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Die Frage des Zugangs zur Gesundheitsfürsorge nimmt im komplexen Ethos der Gesundheitsfürsorge eine seltsame Stellung ein. Einerseits scheint sie die grundlegendste aller ethischen Fragen zu sein, denn wenn die Menschen keinen Zugang zur Versorgung haben, sind alle anderen Probleme, über die sich Leistungserbringer und Ethiker Gedanken machen, mehr oder weniger überflüssig. Wenn es keine Patienten gäbe, wäre es unmöglich, Gesundheitsfürsorge zu leisten, zumindest für Menschen.
Andererseits wurde trotz all der Rechte, die von der modernen Bioethik angesprochen (und in einigen Fällen geschaffen) wurden – einschließlich, aber nicht beschränkt auf das Recht, eine Behandlung abzulehnen, das Recht auf informierte Zustimmung, das Recht auf Schutz als menschliches Forschungsobjekt und das Recht, zu den eigenen Bedingungen zu sterben – kein Recht auf Zugang zur Gesundheitsfürsorge formell festgelegt. Es wird nicht in der Unabhängigkeitserklärung erwähnt. Die einzige Verbindung zur US-Verfassung ist das Urteil des Obersten Gerichtshofs von 1976 in der Rechtssache Estelle gegen Gamble, in dem festgestellt wurde, dass die absichtliche Gleichgültigkeit von Gefängnisbeamten gegenüber der schweren Krankheit oder Verletzung eines Insassen gegen das Verbot des achten Verfassungszusatzes gegen grausame und ungewöhnliche Bestrafung verstößt.
Der Zugang wird weder im Nürnberger Kodex noch in der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte behandelt. Selbst die oft zitierte Definition von Gesundheit der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die in der Präambel ihrer Verfassung (1946) als „ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur des Freiseins von Krankheit oder Gebrechen“ festgelegt ist, geht nicht speziell auf die Frage des Zugangs ein, obwohl es in derselben Präambel heißt, dass „die Ausdehnung der Vorteile medizinischer, psychologischer und verwandter Kenntnisse auf alle Völker für die vollste Verwirklichung der Gesundheit wesentlich ist.“
Vielleicht kommen die Vereinigten Staaten einer formellen politischen Erklärung am nächsten, wenn man die Formulierungen im Bericht der President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research von 1983 betrachtet. Die Kommission kam zu dem Schluss, dass „die Gesellschaft die ethische Verpflichtung hat, einen gerechten Zugang zur Gesundheitsversorgung für alle zu gewährleisten“ und dass „ein gerechter Zugang zur Gesundheitsversorgung voraussetzt, dass alle Bürger in der Lage sind, ein angemessenes Versorgungsniveau ohne übermäßige Belastungen sicherzustellen“ (S. 4). Trotz dieser Empfehlungen wurden keine politischen Initiativen ergriffen.
Doch sowohl in der karitativen Tradition als auch in der öffentlichen Politik gibt es eine Geschichte der impliziten Anerkennung, dass Kranke und Verletzte in der Lage sein sollten, die von ihnen benötigte Pflege zu erhalten. Die meisten großen Religionen haben in dem einen oder anderen Maße die Bereitstellung von Pflege als Aufgabe übernommen, meist in Form von Krankenhäusern. Die meisten Industrienationen (und einige andere) haben sich formell dazu verpflichtet, den meisten oder allen Einwohnern Zugang zur Pflege zu gewähren. Mit öffentlichen Geldern werden Krankenhäuser, Pflegeheime, Kliniken und andere Pflegeeinrichtungen unterstützt, und in einigen Ländern (die Vereinigten Staaten und Australien sind prominente Beispiele) werden diese Gelder auch zur Subventionierung des Versicherungsschutzes verwendet, der in der Regel öffentlich, manchmal aber auch privat ist.
