Für Kodierer, die mit Chirurgen zusammenarbeiten, die auf chirurgische Onkologie spezialisiert sind, stellt sich häufig die Frage, ob die Exzision einer Brustmasse (CPT 19120) oder eine partielle Mastektomie (CPT 19301) kodiert werden soll.
Bevor wir einige Beispiele vergleichen und bestimmen, welcher Code angemessen wäre, sollten wir uns zunächst die Beschreibung dieser beiden Codes ansehen, um sie zu vergleichen und zu verstehen, warum Codierer manchmal Schwierigkeiten haben, zwischen diesen Codes zu wählen:
CPT 19120: Exzision einer Zyste, eines Fibroadenoms oder eines anderen gutartigen oder bösartigen Tumors, eines abnormen Brustgewebes, einer Gangläsion, einer Brustwarze oder einer areolären Läsion (außer 19300), offen, männlich oder weiblich, 1 oder mehrere Läsionen
CPT 19301: Mastektomie, partiell (z. B. Lumpektomie, Tylektomie, Quadrantektomie, Segmentektomie)
Der Begriff „Exzision“, den wir in der Beschreibung für CPT 19120 sehen, bedeutet „entfernen“. Die in diesem Code beschriebene Exzision ist die Entfernung eines Teils des Brustgewebes aufgrund eines Krankheitsherdes wie einer Masse/Läsion, Zyste, eines Tumors oder eines gutartigen oder bösartigen Neoplasmas. Im weiteren Verlauf des Artikels werden wir alle diese Anomalien der Einfachheit halber als „Masse“ bezeichnen, aber es gibt einige Unterschiede in der klinischen Bedeutung dieser Begriffe, so dass Sie die Definition jedes Begriffs nachlesen können, indem Sie mit dem Mauszeiger über die Begriffe im vorherigen Satz fahren. Der Begriff „Mastektomie“, den wir in CPT 19301 sehen, bedeutet ebenfalls „entfernen“ und speziell „Brustgewebe entfernen“ (mast- oder masto- bedeutet „Brust“ und -ektomie bedeutet „herausschneiden“). Nach dem Wort „Mastektomie“ folgt der Begriff „partiell“, der verdeutlicht, dass zwar verschiedene Begriffe zur Beschreibung des in CPT 19301 dargestellten Verfahrens verwendet werden können, darunter Lumpektomie, Quadrantektomie usw., aber alle diese Verfahren beinhalten die Entfernung eines „Teils“ der Brust und nicht die Entfernung der gesamten Brust. Wie Sie sehen können, beinhalten beide Codes die Entfernung eines Teils der Brust. Wie können Sie also zwischen den beiden Codes unterscheiden und wissen, welche CPT Sie wählen sollten?
Bei CPT 19120 entfernt der Arzt nur die Brustmasse. Er/sie kümmert sich nicht darum, ob er/sie die „gesamte Masse“ entfernt oder ob er/sie einen kleinen Teil der Masse zurücklässt. Das Ziel ist es, die Masse nur grob zu entfernen“. Dieses Verfahren wird in der Regel durchgeführt, wenn der Chirurg den Verdacht hat, dass es sich um eine nicht krebsartige Masse wie eine Zyste oder ein Fibroadenom handelt. Dieses Verfahren kann jedoch auch durchgeführt werden, wenn der Chirurg nicht sicher ist, ob das Gewebe krebsartig oder nicht krebsartig ist, und er konservativ vorgehen und nicht zu viel Brustgewebe entfernen möchte, bis er/sie den endgültigen pathologischen Bericht erhält und weiß, ob eine zusätzliche Entfernung gerechtfertigt ist. CPT 19120 wird nur einmal pro Brust gemeldet, unabhängig davon, ob eine oder mehrere Läsionen entfernt werden.
Andererseits ist der Schlüssel, nach dem Sie im Operationsbericht suchen, um CPT 19301 für eine partielle Mastektomie zuzuordnen, „Beachtung der Ränder“. In CPT 19301 muss der Chirurg sicherstellen, dass er/sie „negative Ränder“ hat, was bedeutet, dass er/sie die Masse zusammen mit einem Rand aus normalem Brustgewebe um die Masse herum entfernt, um sicherzustellen, dass kein krankes Gewebe zurückbleibt. Dieser Rand des normalen Gewebes, der um die Masse herum entfernt wird, wird als „Rand“ bezeichnet, weil das normale Gewebe, das entfernt wird, den äußeren Rand der Masse im endgültigen entnommenen Präparat bildet. Obwohl eine partielle Mastektomie nicht immer zur Behandlung von Krebs durchgeführt wird, ist Brustkrebs eine der häufigsten Indikationen für eine partielle Mastektomie, da es bei Krebs besonders wichtig ist, sicherzustellen, dass kein krankes Gewebe zurückbleibt und „negative Ränder“ vorhanden sind.
