Arme Gesundheit: When Poverty Becomes Disease

Talmadge King Jr., MD, Dekan der UCSF School of Medicine, erzählt die Geschichte eines Arztes der Notaufnahme, der ein Dokument verloren hatte und es verzweifelt in den Mülltonnen hinter dem Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center suchte. Was er stattdessen in dem Müllberg fand, waren zerknüllte Rezeptzettel, die Patienten im Laufe der Woche in die Mülleimer des Krankenhauses geworfen hatten.

„In der Folgezeit änderten sich die Gespräche, die der Arzt der Notaufnahme mit seinen Patienten führte. Sie lauteten: ‚Nun, Sie brauchen diese Medikamente. Welche können Sie sich leisten? Wie kann ich Ihnen helfen?'“, erzählt King. „Oft ist es nicht so, dass die Patienten sich nicht an die Ratschläge halten. Es liegt daran, dass sie die Medikamente nicht bezahlen können, dass sie nicht verstanden haben, warum sie sie nehmen sollten, oder dass sie einfach nicht das Gefühl hatten, dass der Arzt ihnen überhaupt zugehört hat.“

An der UCSF kollidieren Armut und Gesundheit jeden Tag und zwingen Kliniker und Wissenschaftler dazu, Wege zu entwickeln, um die beiden zu entflechten, eine Komplexität nach der anderen. Da ist die Krankenschwester, die versucht, einer Mutter, die in einem Hotel mit nur einem Zimmer lebt, zu helfen, eine Kühlmöglichkeit für das Antibiotikum ihres Sohnes zu finden, bevor eine Infektion sein zweites Trommelfell zerreißt. Oder die Wissenschaftlerin, die Daten über die toxischen Auswirkungen von Stress auf ungeborene Kinder sammelt. Oder der Zahnarzt, der versucht, die grauen Zähne im Mund eines Kleinkindes zu retten – das offensichtlichste Portal der Armut.

Jedes ist eine vorübergehende Lösung, die nur an der Oberfläche dessen kratzt, was Epidemiologen seit langem als die „Ursache der Ursachen“ bezeichnen – die Armut selbst. In diesem Jahr wird der 50. Jahrestag von Präsident Lyndon B. Johnsons Krieg gegen die Armut begangen – Teil seiner Vision der Großen Gesellschaft, die uns Programme wie Medicare, Medicaid und Head Start bescherte. Dennoch war die Einkommensdiskrepanz zwischen Arm und Reich seit den späten 1920er Jahren nicht mehr so groß wie heute, einer Ära, die Mark Twain aufgrund der bitteren Armut, die sich hinter einer dünnen Schicht großen Reichtums verbarg, als „Gilded Age“ bezeichnete. Heute dokumentieren Wissenschaftler und Kliniker an der UCSF von ihren Plätzen in der ersten Reihe aus die gesundheitlichen Auswirkungen der Armut und versuchen, den lähmenden Tribut der Armut in den Familien von einer Generation zur nächsten abzuschwächen.

Mounting Evidence

„Der sozioökonomische Status ist der stärkste Prädiktor für Krankheiten, Störungen, Verletzungen und Sterblichkeit, den wir haben“, sagt Dr. Tom Boyce, Leiter der Abteilung für Entwicklungsmedizin an der UCSF in der Abteilung für Kinderheilkunde. Der sozioökonomische Status ist ein Begriff, der häufig Messungen des Einkommens, der Bildung und des beruflichen Prestiges – einzeln oder in Kombination – umfasst. Die Vorhersagekraft des Einkommens allein ist vielleicht am deutlichsten, wenn man die Lebenserwartung betrachtet. Verarmte Erwachsene leben sieben bis acht Jahre kürzer als diejenigen, die über ein Einkommen verfügen, das mindestens viermal so hoch ist wie die bundesstaatliche Armutsgrenze, die für einen Ein-Personen-Haushalt bei 11.770 Dollar liegt, unabhängig davon, ob man im Silicon Valley, im Rust Belt oder im ländlichen Süden lebt.

