Abstract
Fehlgebildete zentrale Schneidezähne mit schlechter Prognose können Kandidaten für eine Extraktion sein, insbesondere bei engen Zahnbögen. In diesem Fallbericht geht es um einen 12-jährigen Jungen, der unter missgebildeten oberen zentralen Schneidezähnen in Verbindung mit starker Abnutzung litt. Die oberen seitlichen Schneidezähne standen palatinal und die Eckzähne waren gedreht und im hohen bukkalen Bereich positioniert. Der Patient hatte eine Klasse-II-Malokklusion und ein Platzdefizit in beiden Zahnbögen. Aufgrund inzisaler Abnutzung und missgebildeter kurzer zentraler Oberkieferschneidezähne sowie der Notwendigkeit einer Wurzelbehandlung mit einem größeren Kronenaufbau wurden diese Zähne extrahiert. Die seitlichen Oberkieferschneidezähne wurden ersetzt. So wurden die oberen Eckzähne durch seitliche Schneidezähne und die ersten Prämolaren durch Eckzähne ersetzt. Im unteren Zahnbogen wurden die ersten Eckzähne extrahiert. Die seitlichen Schneide- und Eckzähne im Oberkiefer wurden mit Komposit versorgt. Dadurch konnten der Engstand und die Fehlstellung korrigiert werden. Eine anschließende Gingivektomie verbesserte einen Monat nach der kieferorthopädischen Therapie die Zahnfleischränder und die Ästhetik des Lächelns des Patienten.
1. Einleitung
Es gibt viele erworbene und vererbte Entwicklungsanomalien, die die Größe, Form und Anzahl der Zähne verändern. Missgebildete Zähne sind auf eine Entwicklungsstörung während der Odontogenese zurückzuführen.
Die Extraktion der oberen zentralen Schneidezähne ist in der Kieferorthopädie nicht üblich. Jedoch können missgebildete zentrale Schneidezähne mit schlechter Prognose Kandidaten für eine Extraktion sein. Die Art der Okklusion, der Platzbedarf, die Form, die Größe und die Wurzelhöhe der seitlichen Schneidezähne und der Eckzähne spielen eine wichtige Rolle bei der Entscheidung zwischen kieferorthopädischen und prothetischen Behandlungen nach der Extraktion der zentralen Schneidezähne. Der wichtigste Ansatz zur Lösung solcher Probleme, insbesondere bei engen Zahnbögen, ist die kieferorthopädische Behandlung und die Schließung der Frontzahnlücke durch den Ersatz der oberen seitlichen Schneidezähne. Wenn die Wahl auf eine kieferorthopädische Behandlung fällt, kann die Extraktion der oberen zentralen Schneidezähne den Raum schaffen, um Engstände oder einen erhöhten Überbiss zu korrigieren, ohne dass andere Seitenzähne extrahiert werden müssen.
Die kieferorthopädische Behandlung birgt einige Herausforderungen: Die seitlichen Schneidezähne haben in der Regel ein kurzes und spitz zulaufendes Kronenaustrittsprofil. Eine parodontale Verschlechterung kann aus überkonturierten mesialen und distalen Rändern der endgültigen Restauration resultieren, und schließlich gibt es Höhenunterschiede zwischen den Gingivarändern der seitlichen Schneidezähne und der Eckzähne.
Es sollte darauf geachtet werden, dass(i) die Wurzeln der seitlichen Schneidezähne parallel verlaufen,(ii) die Prominenz der Eckzahnwurzel durch Schaffung eines lingualen Drehmoments reduziert wird,(iii) die ersten Prämolaren leicht in mesiopalatale Richtung gedreht werden,(iv) der palatinale Höcker so reduziert wird, dass er dem Eckzahn ähnelt.
Der vorgestellte Fall beschreibt eine Klasse-I-Malokklusion, die durch missgebildete obere zentrale Schneidezähne mit starker Abnutzung und Engstand kompliziert war und mit einem kombinierten kieferorthopädisch-restaurativen Ansatz behandelt wurde.
2. Fallbericht
Der Patient war ein zwölfjähriger Junge mit guter körperlicher Gesundheit. Er hatte ein symmetrisches Gesicht mit einem konvexen Weichteilprofil. Seine Hauptbeschwerde betraf schlecht ausgerichtete und deformierte Frontzähne. Der Patient hatte in seiner Kindheit auch eine Meningitis erlitten.