Kodierungstipp: Nicht jeder Verweis auf das Wort „Rand“ in einem Operationsbericht für die Entfernung einer Brustmasse bezieht sich auf die Sicherstellung, dass der Chirurg „negative Ränder“ wie oben beschrieben hat. Ein weiterer Hinweis auf den Begriff „Ränder“ kann vorkommen, wenn der Chirurg eine Probe für den Pathologen markiert. Er/sie kann sagen, dass er/sie das Präparat ausrichtet“ und die Ränder markiert“ (z. B. Ich habe dann zwei Nähte verwendet, um die oberen, unteren und seitlichen Ränder zu markieren“). Dieser Verweis auf das Wort „Ränder“ macht diesen Eingriff nicht automatisch zu einer Lumpektomie, da er sich nicht auf die Absicht bezieht, negative Ränder zu erhalten, indem ein Rand aus normalem Gewebe um die Brustmasse herum entnommen wird, um sicherzustellen, dass nach der Operation kein krankes Gewebe zurückbleibt. Es ist nicht unüblich, dass Chirurgen die „Ränder“ (oder „Kanten“ der Probe) für einen Pathologen markieren und beschriften, selbst wenn eine Brustmasse ohne besondere Beachtung der Ränder entfernt wurde. Der Chirurg markiert die Ränder der Probe auf diese Weise, weil er möchte, dass der Pathologe versteht, wie das Gewebe ursprünglich im Körper der Patientin positioniert war. Diese Information ist besonders nützlich, wenn die Pathologie einen positiven Krebsbefund ergibt, weil sie es dem Chirurgen und dem Pathologen ermöglicht, dieselbe Sprache zu sprechen, wenn es darum geht, festzustellen, an welchem Rand/an welcher Kante noch Krebs vorhanden sein könnte und eine weitere Exzision erforderlich ist. In diesem Beispiel, in dem der Chirurg lediglich die Ränder für den Pathologen kennzeichnet, ohne zusätzliches Gewebe um die Masse herum zu entnehmen, um negative Ränder sicherzustellen, würden Sie CPT 19120 und nicht 19301 kodieren.
Lassen Sie uns das, was wir gelernt haben, anhand einiger Beispiele ausprobieren:
Beispiel 1: Eine 64-jährige Patientin stellt sich mit einer festen Masse im oberen äußeren Quadranten der rechten Brust vor. Die Masse ist bei der klinischen Untersuchung und in der Mammographie hochgradig krebsverdächtig (die Mammographie ist ein BIRADS 4). Es wird eine Exzision empfohlen, um die endgültige Diagnose zu stellen und festzustellen, ob eine weitere Behandlung gerechtfertigt ist.
Nach steriler Vorbereitung und Abdeckung wurde ein bogenförmiger Schnitt in der Nähe der Masse im oberen äußeren Quadranten der rechten Brust vorgenommen. Die Dissektion erfolgte zirkumferenziell um die Masse herum, wobei darauf geachtet wurde, auf allen Seiten der Masse zusätzliches Gewebe zu entnehmen, um eine angemessene Resektion zu gewährleisten. Die gefrorene Pathologie war positiv für ein invasives Adenokarzinom. Der Pathologe teilte außerdem mit, dass sich der Krebs am oberen Rand bis zu 1 mm vom eingefärbten Rand erstreckte, so dass ein zusätzlicher Gewebeschnitt von der Brust nach oben vorgenommen wurde. Der Einschnitt wurde dann schichtweise verschlossen.
Damit ist der Eingriff abgeschlossen. Die Patientin wird in 7-10 Tagen zur Nahtentfernung in die Praxis kommen, um die endgültigen Ergebnisse der Pathologie zu erhalten und die Behandlungsoptionen zu besprechen.