Die Unterschiede in der Lebenserwartung nehmen erheblich zu, wenn die Rasse ins Spiel kommt. Paula Braveman, MD ’79, MPH, Direktorin des UCSF Center on Social Disparities in Health, verweist auf eine kürzlich durchgeführte Studie zur Lebenserwartung, bei der der sozioökonomische Status anhand der Bildung ermittelt und auch die Rasse berücksichtigt wurde. „Sie ergab, dass Weiße mit einem Bildungsabschluss von mehr als 16 Jahren 14,2 Jahre länger leben als Schwarze mit weniger als 12 Jahren“, sagt Braveman, der seit mehr als zwei Jahrzehnten intensiv über soziale Disparitäten publiziert. „Das ist schockierend. Es spiegelt die kombinierten Auswirkungen von sozioökonomischer Benachteiligung und zusätzlichen rassischen Ungleichheiten wider.“

Ebenso dramatisch ist vielleicht der Zusammenhang zwischen der Geburt in einer armen Familie und der Gehirnentwicklung. Programme wie Head Start, die 4- und 5-jährigen Kindern eine verstärkte kognitive Stimulation bieten, haben in randomisierten Studien gezeigt, dass sie den IQ der teilnehmenden Kinder deutlich verbessern. „Doch wenn die Intervention beendet wird, gehen diese Fortschritte wieder verloren“, sagt Boyce, der Lisa and John Pritzker Distinguished Professor of Developmental and Behavioral Health. Die Forschungsergebnisse sind ein klarer Beweis für die Notwendigkeit und Wirksamkeit einer frühzeitigen und dauerhaften Förderung, die seiner Meinung nach im Alter von 3 Jahren ideal wäre.

In einer seiner eigenen Studien setzten Boyce und seine Kollegen 8- bis 12-jährigen Kindern aus einkommensschwachen und wohlhabenden Familien Elektroenzephalogramm (EEG)-Kappen auf, während sie ein Spiel spielten. Die EEG-Kappen verfolgten die Gehirnaktivität der Kinder, während das Spiel sie dazu anhielt, einen einzigartigen Reiz aus einer Gruppe ähnlich aussehender Reize auszuwählen. Die Forscher fanden grundlegende Unterschiede in der Gehirnfunktion. „Die Kinder aus armen Familien hatten einen niedrigeren IQ und weniger effektive exekutive Funktionen, die sich im präfrontalen Teil des Gehirns abspielen – Dinge wie Arbeitsgedächtnis, semantischer Fluss und kognitive Flexibilität, die Fähigkeit, leicht zwischen Aufgaben zu wechseln“, berichtet Boyce. All dies ist für akademische Leistungen und Fortschritte unerlässlich.

Boyce verweist auf eine kürzlich in Nature Neuroscience veröffentlichte Studie, die zeigt, dass das Gehirn eines Kindes umso mehr Faltung – oder kortikale Oberfläche – aufweist, je höher die elterliche Bildung ist. Die kortikale Oberfläche unterscheidet den Menschen von anderen Spezies; unsere Gehirne falten sich nach innen, um mehr Oberfläche in unseren Schädel zu quetschen. Die Kinder mit den besser ausgebildeten Müttern hatten buchstäblich mehr Gehirn in Regionen, die Sprache, Lesen, exekutive Funktionen und räumliche Fähigkeiten unterstützen. „Diese Unterschiede sind die Grundlage des zentralen Nervensystems für das Aufwachsen in Armut“, sagt Boyce. „Es ist besonders wichtig zu verstehen, dass die Feststellung neurobiologischer Unterschiede bei Kindern aus benachteiligten Gemeinschaften nicht bedeutet, dass die Unterschiede genetisch bedingt sind. Vielmehr sind viele oder sogar die meisten dieser sozioökonomischen Unterschiede in der Gehirnstruktur und -funktion die direkten Folgen eines frühen Aufwachsens in ärmlichen, chaotischen und stressigen Verhältnissen.“