Die intraorale Untersuchung zeigte erhöhte vertikale Skelettproportionen, ein erhöhtes unteres Gesichtsdrittel, einen leptoprosopischen Gesichtstyp und ein nichtkonsonantes Lächeln (Abbildung 1).
Die kephalometrische Analyse ergab eine anteroposteriore Klasse I Skelettbeziehung (Abbildung 2). Der Sum-of-Bjork-Winkel und der Winkel der Frankfurter Unterkieferebene waren beide hoch, was auf ein vertikales Wachstumsmuster hinweist. Die Neigung der oberen Schneidezähne lag im normalen Bereich (102 Grad), und die unteren Schneidezähne waren prokliniert (96 Grad).
Der Patient präsentierte sich mit einer Klasse-I-Fehlstellung im frühen bleibenden Gebiss, 0 mm Überbiss (Biss von Kante zu Kante auf die zentralen Schneidezähne) und unvollständigem Überbiss in der zentrischen Okklusion, Super-Klasse-I-Molarenbeziehung auf der rechten Seite und Klasse-I-Molarenbeziehung auf der linken Seite, missgebildeten oberen zentralen Schneidezähnen mit Inzisal-Attrition, palatinal positionierten oberen seitlichen Schneidezähnen und hohen bukkalen und rotierten Eckzähnen. In seinen oberen und unteren Zahnbögen herrschte ein Platzmangel von 8,4 mm bzw. 3 mm. Sein parodontaler Status war gut. Während sein oberer linker Eckzahn erhalten blieb, waren alle bleibenden Zähne mit Ausnahme der zweiten und dritten Molaren durchgebrochen.
Die seitlichen oberen Schneidezähne standen palatinal mit großen klinischen Kronen und langen Wurzeln. Beide oberen zentralen Schneidezähne waren mit kurzen Wurzeln missgebildet (Abbildung 3), und eine Wurzelkanalbehandlung war aufgrund starker Abnutzung erforderlich. Aus endodontischer und restaurativer Sicht, angesichts der starken inzisalen Abnutzung (die zu einer Verkürzung der klinischen Kronen geführt hatte) und der Notwendigkeit einer Wurzelkanalbehandlung mit einem großen Kronenaufbau wurden die zentralen Schneidezähne in diesem Fall als bessere Wahl für eine Extraktion ausgewählt.
3. Behandlungsziele
Die Ziele der kieferorthopädischen Behandlung waren(i) die Erzielung eines zufriedenstellenden ästhetischen Ergebnisses durch die Beseitigung des Engstandes im Oberkiefer-Frontzahnbereich und der Protrusion im Unterkiefer-Frontzahnbereich,(ii) die Korrektur des Kreuzbisses,(iii) die Erhaltung der Molarenbeziehungen der Klasse I,(iv) die Herstellung einer stabilen Okklusion mit normalem Überbiss und Überbiss und einem ästhetischen Lächeln.
4. Behandlungskonzept
Aufgrund der oben genannten klinischen und röntgenologischen Befunde, zusammen mit der schlechten Prognose der oberen zentralen Schneidezähne und der angemessenen Größe der seitlichen Schneidezähne mit langen Wurzeln, wurde die Extraktion der oberen zentralen Schneidezähne mit Ersatz der seitlichen Schneidezähne als geeignete Behandlung festgelegt. Dies beinhaltete die Extraktion der oberen zentralen Schneidezähne, um den Engstand im Oberkiefer aufzulösen, und die Extraktion der unteren ersten Prämolaren, um eine normale Neigung der Schneidezähne und einen normalen Überbiss zu erreichen.
5. Behandlungsfortschritt
Nach der Extraktion der bleibenden zentralen Schneidezähne im Oberkiefer und der ersten Prämolaren im Unterkiefer wurde eine voreingestellte, hochkant stehende, festsitzende 0,019′′ mal 0,022′′ Schlitz-Apparatur in den Ober- und Unterkieferzahnbögen eingesetzt. Es wurde ein konventionelles Ausrichten und Nivellieren durchgeführt. Zunächst wurde ein runder 0,014-Zoll-Nickel-Titan (Ni-Ti)-Bogen ligiert, gefolgt von einem runden 0,016-Zoll-Nickel-Titan. Die Korrektur der palatinalen seitlichen Schneidezähne wurde mit Hilfe von Aufbissbehelfen begonnen, um das Kreuzen der Zähne zu erleichtern.
