Verwendung von Allograft bei der primären ACL-Operation: Wer ist der ideale Kandidat?

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In den letzten 5 Jahren hat sich die Kontroverse um die Auswahl des Transplantats bei der ACL-Operation ein wenig geklärt. Mehrere Peer-Review-Artikel angesehener ACL-Chirurgen haben eine erhöhte Ausfallrate bei „jungen“ Patienten mit Allograft-Gewebe dokumentiert. Es gibt jedoch noch viel mehr zu berichten.

Bei der Betrachtung der Ergebnisse von ACL-Operationen und der Auswahl des Transplantats muss man Äpfel mit Äpfeln vergleichen. Das ist in einer einzigen Studie nur schwer möglich, da so viele verschiedene Variablen das Ergebnis beeinflussen können. In einer idealen Welt würde jede ACL-Studie das Aktivitätsniveau des Patienten mit einbeziehen. Wie oft und intensiv „testet“ der Patient sein Knie, d. h. versucht er ACL-abhängige Aktivitäten? Dies ist insofern von entscheidender Bedeutung, als das Kreuzband bei der Mehrzahl der Aktivitäten, die der Durchschnittsmensch ausübt, vielleicht nicht so wichtig ist. Ganz anders verhält es sich jedoch, wenn die Person täglich Sport der Stufe 1 betreibt. Die meisten ACL-Studien schließen beide Gruppen von Patienten ein, aktive und nicht so aktive. Man würde auch nur Männer mit Männern, Frauen mit Frauen und genau das gleiche „Allograft“ vergleichen, um eine Kohortengruppe zu bilden. Mir ist keine ideale Studie bekannt, die dies getan hat.

Ergebnisse

Die AKL-Chirurgen haben versucht, diese Frage zu beantworten, indem sie die Ergebnisse nach dem Alter untersuchten, d. h. je jünger der Patient ist, desto aktiver ist er und, was am wichtigsten ist, desto weniger ist er einsatzbereit. Der Grund dafür ist, dass diese Patientengruppe die Ergebnisse wirklich testet. Wenn man sich die Literatur der letzten 5 Jahre ansieht, haben mehrere Studien eine erhöhte Versagensrate bei der Verwendung von Allograft in dieser idealen Studienpopulation dokumentiert. Doch damit ist das Kapitel noch nicht abgeschlossen. Nicht alle „Allografts“ sind gleich, und das ist von entscheidender Bedeutung zu verstehen.

Abbildung 1. Ein ACL-Allotransplantat 3 Monate nach der Operation zeigt eine biologische Vaskularisierung und Stadien einer frühen Inkorporation.

Abbildung 2. Das Aussehen des Allotransplantats 12 Monate nach der Operation zeigt keine Inkorporation. Es sieht genauso aus wie zum Zeitpunkt, als der Chirurg es in das Knie eingesetzt hat. Der Grund für die biologische Abweichung ist noch zu klären.

Quelle: Johnson DL.

Entscheidet sich ein Chirurg für die Verwendung von Allograft-Gewebe, ist er der Gewebebanker des Patienten. Sie wählen das genaue Allotransplantat, die Gewebeverarbeitung, die Aufbereitung und die Art der Platzierung und Fixierung aus. Es ist Aufgabe des Chirurgen, sich über die Gewebebankprotokolle und die Ergebnisse bei der Verwendung dieser speziellen Gewebebank und dieses speziellen Typs von Allotransplantat auf dem Laufenden zu halten.

Investieren alle Chirurgen Zeit und Energie, um sich über die Verarbeitung von „Allotransplantat“-Gewebe zu informieren? Jedes Unternehmen, das Allotransplantate verkauft, hat möglicherweise seine eigene Methode der Gewebeverarbeitung. Wurde sie an Tieren getestet? Wurde es in klinischen Versuchen getestet? Der Chirurg muss sich diese wichtigen Fragen stellen. Was wissen wir über die biologische Inkorporation des Allotransplantats? Die Grundlagenforscher scheinen sich einig zu sein, dass Allotransplantatgewebe viel langsamer eingebaut wird als Autotransplantatgewebe. Warum haben wir für beide die gleichen Therapieprotokolle, wenn die Biologie bei Allotransplantaten verzögert ist? Warum erlauben wir Allotransplantat-Patienten die Rückkehr zum Sport zur gleichen Zeit wie Autotransplantaten, wenn die Biologie verzögert ist und die endgültige Festigkeit des Transplantats verzögert ist? Diese Fragen sind mir nach wie vor ein Rätsel.

Unbeantwortete Fragen

Die Einpflanzung von Allotransplantatgewebe in einen 16-jährigen High-School-Sportler, der sich nicht an die Regeln hält, kann einfach eine schlechte Entscheidung sein, weil der Patient sich nicht an die Regeln hält und zu früh zu den ACL-Aktivitäten zurückkehrt, um die biologische Einbindung des Allotransplantats zu erreichen. Die gleiche Sequenz bei einem 40-jährigen Profi, der 1 Jahr wartet, bis er wieder Sport der Stufe 1 betreiben kann, kann perfekt sein. Diese Fragen sind derzeit noch unbeantwortet.

In meiner eigenen Kniebandpraxis mit etwa 200 VKB-Rekonstruktionen pro Jahr bin ich bei der primären VKB-Operation auf Autotransplantatgewebe eingestellt. Bei jungen Patienten führe ich einige Revisionen bei fehlgeschlagenen Allotransplantaten durch. Ich behalte mir die Verwendung von Allotransplantaten für Revisionsfälle vor, bei denen in derselben Extremität kein Autotransplantatgewebe zur Verfügung steht.

Was denken Sie über die Verwendung von Allotransplantaten bei primären VKB-Operationen? Wer ist der ideale Kandidat? Ändern Sie Ihr postoperatives Therapieprotokoll, um der verzögerten biologischen Inkorporation des Allotransplantats Rechnung zu tragen? Verzögern Sie die Rückkehr zu Sportarten der Stufe 1 um 9 bis 12 Monate aufgrund der verzögerten biologischen Reaktion?

Was würden Sie tun? Diskutieren Sie mit Ihren Kollegen auf Healio.com/Orthopedics.

Referenz:

Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/0363546511415655.

Kaeding CC et al. Allograft versus autograft ACL reconstruction. Prädiktoren des Versagens aus einer prospektiven MOON-Längskohorte. Sports Health. 2011;3:73-81.

Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.

• Darren L. Johnson, MD, ist Professor und Vorsitzender der Abteilung für orthopädische Chirurgie und Direktor der Sportmedizin an der University of Kentucky School of Medicine, Lexington, Ky. Er ist zu erreichen unter [email protected].
• Offenlegung: Johnson hat keine relevanten finanziellen Angaben gemacht.