Chronische Krankheiten – die 70 Prozent der Todesfälle in diesem Land ausmachen – sind ebenfalls tief in der Armut verwurzelt. Das Center for Vulnerable Populations (CVP) der UCSF widmet sich der Unterstützung von Bevölkerungsgruppen, die aufgrund sozialer Schwachstellen von schlechter Gesundheit und unzureichender Gesundheitsversorgung bedroht sind. Die Forscher des CVP berichten, dass chronische Krankheiten in Minderheitengemeinschaften früher und häufiger auftreten. Beispiel Diabetes: Vor 10 Jahren hatte eines von 11 Kindern Prädiabetes, heute ist es eines von vier. „Betrachtet man die Minderheiten, so werden 50 Prozent der afroamerikanischen und ein Drittel der lateinamerikanischen Kinder im Laufe ihres Lebens an Diabetes erkranken. Das sind erschütternde Zahlen, und wenn man sich die Armen unter ihnen ansieht, sind sie noch viel höher“, sagt Kirsten Bibbins-Domingo, PhD ’94, MD ’99, Direktorin des CVP. „Diese Krankheiten treten normalerweise erst im mittleren Alter auf, aber wir sehen bereits echte chronische Krankheiten bei Menschen in ihren 20ern, Teenagern und sogar noch jünger.“

Armut führt zu schlechter Gesundheit

Die Forschung stellt eine solide, überzeugende Verbindung zwischen niedrigem sozioökonomischem Status und schlechter Gesundheit her. Das Verständnis, wie und warum Menschen in Armut statistisch gesehen ein höheres Krankheitsrisiko haben, ist jedoch komplexer. Ernährung und körperliche Betätigung spielen eine große Rolle bei der Bestimmung des Gesundheitszustands einer Person; die Forschung zeigt jedoch, dass Gesundheitsverhalten wie dieses weitgehend durch den Kontext des Wohnortes bestimmt wird. In armen Stadtvierteln ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass die Kriminalitätsrate höher ist, die Schulen schlechter abschneiden und der Zugang zu gesunden Lebensmitteln eingeschränkt ist. „Es ist schwierig, in einer unsicheren Gegend Sport zu treiben oder sich in einer Gegend gesund zu ernähren, in der gesunde Lebensmittel entweder nicht verkauft werden oder teurer sind als ungesunde“, sagt Dr. Nancy Adler, Direktorin des UCSF Center for Health and Community. Transport und Zeit spielen ebenfalls eine Rolle für das Gesundheitsverhalten. Jemand, der drei Jobs hat, um seine Familie über die Runden zu bringen, und der zu jedem Job mit dem Bus fahren muss, hat wahrscheinlich nicht den Luxus, Zeit für Sport zu haben.

Stellen Sie sich vor, zu der Armut kommt noch ein krankes Kind hinzu. Nehmen Sie zum Beispiel eine Familie mit einem Kind, bei dem gerade schweres Asthma diagnostiziert wurde – eine chronische Erkrankung, die häufig bei Kindern auftritt, die in Gegenden leben, die hohen Autoabgaswerten ausgesetzt sind. „Die Mutter hat vielleicht keinen Job, der es ihr erlaubt, sich um ihr Kind zu kümmern. Sie muss sich um die Krankenversicherung, den Zugang zu Fachärzten und die Beschaffung und Finanzierung von Medikamenten kümmern“, sagt Anda Kuo, MD ’98, eine ehemalige Assistenzärztin und Gründungsdirektorin von UCSF’s Pediatric Leadership for the Underserved, einem Ausbildungsprogramm für Assistenzärzte. „All das ist unglaublich belastend, und wir wissen, dass verarmte Kinder mit einer chronischen Krankheit oder einer Krebsdiagnose letztlich eine höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrate haben als andere.“

Tatsächlich sind der schiere Stress und die Widrigkeiten der Armut selbst vielleicht die giftigste Komponente, die sich auf mehrere Systeme im Körper auswirken. „Wir wissen, dass Kinder, die in Armut aufwachsen, mehr Giftstoffen, Lärm, Unruhen und Gewalt ausgesetzt sind“, sagt Boyce. „Diese Einflüsse schaden der Fähigkeit des Gehirns, sich optimal zu entwickeln. Sie veranlassen den Körper, das Hormon Cortisol zu produzieren, das den Körper in höchste Alarmbereitschaft versetzt, damit die Menschen ihre Fähigkeit, einer Bedrohung zu entkommen, maximieren können. In evolutionären Begriffen ausgedrückt heißt das: Wenn man einem Löwen begegnet, schüttet der Körper Cortisol aus, damit man entkommen kann.

