Verschreiben Sie bei akuten Exazerbationen der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) eine 5-tägige Glukokortikoidtherapie; die kürzere Behandlungsdauer scheint ebenso wirksam zu sein wie eine 14-tägige.1
Stärke der Empfehlung
B: Basierend auf einer einzigen gut konzipierten randomisierten kontrollierten Studie (RCT).
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Illustrativer Fall
Ein 55-jähriger Mann mit COPD stellt sich wegen zunehmender Atemnot, Husten und Auswurf in den letzten 4 Tagen in der Notaufnahme (ED) vor. Er wird mit einer COPD-Exazerbation diagnostiziert, mit Kortikosteroiden behandelt und ins Krankenhaus eingewiesen. Seine stationäre Behandlung umfasst Antibiotika, inhalatives Albuterol und Ipratropium, zusätzlichen Sauerstoff und orale Kortikosteroide.
Wie viele Tage sollte er orale Steroide einnehmen?
Schwere Exazerbationen der COPD sind unabhängig vom Ausgangsschweregrad mit der Sterblichkeit verbunden2. In Leitlinien und systematischen Übersichten wird die Bedeutung des Einsatzes oraler Glukokortikoide bei der Behandlung akuter COPD-Exazerbationen hervorgehoben, da diese Medikamente die Erholungszeit und die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzen, die Lungenfunktion verbessern und das Risiko eines frühen Rückfalls und eines Behandlungsversagens verringern.3-5 Unklar ist, wie lange die Dauer der oralen Steroide sein sollte.
Was wir über die Dauer wissen (und nicht wissen)
Daten, die eine 14-tägige Behandlung mit Steroiden gegenüber einer längeren (8-wöchigen) Dauer unterstützen, stammen aus der Studie Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations.6 Die Kriterien der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) empfehlen eine 10- bis 14-tägige Behandlung (30-40 mg/d), räumen jedoch ein, dass es an Daten aus klinischen Studien und Beobachtungsstudien mangelt, um diese Empfehlung zu stützen.3 Ein kürzlich durchgeführter Cochrane-Review verglich eine kurze Behandlung (3-7 Tage) mit einer längeren Therapie (10-15 Tage) und kam zu dem Schluss, dass die Beweise für eine Änderung der klinischen Praxis nicht schlüssig sind.5
Die in dieser PURL beschriebene Studie – eine doppelblinde RCT, die eine 5-tägige mit einer 14-tägigen oralen Steroidbehandlung bei Patienten verglich, die wegen einer akuten COPD-Exazerbation ins Krankenhaus eingeliefert wurden – hatte eindeutigere Ergebnisse.1
ZUSAMMENFASSUNG DER STUDIE: Kürzere und längere Therapieschemata führen zu gleichen Ergebnissen
Leuppi et al1 verglich eine 5-tägige mit einer 14-tägigen Behandlung mit Prednison (40 mg/d) zur Behandlung von Patienten mit COPD-Exazerbationen nach der Methode der Nichtunterlegenheit. Ein Patient wurde als COPD-Exazerbation eingestuft, wenn sich im Vergleich zum Ausgangswert ≥2 der folgenden Parameter verändert hatten: Dyspnoe, Husten, Sputummenge oder Eiterbildung.
Teilnehmer waren Patienten, die zwischen März 2006 und Februar 2011 in die Notaufnahmen von 5 Schweizer Lehrkrankenhäusern kamen. Um teilnahmeberechtigt zu sein, mussten die Personen 40 Jahre oder älter sein und ≥20 Packungsjahre geraucht haben. Zu den Ausschlusskriterien gehörten Asthma, leichte Obstruktion (forciertes Exspirationsvolumen in einer Sekunde/forcierte Vitalkapazität >70 %), Lungenentzündung, eine geschätzte Überlebenszeit <6 Monate, Schwangerschaft und Stillzeit.
Alle Teilnehmer (N=311) erhielten an Tag 1 40 mg Methylprednisolon intravenös, gefolgt von 40 mg Prednison oral an den Tagen 2 bis 5. Anschließend teilten die Forscher die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip in 2 Gruppen ein: Eine Gruppe nahm weiterhin 40 mg Prednison pro Tag ein, die andere Gruppe erhielt für weitere 9 Tage ein entsprechendes Placebo. Die Teilnehmer beider Gruppen erhielten außerdem 7 Tage lang Antibiotika, zweimal täglich inhalative Steroide, täglich Tiotropium und vernebeltes Albuterol, je nach Bedarf; zusätzliche orale Glukokortikoide konnten nach Ermessen der behandelnden Ärzte ebenfalls verabreicht werden.
Der primäre Endpunkt war die Zeit bis zur nächsten COPD-Exazerbation, die bis zu 180 Tage dauern konnte. Nicht-Unterlegenheit zwischen den Gruppen war definiert als ein absoluter Anstieg der Exazerbationen um nicht mehr als 15 %. Die Abbrecherquote betrug 5,7 % und war gleichmäßig auf die Gruppen verteilt. Es wurden Intention-to-treat- und Per-Protocol-Analysen durchgeführt, und die Hazard Ratios (HRs) wurden anhand der Kaplan-Meier-Methode und der Cox Proportional Hazards-Modelle berechnet.
Die Zeit bis zur nächsten COPD-Exazerbation unterschied sich nicht zwischen den Studiengruppen: 56 Tage für diejenigen, die das 5-Tage-Steroidschema erhielten, gegenüber 57 Tagen für diejenigen, die das 14-Tage-Schema in der Intention-to-treat-Analyse erhielten (HR=0,95; 90 % Konfidenzintervall, 0,70-1,29; P=,006). Sensitivitätsanalysen, bei denen die Ausgangscharakteristika berücksichtigt wurden, ergaben ähnliche Ergebnisse, ebenso wie die Per-Protocol-Analyse.
Auch bei den sekundären Ergebnissen (Gesamtüberleben, Notwendigkeit mechanischer Beatmung, Notwendigkeit zusätzlicher Kortikosteroide und klinische Leistungsmessungen wie Dyspnoe-Score und Lebensqualität) gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Auch in Bezug auf Hyperglykämie, Verschlechterung des Bluthochdrucks, Infektionen oder andere unerwünschte Wirkungen, die typischerweise mit dem Einsatz von Glukokortikoiden einhergehen, gab es keine Unterschiede. Die aktive Behandlungsgruppe nahm >400 mg mehr Prednison ein als die Placebogruppe (Mittelwert, 793 mg gegenüber 379 mg; P<.001).
