problemer og har vist langvarige resultater9, 10.
Top
Risici ved ligamentinjektionsterapi
Behandling med proloterapi er ikke uden risiko. Da hensigten med teknikken er at skabe betændelse, smerte, hævelse og rødme, kan resultatet nogle gange være mere end forventet. Injektionerne er også smertefulde, fordi nålen er placeret på et ømt sted, nemlig den fibro-ossøse overgang. Da huden brydes med en nål, er der mulighed for infektion, men der er kun rapporteret meget få infektioner. Alvorlige komplikationer er meget sjældne. Der er rapporteret om dødsfald som følge af proloterapi, men ikke i de sidste 25 år. Proloterapi har vist sig at være en sikker terapeutisk teknik i veluddannede hænder, men den er ikke let at lære. Proloterapeuten skal have en uddannelse i form af workshops og lærlingeuddannelser og være en sand elev af funktionel anatomi. Proloterapi udført af trænede hænder er en effektiv behandlingsmetode mod smerter og dysfunktion ved ledbåndsløshed11.
Top
Summarum
Summarum: Ulykker, der forårsager ledbåndsforvridninger, heles normalt ved en proces, der kaldes inflammation. Inflammation er en proces i flere faser, men slutproduktet er produktionen af kollagen, som vil danne trådene i et nyt ledbånd. Efterhånden som kollagenet mister vand, krymper det, bliver kortere og har en tendens til at trække de to ender af ledbåndet sammen. Hvis denne proces er ufuldstændig, kan leddet forblive i en unormal stilling, og dette forårsager smerter, følelsesløshed og muskelkramper.
Proloterapi er en injektionsteknik, hvor der injiceres lægemidler ved fibro-osseusovergangen, hvilket forårsager inflammation og efterfølgende stimulering af fibroblaster til at lave nye kollagenfibre. Teknikken er smertefuld, men sikker og effektiv til at mindske smerten ved unormal ledbevægelse eller ligamentlaksitet.
Top