„Cortisol schaltet im Grunde Funktionen ab, die man in einem Moment extremen Stresses nicht braucht, wie Fortpflanzung oder Verdauung. Ihr Blutdruck steigt, es mobilisiert Glukose, damit Sie Energie für die Flucht haben“, sagt Adler. Das ist in Ordnung, wenn man nur ab und zu einem Löwen begegnet. Aber wenn man jeden Tag zu Hause oder am Arbeitsplatz mit Stress konfrontiert wird, fordert er seinen Tribut.

Menschen, die ständig auf Stress reagieren, können eine allostatische Belastung – stressbedingte Abnutzung des Körpers – erlangen, die ihr endokrines System dauerhaft aus dem Gleichgewicht bringt und eine Überproduktion von Cortisol bewirkt. Ihr Cortisolspiegel steigt an und sinkt nicht mehr ab, was sie einem lebenslangen Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen aussetzt. Andere, die ständigem Stress ausgesetzt sind, haben eine „Hypo-Reaktion“, einen abflachenden Effekt, und sie produzieren kein Cortisol, selbst wenn es benötigt wird, was ein erhöhtes Risiko für Autoimmunkrankheiten wie Arthritis mit sich bringt, erklärt Adler.

„Armut geht unter die Haut und führt zu biologischen Veränderungen, die bis ins Erwachsenenalter andauern können, selbst wenn sich die Umstände ändern, und in einigen Fällen die nächste Generation durch die Gesundheit der Mutter beeinflussen“, sagt Bibbins-Domingo. Es gibt immer mehr Belege dafür, dass der Stress der Armut durch so genannte epigenetische Veränderungen in der Art und Weise, wie unsere Gene ausgedrückt werden, eine dauerhafte Wirkung haben könnte, und dass diese Auswirkungen sogar in der Gebärmutter auftreten können.

„Armut führt also zyklisch zu schlechter Gesundheit und schlechte Gesundheit zu Armut“, sagt Bibbins-Domingo, die den Lee Goldman, MD, Stiftungslehrstuhl für Medizin innehat. „Wenn sich dieser Kreislauf über Generationen hinweg fortsetzt, dann hat das schwerwiegende, scheinbar unlösbare Auswirkungen auf Gemeinschaften, die in Armut leben.“

Dodging the Bullet

Wie also kann ein Arzt Krankheiten bei armen Patienten vorbeugen oder behandeln, wenn instabile Wohnverhältnisse, leistungsschwache Schulen und die Exposition gegenüber Giften und Gewalt zusammenwirken, um ihre Gesundheit zu untergraben?

UCSF-Praktiker und -Forscher entwickeln seit langem Programme und Studien, um die sozialen Determinanten der Gesundheit zu umgehen. „Die Leute fragen: ‚Was kann ein Arzt gegen Obdachlosigkeit tun?'“, sagt King. „Eine ganze Menge, wie sich herausstellt.“ Als King den Lehrstuhl für Medizin innehatte, fiel den Ärzten im Zuckerberg San Francisco General auf, dass bestimmte Patienten häufig ins Krankenhaus mussten. Nach einigen Untersuchungen stellten sie fest, dass diese Patienten oft keine stabile Unterkunft hatten, in der sie sich erholen konnten. Dies veranlasste das Krankenhaus zur Entwicklung eines Programms zur Kurzzeitunterbringung von Obdachlosen, die sich entweder von einem Krankenhausaufenthalt erholen oder wegen einer Erkrankung behandelt werden, die sie zu krank macht, um auf der Straße oder in einer Unterkunft zu leben.

Stuart Gansky, DrPH, Direktor des UCSF Center to Address Disparities in Children’s Oral Health, hatte großen Erfolg bei der Änderung des Versorgungsstandards für verarmte Kinder mit einem Risiko für Zahnerkrankungen. Seine Gruppe hat in einer randomisierten Studie mit armen Kindern in San Francisco gezeigt, dass Fluoridlack, der in Europa routinemäßig bei älteren Kindern verwendet wird, Karies vorbeugt, wenn er zweimal im Jahr auf die Zähne von Vorschulkindern aufgetragen wird. Er kann von Kinderärzten schnell, einfach und mit großer Wirkung bei Familien angewendet werden, die keinen Zugang zu zahnärztlicher Versorgung haben. Er verweist auf die kulturelle Kompetenz als Schlüssel zum Erfolg seiner Studie. „In einer verwandten Studie haben unsere medizinischen Anthropologen und Sozialwissenschaftler Interviews geführt, um zu erfahren, welche Erfahrungen die Menschen gemacht haben und was in ihrem Lebenskontext funktioniert und was nicht“, erinnert sich Gansky, der den John C. Greene-Stiftungslehrstuhl für Primary Care Dentistry innehat. „Wir haben bikulturelle, zweisprachige Mitarbeiter eingestellt, mit denen sich die Patientenfamilien identifizieren können. Die Mitarbeiter erfuhren, dass viele Eltern ihre Kinder aufgrund von Arbeitskonflikten oder Entfernungen nicht während der Arbeitswoche in die Klinik bringen konnten. „Wir haben Nachsorgetermine an Samstagen oder am Abend organisiert“, berichtet er. „Wir haben Spielzimmer für Geschwisterkinder eingerichtet. Wir bezahlten Busgutscheine.“