Nachdem die oberen seitlichen Schneidezähne auf den zentralen Schneidezähnen und die oberen Eckzähne auf den seitlichen Schneidezähnen positioniert worden waren, wurden rechteckige Edelstahlbögen ligiert, um das Drehmoment in beiden Bögen und die Aufrichtung der Schneidezahnwurzeln zu korrigieren.
Die aktive kieferorthopädische Behandlung wurde in 16 Besuchen im Laufe von 19 Monaten abgeschlossen. Am Ende der kieferorthopädischen Behandlung war das Lächeln konsonant und die palatinalen seitlichen Schneidezähne waren korrigiert. Weitere Behandlungsziele wie die Erhaltung der Klasse-I-Molarenbeziehungen und die Schaffung eines normalen Überbisses und Überschießens wurden ebenfalls erreicht (Abbildungen 4 und 5). Nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung wurden die Brackets entfernt, und der Patient wurde zur prothetischen Veränderung der Zahnform überwiesen. Die seitlichen Schneidezähne des Oberkiefers wurden mit Z100-3M-Kunstharzkomposit aufgebaut, um den zentralen Schneidezähnen zu ähneln. Die Höcker der Eckzähne wurden abgeschliffen. Die distalen und labialen Flächen wurden abgeflacht und neu geformt, um die seitlichen Schneidezähne zu imitieren und auch den ästhetischen Anforderungen des Patienten gerecht zu werden. Die palatinalen Höcker der ersten Prämolaren wurden ebenfalls beschliffen, damit diese Zähne als Eckzähne verwendet werden konnten. Am Ende des kieferorthopädischen und restaurativen Zeitraums war jedoch eine entzündete und vergrößerte Gingivakontur vorhanden (Abbildung 5).
Nach der Behandlung wurde ein festsitzender Oberkiefer-Retainer eingesetzt, um eine Tendenz zur Öffnung der Lücken nach der Behandlung zu verhindern. Einen Monat später wurde eine begrenzte Gingivektomie durchgeführt, um hyperplastisches Zahnfleischgewebe zu entfernen und die Zahnfleischränder zu verbessern. Drei Monate später war eine normale Gingivakontur erreicht. Trotz der Extrusion der Eckzähne waren jedoch immer noch höhere Gingivaränder vorhanden (Abbildung 6). Am Ende der Behandlung war ein normales Verhältnis der Kieferbasen und des Gebisses vorhanden (Abbildung 7).
6. Diskussion
Die Behandlung von Kindern mit schlechter Prognose oder avulsierten oberen zentralen Schneidezähnen ist eine große Herausforderung in der Zahnmedizin. Es gibt viele Ansätze zur Lösung dieses Problems, darunter osseointegrierte Implantate, festsitzende oder herausnehmbare Teilprothesen, Autotransplantation anderer wachsender bleibender Zähne oder Knospen und kieferorthopädischer Lückenschluss. Die kieferorthopädische Behandlung durch den Ersatz der seitlichen Schneidezähne für die verlorenen oder extrahierten zentralen Schneidezähne wurde in vielen klinischen Experimenten durchgeführt.
Der abgebildete Fall wies im Wesentlichen eine Klasse-I-Malokklusion auf, die durch palatinal obere seitliche Schneidezähne und missgebildete obere zentrale Schneidezähne mit starker Abnutzung kompliziert war.
Die klinische und röntgenologische Beurteilung der oberen zentralen Schneidezähne ergab eine schlechte Langzeitprognose. Daher wurden sie bei diesem Patienten zu einem Kandidaten für eine Extraktion. Die langen Wurzeln und großen Kronen der seitlichen Schneidezähne machten diese Zähne zu geeigneten Ersatzzähnen für die zentralen Schneidezähne.
Durch die Entfernung der oberen zentralen Schneidezähne wurde die Engstellung des oberen Zahnbogens aufgelöst. Die Extraktion der unteren ersten Prämolaren wurde vorgenommen, um einen normalen Überbiss zu schaffen.