In den Vereinigten Staaten schreibt das Bundesgesetz vor, dass jede Person, die in einer Notaufnahme eines Krankenhauses behandelt werden möchte, untersucht und beurteilt werden muss, und wenn die Person in großer Gefahr ist, zu sterben oder schwer zu schwächen, oder wenn es sich um eine schwangere Frau in den Wehen handelt, darf das Krankenhaus den Patienten nicht verlegen, es sei denn, es ist klinisch notwendig. Viele Staaten haben ähnliche Gesetze. Es gibt auch zivilrechtliche Strafen für Leistungserbringer, die die Versorgung verweigert haben, wenn die Notwendigkeit dringend war (und manchmal auch, wenn dies nicht der Fall war). Darüber hinaus haben Meinungsumfragen zahlreicher Meinungsforschungsinstitute ergeben, dass die meisten Amerikaner den allgemeinen Zugang zu notwendiger Pflege befürworten, auch wenn die Definitionen dessen, was das bedeutet, sehr unterschiedlich sind.
Im zwanzigsten Jahrhundert haben die Vereinigten Staaten auch Gesetze verabschiedet, die eine öffentliche Finanzierung zahlreicher Gesundheitsdienste für Menschen ab 65 Jahren (Medicare), für einige Arme, einschließlich einiger schwangerer Frauen, Kleinkinder und Behinderter (Medicaid), und für andere Kinder mit geringem Einkommen (State Children’s Health Insurance Program) vorsehen. Viele Bundesstaaten haben auch Programme zur Subventionierung der Pflege von Personen mit geringem Einkommen eingeführt.
Philosophie versus Praxis
Trotz Rhetorik und Gesetz ist der Zugang zur Pflege in den Vereinigten Staaten kaum universell. Fairerweise muss man sagen, dass der Zugang zu medizinischer Versorgung zweifellos in jedem Land der Erde auf die eine oder andere Weise beeinträchtigt ist, sei es durch fehlende Einrichtungen, schwieriges Terrain, schlechte Transportmöglichkeiten, Armut, Wetterbedingungen und andere Faktoren. Die Vereinigten Staaten bilden da keine Ausnahme.
Mindestens drei Faktoren machen die Vereinigten Staaten jedoch einzigartig, was den Zugang angeht. Erstens hat sich die US-Bundesregierung im Gegensatz zu anderen Industrienationen nie politisch für einen allgemeinen Zugang eingesetzt. Zweitens ist der Schlüssel zum Zugang im Allgemeinen der Versicherungsschutz, und mit wenigen Ausnahmen ist die Bereitstellung und der Abschluss einer Versicherung für Arbeitgeber und Einzelpersonen freiwillig. Drittens gibt es keinen politischen oder gesellschaftlichen Konsens darüber, dass der Zugang zur Gesundheitsversorgung ein Recht sein sollte.
Der offensichtlichste Beweis für die daraus resultierenden Zugangsprobleme ist, dass ein erheblicher Teil der Bevölkerung keinen Versicherungsschutz hat. Im Jahr 2001 (dem letzten Jahr, für das vollständige Daten vorlagen) waren 16 Prozent der nicht älteren Amerikaner nicht versichert; das entspricht 40,9 Millionen Menschen (U.S. Bureau of the Census, 2002b). Darunter befanden sich 8,5 Millionen Kinder unter achtzehn Jahren und 272.000 Menschen über fünfundsechzig. Außerdem waren Angehörige von Minderheitengruppen weitaus häufiger nicht versichert: Während 13,6 Prozent der Weißen nicht versichert waren, waren 19 Prozent der Afroamerikaner und 33,2 Prozent der Latinos nicht versichert (U.S. Bureau of the Census, 2002a).
Es gab auch erhebliche Unterschiede in der Quote der fehlenden Absicherung zwischen den Bundesstaaten, die von 23,5 Prozent in Texas und 20,7 Prozent in New Mexico bis zu 7.5 Prozent in Iowa und 7,7 Prozent in Rhode Island und Wisconsin (U.S. Bureau of the Census, 2002c).