Zurück zum Reißbrett

Ganskys Studie bot eine praktikable, billigere Alternative zum Zahnarztbesuch, aber wie alle diese Programme geht sie nicht an die Wurzeln der Armut selbst. Obwohl das Gesundheitssystem allein die Armut nicht lösen kann, versuchen viele Ärzte und Forscher, vor allem im Bereich der Kinderheilkunde, weiter vorzudringen, um einzugreifen, bevor entbehrungsbedingte Krankheiten in den Familien auftreten und verheerenden Schaden anrichten. Dabei überdenken sie den Umfang der Primärversorgung, insbesondere in ihrer frühesten und umfassendsten Anlaufstelle – der Kinderheilkunde.

„Zuerst müssen wir alle unsere Annahmen darüber, was Kinderärzte tun, über Bord werfen“, sagt Boyce, „insbesondere jetzt, wo Kinder geimpft und eine Ohrenentzündung in einem Walmart behandelt werden können.“ Nach dem Vorbild der Gemeindepolizei stellt sich Boyce Kinderhilfszentren in jeder Nachbarschaft vor, in denen Eltern, die vielleicht selbst schlecht erzogen wurden, fachkundige Hilfe und Ratschläge erhalten, wie sie den Teufelskreis durchbrechen können. „Könnte es Ressourcenzentren für Kinder geben, in denen Sozialarbeit und Grundschulunterricht angeboten werden? Wo Kinderärzte mit Lehrern, Sozialarbeitern und Eltern zusammenarbeiten können?“, fragt Boyce. „Es ist sicherlich ein breiteres, besseres Modell als das, das wir jetzt haben.“

„Wir setzen jemanden in das System ein, der einen Kinderarzt auf Probleme hinweist: ‚Das ist jemand, der rechtliche Hilfe braucht, der Essensmarken beantragt oder eine Wohnung braucht'“, sagt Adler. „Die Kinderärzte können nicht für all diese Dinge verantwortlich sein, aber sie können Teil eines Systems sein, das die Familien mit Ressourcen verbindet.“ Obwohl ihre Intervention pädiatrisch ausgerichtet ist, handelt es sich um einen generationenübergreifenden Ansatz, der die Situation der Familie ganzheitlich angeht.

Wir wissen, dass verarmte Kinder mit einer chronischen Krankheit oder einer Krebsdiagnose letztlich eine höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrate aufweisen als andere.

Das Center for Vulnerable Populations (CVP) nutzt auch die Leidenschaft und den Zorn von Jugendlichen und jungen Erwachsenen, um eine Veränderung des Gesundheitsverhaltens in ihren eigenen Gemeinschaften voranzutreiben. Das CVP hat sich mit Youth Speaks und Youth Radio, den Sprachrohren der Jugendlichen und jungen Erwachsenen in San Francisco, zusammengetan, um über Video, Radio und das gesprochene Wort Botschaften über Gefahren wie Tabak, E-Zigaretten und zuckerhaltige, verarbeitete Lebensmittel zu verbreiten. Diese Botschaften werden von Jugendlichen für Jugendliche vermittelt, und zwar auf eine Art und Weise, die effektiver und kostengünstiger ist als die 245 Milliarden Dollar, die jedes Jahr für die Behandlung von Menschen mit Diabetes ausgegeben werden. CVP war auch federführend bei der Entwicklung des EatSF-Programms in San Francisco, das in Zusammenarbeit mit dem Amt für öffentliche Gesundheit Gutscheine für Obst und Gemüse in den ärmsten Gemeinden der Stadt verteilt. EatSF stärkt die Kaufkraft der Menschen in diesen Vierteln und ermöglicht es ihnen, gesündere Lebensmittel zu kaufen, was wiederum die Händler dazu anregt, solche Artikel zu führen.