Kodierung für Beispiel 1: Die fettgedruckten Abschnitte der obigen Notiz sind Anhaltspunkte für die Auswahl unseres CPT-Kodes. Zuerst sehen wir, dass der Chirurg die Masse „zirkumferentiell disseziert“ (oder ganz um sie herum schneidet) und dass er „sicherstellt, dass zusätzliches Gewebe auf allen Seiten entnommen wird, um eine angemessene Resektion zu gewährleisten.“ Diese Aussage kann als Beachtung der Ränder bezeichnet werden, da er zusätzliches normales Gewebe rund um die Masse entnimmt und darauf achtet, dass er eine vollständige Resektion durchführt und kein krankes Gewebe zurücklässt. Während einige Chirurgen von „Geweberändern“ um die Masse herum sprechen, beschreiben andere etwas, das dasselbe bedeutet, ohne jemals das Wort „Rand“ zu verwenden (dies ist ein gutes Beispiel für eine Aussage, in der das Wort „Rand“ nicht verwendet wird, die aber dennoch die Beachtung der Ränder beschreibt). Dann sehen wir, dass der Pathologe bestätigt, dass es sich um Krebs handelt, und dass er etwas besorgt ist, dass der obere Teil der Probe noch Krebs haben könnte, der zu nahe am Rand liegt, so dass der Chirurg zusätzliches Gewebe am oberen Rand des Hohlraums entnimmt, den er in der Brust geschaffen hat. Dieser Satz bestätigt, dass der Chirurg „auf die Ränder achtet“, aber auch ohne diesen Satz würde die erste Aussage über die Entnahme von zusätzlichem Gewebe zur Gewährleistung einer angemessenen Resektion die Beachtung der Ränder unterstützen. Auf der Grundlage dieser Details würde dieses Beispiel mit CPT 19301 kodiert werden. Ich würde auch den Modifikator RT hinzufügen, da dieser Eingriff an der rechten Brust erfolgt und CPT 19301 den Modifikator 50 für einen bilateralen Eingriff auf beiden Seiten gemäß dem Medicare Physician Fee Schedule (MPFS) zulässt. Wenn ein Kode den Modifikator 50 zulässt, würden die Lateralitätsmodifikatoren RT oder LT für denselben Kode gelten, wenn das durch den Kode beschriebene Verfahren nur auf einer Seite durchgeführt wird.
Beispiel 2: Eine 27-jährige Patientin stellt sich mit einem Knoten im linken unteren Quadranten der linken Brust vor. Der klinische Befund und der Ultraschallbefund deuten auf ein gutartiges Fibroadenom hin. Der Patientin wurde die Möglichkeit einer chirurgischen Entfernung oder einer engmaschigen Überwachung mit wiederholten Ultraschall- und Mammographieuntersuchungen angeboten. Die Patientin entschied sich für die Entfernung des Bereichs.
Nach der sterilen Vorbereitung und dem Abdecken wurde der besorgniserregende Bereich im linken unteren Quadranten der linken Brust identifiziert, und wir machten einen umlaufenden Schnitt um die tastbare Masse. Die Masse wurde entfernt und zum Transport in die Pathologie in Formalin eingelegt. Wir untersuchten sorgfältig unsere Höhle und stellten die Blutstillung sicher. Die Inzision wurde schichtweise mit Nähten verschlossen.
Die Patientin wird in 7-10 Tagen zur Wundkontrolle und zum Pathologieergebnis nachuntersucht.
Kodierung für Beispiel Nr. 2: Die fettgedruckten Abschnitte der obigen Notiz sind Anhaltspunkte für die Auswahl unseres CPT-Codes. Dieser Fall beginnt ähnlich wie Beispiel Nr. 1 mit einer zirkulären Inzision (ein Schnitt rundherum) der Masse. Danach entfernt der Chirurg jedoch nur die Masse und schickt sie zur Pathologie, wie es bei jeder Gewebeentnahme aus dem Körper üblich ist. Es wird kein zusätzliches Gewebe um die Masse herum entfernt, und es wird nicht erwähnt, dass sichergestellt werden soll, dass kein krankes Gewebe zurückbleibt (keine „Beachtung der Ränder“). Das Ziel besteht einfach darin, die Masse zu entfernen, von der man annimmt, dass es sich um einen gutartigen Bereich handelt. Diese Dokumentation unterstützt CPT 19120. Ich würde auch den Modifikator LT hinzufügen, da der Eingriff an der linken Brust erfolgt und dieser CPT auch Modifikatoren 50/LT/RT gemäß der MPFS erlaubt.