Es wird oft argumentiert, dass Versicherungsschutz nicht gleichbedeutend mit Versorgung ist und dass die Nichtversicherten, auch wenn es weniger bequem ist und wahrscheinlich mehr Zeit in Anspruch nimmt, in der Regel in der Lage sind, Versorgung zu erhalten, wenn sie sie brauchen. Einige Befürworter dieses Standpunkts verweisen auf das System der öffentlichen Krankenhäuser, die von Landkreisen und Städten und gelegentlich von Bundesstaaten und sogar der Bundesregierung betrieben werden, auf die gesetzliche Verpflichtung nicht-öffentlicher Krankenhäuser, Schwerkranke und Verletzte zu behandeln, und auf Hunderte (wenn nicht Tausende) subventionierter öffentlicher und privater Kliniken. Millionen von Menschen werden jedes Jahr auf diese Weise versorgt.
Das Netz der öffentlichen Krankenhäuser ist jedoch in den letzten Jahren geschrumpft, und die verbleibenden sind oft finanziell stark belastet, was zu langen Wartezeiten und Verzögerungen bei der präventiven und nicht notfallmäßigen Versorgung führt. Freiwillige und gewinnorientierte Krankenhäuser unterscheiden sich erheblich darin, wie viel kostenlose Versorgung sie anbieten können und wollen, und viele schränken ihre Leistungen über die gesetzlichen Bestimmungen hinaus ein. Und obwohl Kliniken oft eine ausgezeichnete und rechtzeitige Primärversorgung bieten, sind sie nicht in der Lage, die Technologie und die Spezialbehandlung anzubieten, die in Krankenhäusern verfügbar sind.
Um die Stichhaltigkeit des Arguments zu untersuchen, dass die Deckung nicht den Zugang bestimmt, hat das Institute of Medicine der Nationalen Akademie der Wissenschaften 1999 eine Studie über die Wechselbeziehung zwischen Deckung, Zugang und Gesundheitszustand durchgeführt; die Ergebnisse wurden im Mai 2002 veröffentlicht. Der Bericht schätzt, dass jedes Jahr 18.000 oder mehr Menschen vorzeitig sterben, weil sie keinen Versicherungsschutz haben und deshalb nicht versorgt werden.
Der Bericht kommt zu dem Schluss: „Als Gesellschaft haben wir seit der Einführung von Medicare und Medicaid vor mehr als dreieinhalb Jahrzehnten eine beträchtliche Anzahl von nicht versicherten Personen als Residuum der arbeitsplatzbezogenen und öffentlichen Absicherung toleriert. Unabhängig davon, ob dies gewollt oder nicht gewollt ist, werden die Folgen unserer politischen Entscheidungen immer deutlicher und können nicht ignoriert werden“ (Institute of Medicine, S. 15-16). Die Vereinigten Staaten haben jedoch bei vielen Gelegenheiten bewiesen, dass sie sie größtenteils ignorieren können und wollen, zumindest was die Politik betrifft. Selbst als sich die politischen Entscheidungsträger in den späten 1990er Jahren der Versorgungskrise auf breiter Front bewusst waren und der Bundeshaushalt einen Überschuss aufwies, konzentrierten sie ihre Bemühungen auf die Verbesserung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung für die Mitglieder von Gesundheitsorganisationen, die bereits versichert waren.
Die ethischen Fragen
Politische Entscheidungen (oder das Fehlen solcher Entscheidungen) finden nicht im luftleeren Raum statt; es sind immer bestimmte Philosophien am Werk. Und was den Zugang betrifft, so sind die philosophischen und ethischen Fragen äußerst komplex. Dazu gehören:
- Gibt es ein Recht auf Zugang zur Versorgung?
- Zu was sollte eine Person Zugang haben?
- Sollte es einen Standard für Verdienst oder Verdientheit geben?
- Sind zwei oder mehr Versorgungsebenen akzeptabel?
- Wenn es eine Verweigerung oder einen Schaden geben muss, für wen sollte sie gelten?