Die Zahnästhetik wurde durch eine selektive inzisale Reduktion der oberen Eckzähne verbessert; die Remodellierung wurde sequenziell und unter Kühlung durchgeführt, um kurzfristige Sensibilitäten und langfristige Komplikationen, einschließlich Sklerose, zu vermeiden.
Mandibuläre Exkursionen wurden ebenfalls geglättet, ohne dass nicht arbeitende Seiteninterferenzen auftraten. Die Prävalenz der nicht arbeitenden Seiteninterferenzen und die allgemeine Gesundheit des Kiefergelenks ist bei Probanden, die mit kieferorthopädischem Lückenschluss oder prothetischem Ersatz mit fehlenden seitlichen Schneidezähnen behandelt wurden, fast identisch. Daher ist es auch unwahrscheinlich, dass der Ersatz des zentralen Schneidezahns einen anhaltenden Einfluss auf die Integrität des Kiefergelenks hat.
Der oben beschriebene Ansatz ist ideal, wenn der Patient jung ist und beim Lächeln kein Zahnfleisch zeigt. Ein Engstand im oberen Zahnbogen oder ein großer Überbiss, der eine Extraktion erfordert, seitliche Schneidezähne mit großen klinischen Kronen und langen Wurzeln sowie eine geringe Größe der Eckzähne sind weitere Voraussetzungen für diese Art von Ansatz.
Glücklicherweise hatte dieser junge Patient die erforderlichen Voraussetzungen, einschließlich einer geeigneten Größe der seitlichen Schneidezähne und Eckzähne, ausreichend langer Wurzeln der seitlichen Schneidezähne und eines Engstandes sowohl im oberen als auch im unteren Zahnbogen.
Wenn ein seitlicher Schneidezahn einen fehlenden mittleren Schneidezahn im Oberkiefer ersetzt, gewährleisten mehrere wichtige Schritte ein ästhetisches Ergebnis. Zunächst müssen die Zahnfleischränder der oberen Frontzähne richtig positioniert werden. Wenn ein zentraler Schneidezahn durch einen seitlichen Schneidezahn ersetzt wird, wird der Eckzahn durch den seitlichen Schneidezahn ersetzt. In dieser Situation muss der Kieferorthopäde die Inzisalkanten dieser Zähne als Orientierungshilfe für die endgültige Zahnpositionierung außer Acht lassen.
Während der kieferorthopädischen Behandlung müssen die oberen Eckzähne extrudiert werden, um ihre Gingivaränder nach inzisal zu verschieben, damit sie der üblichen Gingivarandposition der seitlichen Schneidezähne entsprechen. Die seitlichen Schneidezähne müssen deutlich intrudiert werden, damit ihre Gingivaränder mit den benachbarten Eckzähnen übereinstimmen und die Illusion eines normalen anterioren Gingivaniveaus entsteht. Ein zusätzlicher Vorteil der Intrusion des seitlichen Schneidezahns ist die Erleichterung der Restauration dieses Zahns in der Form eines zentralen Schneidezahns. In diesem Fall wurde dies bereits in der ersten Phase der kieferorthopädischen Behandlung durch eine Änderung der Bracketpositionierung erreicht.
Eine zusätzliche Intrusion der Schneidezähne hätte jedoch die Beziehungen zwischen den Gingivarändern noch weiter verbessern können.
Um die Gingivaarchitektur zu verbessern, sollte eine übermäßige mesiale Angulation der oberen seitlichen Schneidezähne (die beim Lückenschluss unerwünscht ist) vermieden werden. Bei der Patientin wurde dies vermieden, indem zentrale Schneidezahnbrackets auf die seitlichen Schneidezähne gesetzt wurden und eine angemessene Angulation erhalten wurde. Die reduzierte mesiale Angulation ermöglichte eine verbesserte Drehmomentabgabe. Das langsame Vorgehen beim Lückenschluss, um eine ideale Wurzelpositionierung zu erreichen, und die Verwendung selektiver Anpassungen der Bogenbügel zweiter Ordnung förderten die mesiale Positionierung der seitlichen Schneidezahnwurzeln.
Schließlich wurde der junge Patient erfolgreich behandelt. Es wurde eine zufriedenstellende Okklusion mit übereinstimmenden Mittellinien und ästhetischen Ergebnissen erreicht.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.