Kuo ist führend in dem Bestreben, alle Bemühungen der UCSF zu vereinen, um sicherzustellen, dass das Wohlergehen von Kindern und die Chancengleichheit für alle Kinder der Bay Area und ihre Familien Wirklichkeit werden, indem sie ein Child Health Equity Collective entwickelt. Boyce, Adler und Braveman – alle drei gelten als führende Experten auf ihrem Gebiet – werden wesentliche Teile des Kollektivs sein. „Es wird die Menschen aus den Silos herausholen – egal ob Kinderarzt, Onkologe, Internist, Epidemiologe oder Neurologe – um darüber zu sprechen, wie man Familien in Not besser erreichen kann“, sagt Kuo. „Ich möchte, dass die Kinder der Bay Area ein Leben führen, das von ihren eigenen Anstrengungen und Talenten bestimmt wird und nicht vom Einkommen ihrer Eltern. Das ist die Essenz des amerikanischen Traums.“

Warum jetzt?

Armut und ihre Auswirkungen auf die geistige und körperliche Gesundheit sind der Subtext vieler Schlagzeilen des Jahres, sei es in Berichten über die Black-Lives-Matter-Bewegung, über steigende Gewaltverbrechen oder über die Bemühungen, einen existenzsichernden Lohn einzuführen. Eine Ausweitung von Medicaid und eine Erhöhung des Mindestlohns gehörten zu den wichtigsten Empfehlungen des Berichts der Ferguson-Kommission, die von einem Expertengremium zusammengestellt wurde, um zur Heilung der Stadt in Missouri beizutragen, die durch die tödliche Erschießung eines unbewaffneten schwarzen Teenagers zerrissen wurde. Das Gremium untermauerte seine Empfehlungen mit einer erschreckenden Statistik: Die durchschnittliche Lebenserwartung in dem mehrheitlich schwarzen Vorort Kinloch in Missouri ist mehr als drei Jahrzehnte niedriger als in dem mehrheitlich weißen Vorort Wildwood.

Die biologischen Folgen der Armut über Generationen hinweg quantifizieren zu können, ist ein mächtiges Instrument. „Wenn Ärzte mit am Tisch sitzen und diese Themen mit der Gesundheit in Verbindung bringen“, sagt Bibbins-Domingo, „hebt das die Diskussion von der Politik ab.“ Es ist auch hilfreich, dass die Ärzte mit aussagekräftigeren Fakten an den Tisch kommen. „Als man vor 25 Jahren über Armut und Gesundheit oder Krankheit sprach, konnte man, glaube ich, nicht viel über die Mechanismen sagen, abgesehen von den offensichtlichen, wie Mangelernährung und toxische Belastungen im Haushalt oder in der Nachbarschaft“, sagt Braveman. „Heute können wir über zahllose Studien zu den biologischen Mechanismen des Stresses sprechen, der dadurch entsteht, dass man sich ständig am Rande einer Klippe befindet und sich kaum festhalten kann.“

Aber um einen Wandel herbeizuführen, bedarf es mehr als nur überzeugender Beweise, so Adler. Sie ist der Meinung, dass wir den Schwerpunkt der Gesundheitsfürsorge verlagern müssen, weg von der Art und Weise, wie wir Krankheiten behandeln, hin zu der Erkenntnis, warum die Krankheit überhaupt entstanden ist. „Die Analogie, die ich gerne verwende, ist die folgende: Wenn Sie von einem Lastwagen angefahren werden, wollen Sie im SFGH behandelt werden; es ist das einzige Traumazentrum der Stufe I in San Francisco“, sagt sie. „Aber am Ende wird Ihre Gesundheit mehr durch die Tatsache beeinträchtigt, dass Sie von einem Lastwagen angefahren wurden, als durch die Art und Weise, wie das Gesundheitssystem Ihre Behandlung gehandhabt hat. Die Armut ist dieser Lastwagen.“