ZUGANGSRECHT. Praktisch alle Rechte, die Patienten und Familien zumindest zu Beginn des 21. Jahrhunderts einfordern konnten, sind individueller Natur und betreffen den Schutz und die Anerkennung der Entscheidungen einer einzelnen Person (oder einer einzelnen Familie). Die Idee eines Rechts auf Zugang zur Pflege geht weit darüber hinaus. Damit ein solches Recht anerkannt wird, muss es von den Patienten, der Allgemeinheit, den Leistungserbringern und denjenigen, die für die erbrachte Leistung bezahlen, akzeptiert werden. Darüber hinaus scheint es, zumindest im Bereich der Gesundheitsversorgung, nicht viele endemische, allgemein unterstützte Rechte zu geben, die so tiefgreifende Folgen haben, wie sie ein Recht auf Gesundheitsversorgung mit sich bringen würde. Das plötzliche Recht von mehr als 40 Millionen Menschen hätte tiefgreifende Folgen für das gesamte Gesundheitssystem – und für die Gesellschaft als Ganzes, wenn öffentliche Gelder dieses Recht finanzieren würden, was wahrscheinlich der Fall wäre.
Es ist unmöglich, eindeutig festzustellen, dass Rechte existieren, wenn sie nicht als solche anerkannt und in der Praxis beachtet werden. Die Amerikaner mögen ein Recht auf „Leben, Freiheit und das Streben nach Glück“ haben, aber solange keine Bedingungen geschaffen werden, die es ermöglichen, diese Rechte zu verwirklichen, sind sie nur Abstraktionen. Selbst ein allgemeiner religiöser und moralischer Konsens darüber, dass die Menschen in der Lage sein sollten, die von ihnen benötigte Versorgung zu erhalten, stellt kein Recht dar, wenn dieser Zugang nicht tatsächlich gegeben ist. In der Praxis gibt es also kaum Anhaltspunkte dafür, dass ein allgemeines Recht auf Zugang zur Pflege besteht. Es kann jedoch festgestellt werden, dass eine Person, die sich in akuter Lebensgefahr befindet, oder eine Frau, die ein Kind zur Welt bringt, ein Recht auf Zugang zu medizinischer Versorgung hat, da sowohl ein allgemeiner Konsens als auch das Vorhandensein von Gesetzen und Sanktionen dies rechtfertigen. Es gibt kein allgemeines Recht auf Zugang, es sei denn, es ist moralisch erwünscht; wenn der Zugang gewährt wird, ist dies weitgehend ein freiwilliger Akt.
ZU WAS MUSS EINE PERSON ZUGANG HABEN? Die allgemeine Abstraktion eines Rechts auf Zugang wird konkreter, wenn es um die Frage geht, wozu eine Person Zugang haben sollte. Als ethischer Maßstab gilt hier in der Regel die Notwendigkeit, d. h. eine Person sollte in der Lage sein, die Pflege zu erhalten, die sie benötigt. Hinsichtlich der Frage, was eine Notwendigkeit darstellt, gibt es einige allgemeine Übereinstimmungen: Rein kosmetische Operationen sind fast nie notwendig, während die Behandlung einer schweren Schusswunde fast immer notwendig ist.
An diesem Punkt verflüchtigt sich jedoch jeder weitere Konsens, weil der Standard fast völlig subjektiv wird. Viele Leistungen, von der Brustverkleinerung (oder -vergrößerung) über Chiropraktik und Akupunktur bis zur präventiven Darmspiegelung, werden von den einen als notwendig und von den anderen als überflüssig angesehen. Diejenigen, die diese Leistungen anbieten, glauben (oder behaupten zumindest), dass sie für eine gute Gesundheit notwendig sind; diejenigen, die sie in Anspruch nehmen, glauben dasselbe. Diejenigen, die sie bezahlen (wenn sie nicht die Patienten sind), und diejenigen, die sie nicht in Anspruch nehmen, haben eine andere Meinung. Die Schwierigkeiten, auf die der Bundesstaat Oregon stieß, als er (erfolgreich) versuchte, den Umfang der von seinem Medicaid-Programm abgedeckten Leistungen zu verringern, zeugen davon.
Dennoch ist es möglich, dass ein ethisch akzeptabler Konsens darüber erzielt werden könnte, zu welchen Leistungen eine Person Zugang haben sollte, wenn er vier Voraussetzungen erfüllt: Erstens, dass er die meisten Menschen zufriedenstellen würde, was in einer Demokratie notwendig ist; zweitens, dass die als notwendig erachteten Leistungen von objektiven Experten als solche angesehen werden; drittens, dass die Menschen, die am ehesten betroffen sind, in den Entscheidungsprozess einbezogen werden; und viertens, dass eine Form von Ausnahmen für ungewöhnliche Fälle vorgesehen wird (zum Beispiel könnte selbst bei einer Beschränkung auf eine Organtransplantation für jeden Patienten eine erneute Transplantation erlaubt werden, wenn sich das Spenderorgan als unbrauchbar erweist oder die Operation verpfuscht wurde und eine vernünftige Aussicht auf Erfolg besteht). Die Hindernisse, die einem solchen Konsens entgegenstehen, sind größtenteils finanzieller und politischer Natur und nicht ethischer Art.
SOLLTE ES EINEN STANDARD DER VERDIENSTLICHKEIT ODER DER VERDIENSTLICHKEIT GEBEN? Eines der am weitesten verbreiteten Mittel für die Zuteilung von Ressourcen ist das Leistungsprinzip, eines der sechs Prinzipien der sozialen Gerechtigkeit, die im Gesundheitswesen häufig angewendet werden (Fox, Swazey und Cameron, 1984). Dieses Leistungsprinzip wurde in so unterschiedlichen Situationen wie der Zuteilung von Nierendialysegeräten bei deren Verknappung, der Bestimmung der Anspruchsberechtigung für Medicaid oder der Preisgestaltung bei Krankenversicherungen angewandt. Es wurde argumentiert, dass der Zugang zur Gesundheitsversorgung nach demselben Prinzip geregelt werden sollte, d. h. dass diejenigen, die nicht freiwillig für ihren Lebensunterhalt arbeiten, schlechte Gesundheitsgewohnheiten haben oder ein sozial unverantwortliches Leben führen, keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben sollten, oder zumindest nicht denselben Zugang, den verdienstvollere Personen verdienen. Dieser Grundsatz wurde in der amerikanischen Sozialpolitik und -praxis auch anderswo angewandt, vor allem in dem, was umgangssprachlich als Wohlfahrtssystem bezeichnet wird.
Das Problem ist hier dreifach. Erstens: Wenn das angestrebte Ziel der universelle Zugang zu einem bestimmten Versorgungsniveau ist, dann ist der Kern dieses Ziels die Universalität. Die Bestimmung der Zugangsberechtigung von Einzelpersonen auf der Grundlage beliebiger Kriterien, wie überzeugend sie auch sein mögen, negiert das primäre Prinzip. Wie abstoßend manche Personen für die Gesellschaft auch sein mögen – verurteilte Massenmörder (die, wie bereits erwähnt, ein gesetzliches Recht auf Zugang haben, wie spärlich auch immer dieses honoriert wird), Kinderschänder, Terroristen, fettleibige Fast-Food-Süchtige, Raucher -, ihre Einbeziehung ist notwendig, wenn es um Universalität gehen soll. Andererseits, wenn das System auf der Grundlage meritärer Kriterien selektiv sein darf, ist es historisch gesehen sehr wahrscheinlich, dass dieselben Menschen, die unter dem alten System ausgeschlossen wurden, auch unter dem neuen System ausgeschlossen werden, und dass viele von ihnen wahrscheinlich arm, machtlos und nicht weiß sind.
Zweitens, was macht Verdienst aus? In den öffentlichen Debatten wird viel über die Verwendung von Steuergeldern zur Subventionierung von Menschen gesprochen, die es nicht verdienen, weil sie nicht arbeiten. Der Ausstieg aus dem Erwerbsleben, um ein Kind großzuziehen, wird jedoch als vollkommen akzeptabel angesehen, wenn die Familie über die finanziellen Mittel verfügt. Die Assoziation von rassischen und ethnischen Minderheiten mit der Sozialhilfe (und, da die beiden Programme bis vor kurzem miteinander verknüpft waren, mit Medicaid) führte zu der weit verbreiteten stereotypen Überzeugung, dass Nicht-Weiße die öffentliche Großzügigkeit weniger verdienen. Im Allgemeinen verurteilt die Gesellschaft Fettleibigkeit, Tabakkonsum, übermäßigen Alkoholkonsum, den Konsum illegaler Drogen und Bewegungsmangel. Sportliche Verletzungen, Stress durch Überarbeitung, Missbrauch von verschreibungspflichtigen Medikamenten und Magersucht werden jedoch entschuldigt, und die Krankenkassen übernehmen in der Regel die Kosten für die Behandlung.
Es ist äußerst schwierig, einen ethischen Standard festzulegen, der allgemein akzeptiert wird, wenn die Kriterien willkürlich zu sein scheinen oder, schlimmer noch, wenn die Kriterien einem Muster der Diskriminierung nach Rasse, Geschlecht, Alter oder Einkommen zu folgen scheinen. Nichtsdestotrotz sind diese Muster bei der Gestaltung anderer sozialpolitischer Maßnahmen offensichtlich und können daher auch im Gesundheitswesen erwartet werden.
Drittens: Da der Zugang zur Pflege eine direkte Auswirkung auf die Lebenserwartung zu haben scheint, kann die Verweigerung der Pflege aufgrund des aktuellen Charakters und Verhaltens einer Person effektiv die Möglichkeit der Erlösung verweigern, ein Konzept, das in den meisten ethischen Überlegungen wichtig ist. Würde die Gesellschaft den Zugang zu medizinischer Versorgung auf der Grundlage unverantwortlichen Verhaltens verweigern, würden wahrscheinlich Millionen junger Menschen unter dreißig Jahren davon ausgeschlossen werden. Würde die Gesellschaft den Zugang zu medizinischer Versorgung aufgrund schlechter Gesundheitsgewohnheiten verweigern, hätten viele Menschen, die ihr Verhalten nach einem gesundheitlichen Schock geändert haben, nie die Möglichkeit, dies zu tun. Und so bedauerlich es auch ist, dass dieses Kriterium herangezogen wird, gibt es doch Menschen, die in Armut geboren wurden und später erfolgreich waren, die vielleicht nicht lange genug gelebt hätten, um ihr Leben zu ändern, wenn sie keinen Zugang gehabt hätten (wenn sie ihn gehabt hätten). Ein Standard, der die Möglichkeit der Erlösung verweigert, scheint äußerst hart zu sein.
Sind zwei oder mehr Betreuungsebenen akzeptabel? Ein Teil der Debatte über den Zugang und darüber, wozu man Zugang haben sollte, ist die Frage, ob ein einziger Versorgungsstandard für alle Patienten gelten sollte oder ob verschiedene Versorgungsstufen zugelassen werden sollten, die weitgehend auf der Grundlage des Einkommens oder des Standorts bestimmt werden.
Sollte zum Beispiel jemand, der in einem abgelegenen Teil Alaskas lebt, den gleichen Zugang erwarten wie jemand, der einen Block von einem renommierten Lehrkrankenhaus entfernt wohnt? Wichtiger ist die Frage, ob eine Person, die über beträchtliche Mittel verfügt, in der Lage sein sollte, Versicherungsschutz oder Dienstleistungen zu erwerben, die den meisten anderen steuerlich nicht zur Verfügung stehen, oder ob umgekehrt jemand, der nicht in der Lage ist, für Versicherungsschutz oder Pflege zu zahlen, dieselben Dienstleistungen erhalten sollte, für die andere direkt oder indirekt zahlen müssen.
Es gibt sowohl philosophische als auch praktische Antworten. Die philosophischen Antworten sind stark gespalten. Auf der einen Seite würden diejenigen, die glauben, dass die Gesundheitsversorgung ein öffentliches Gut ist, das allen gehört, argumentieren, dass ein Standard für alle gelten muss, um sowohl die Qualität der Versorgung als auch die Chancengleichheit zu wahren. Der frühere US-Generalarzt David Satcher sagte 1999: „Bioethische Grundsätze erfordern einen einheitlichen Gesundheitsstandard für alle Amerikaner“ (Friedman, S.5). In der Tat hat Kanada in Politik und Praxis große Anstrengungen unternommen, um einen solchen Standard zu gewährleisten, indem es sich weigert, private Versicherungen für Leistungen zuzulassen, die auch vom nationalen Gesundheitsprogramm abgedeckt werden.
Andererseits bedeutet mehr Geld in einer marktwirtschaftlichen Gesellschaft wie den Vereinigten Staaten in der Regel, dass man sich mehr oder Besseres kaufen kann – ein größeres Haus, ein schickeres Auto, Gourmet-Essen. Das ist einer der Gründe, warum man nach Reichtum strebt. Warum sollte dieser Grundsatz nicht auch für die Gesundheitsversorgung gelten? Wenn jemand eine aufwendigere Versicherung, eine persönlichere Betreuung oder Dienstleistungen erwerben möchte, die Menschen mit geringerem Einkommen nicht zur Verfügung stehen, warum sollte ihm dies verwehrt werden?
Beide Argumente haben ihre Berechtigung. Vielleicht lässt sich ein Mittelweg aus einem Kompromiss und einer Realität finden. Der Kompromiss besteht darin, dass es eine abgestufte Versorgung geben kann, solange die unterste Stufe einen akzeptablen Zugang, eine akzeptable Qualität und akzeptable Ergebnisse bietet – ein Kriterium, das das amerikanische Gesundheitssystem bisher nicht erfüllt hat. In Wirklichkeit gibt es in jedem Gesundheitssystem der Welt, auch in Kanada und im Vereinigten Königreich, unterschiedliche Versorgungsstufen, weil es einen privaten Sektor gibt, der bereit ist, die Forderungen derjenigen zu erfüllen, die bereit sind, mehr zu zahlen, und weil es einen nationalen und internationalen Luftverkehr gibt.
Der reinste ethische Standard würde absolute Gleichheit beim Zugang, bei den Möglichkeiten und bei der Versorgung verlangen. Doch keine Nation der Welt hat dies erreicht. Das heißt nicht, dass dieser Standard aufgegeben werden sollte, sondern vielmehr, dass der Maßstab sein sollte, wie nahe eine Gesellschaft diesem Standard kommt und welche Konsequenzen es hat, wenn sie ihn nicht erfüllt. Ein mangelnder Zugang zu einfachen Gesundheitsdiensten mag weder aus klinischer noch aus ethischer Sicht schädlich sein, insbesondere angesichts der Gefahren, die von Krankenhausinfektionen, unzureichender Personalausstattung und minderwertiger Pflege ausgehen. Die Verweigerung des Zugangs zu dringend benötigter Pflege aufgrund der Zahlungsfähigkeit ist ethisch nicht vertretbar. Die Probleme liegen, wie in der Ethik üblich, in der Grauzone zwischen diesen beiden Extremen.
„Es wird von Rechts wegen zwei Arten von Gesundheitsdiensten geben: solche, die als Teil der minimalen sozialen Garantie für alle bereitgestellt werden, und solche, die zusätzlich durch die Mittel derjenigen bereitgestellt werden, die in der sozialen Lotterie einen Vorteil haben und daran interessiert sind, diese Mittel in die Gesundheitsversorgung zu investieren“, argumentiert H. Tristram Engelhardt (Engelhart, S. 69). Andere würden dem widersprechen und argumentieren, dass Reichtum nicht in der Lage sein sollte, Gesundheit zu kaufen, wenn sie anderen vorenthalten wird. Aber ob sie nun durch Recht, Politik oder Zufall existieren, es gibt sie, und der ethische Imperativ besteht darin, die Menschen am unteren Ende zu schützen, anstatt sich in dem vergeblichen Bemühen zu ergehen, die Menschen an der Spitze einzuschränken.
Wenn es eine Verweigerung oder Schädigung geben muss, für wen soll sie gelten? Jahrhunderts geschädigt oder verweigert wird: die Nichtversicherten, insbesondere die nicht versicherten Armen, Patienten mit bestimmten Diagnosen wie AIDS, rassische und ethnische Minderheiten, chronisch Kranke und in einigen Fällen Sterbende (unabhängig davon, ob der Schaden in diesem Fall durch Über- oder Unterbehandlung entsteht). Traditionell sind in der US-Gesellschaft diejenigen, die weniger Macht und Geld haben, stärker gefährdet, denn arm, machtlos oder politisch irrelevant zu sein, ist gleichbedeutend mit Versagen, und wie Roger Evans geschrieben hat: „Während das Leben der Nichtversicherten eindeutig weniger wert ist als das der Versicherten, spiegelt ihre Notlage die mangelnde Bereitschaft unseres soziopolitischen Systems wider, Versagen zu belohnen“ (Evans, S. 17). Die Frage ist, ob ein solches Versagen durch die Verweigerung des Zugangs zur Versorgung bestraft werden sollte.
Es gibt einen Grund dafür, dass sich so viele andere Gesellschaften zu einem universellen Zugang zur Gesundheitsversorgung verpflichtet haben, ganz gleich, wie unvollkommen ihre Bemühungen um dessen Umsetzung sind. Diese Verpflichtung beruht auf einem kommunitären Ideal, einem ethischen Grundsatz, der besagt, dass jeder an dem, was geschieht, beteiligt ist und alle gleichermaßen von den Folgen betroffen sind. Dies beruht nicht nur auf theoretischen Idealen – so verlockend sie auch sein mögen -, sondern auch auf praktischen Erwägungen: Wenn nur einige Personen geschützt werden, dann sind einige Personen stärker gefährdet als andere, wobei sich der Grad der Gefährdung sehr schnell ändern kann. Wenn alle geschützt werden, ist entweder keiner gefährdet oder alle. Die Zielstrebigkeit, die eine solche Regelung mit sich bringt, führt zu einem stärkeren Engagement für den Zugang, weil sie alle betrifft. Wie der verstorbene Joseph Kardinal Bernadin schrieb: „Es ist am besten, die Notwendigkeit einer Reform des Gesundheitswesens in den Kontext des Gemeinwohls zu stellen – jener Kombination aus geistlichen, zeitlichen und materiellen Bedingungen, die notwendig sind, damit jeder Mensch die Möglichkeit zur vollen menschlichen Entfaltung hat“ (Bernadin, S. 65).
Abschluss
Als ethisches Thema wird der Zugang zur Gesundheitsversorgung weiterhin eine Herausforderung bleiben, nicht so sehr wegen seiner Vorzüge, sondern wegen der Unfähigkeit der Vereinigten Staaten, auf diese Herausforderung zu reagieren. Norman Daniels hat geschrieben: „Wenn die eklatanten Ungleichheiten beim Zugang in den Vereinigten Staaten zu rechtfertigen sind, dann nur, weil akzeptable allgemeine moralische Prinzipien sie rechtfertigen“ (S. 4). Es gibt keine derartigen Grundsätze, die eine solche Rechtfertigung liefern, zumindest wenn es um die Verweigerung aller, außer der am dringendsten benötigten Versorgung geht, die oft nur halbherzig geleistet wird. Daher gibt es keine moralische oder ethische Rechtfertigung für die fortgesetzte Verweigerung des Zugangs zur Pflege, ob beabsichtigt oder nicht. Da es keine ethische Rechtfertigung für diese fortgesetzte Verweigerung gibt, muss die Erklärung in einem Mangel an politischem und sozialem Willen gefunden werden – und in dem Unvermögen, ein praktikables kommunitäres Ideal in einer hochgradig individualistischen Gesellschaft zu finden.
Emily Friedman
SIEHE AUCH: Gesundheitssysteme; Krankenversicherung; Gesundheitspolitik in den Vereinigten Staaten; Krankenhaus, moderne Geschichte; Menschenrechte; Einwanderung, ethische und gesundheitliche Fragen; Internationale Gesundheit; Justiz; Medicaid; Medicare
BIBLIOGRAPHIE
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