Complicaciones gastrointestinales de la enfermedad del VIH

• Lesiones orales
• Lesiones esofágicas
• Diarrea
• Enfermedad anorrectal

Las enfermedades del tracto gastrointestinal son comunes entre los infectados por el VIH. A veces, la primera pista de que un interno/paciente no diagnosticado previamente está infectado por el VIH es la presencia de una afección gastrointestinal asociada al VIH. Estas afecciones pueden provocar una morbilidad importante, como dolor, dificultad para tragar, diarrea y pérdida de peso. El diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden mejorar sustancialmente la vida de quienes padecen estas afecciones. Aunque identificar la etiología específica de los síntomas de un paciente puede ser un reto, un enfoque metódico generalmente puede identificar una condición tratable. Este artículo se centra en algunas de las anomalías más comunes del sistema gastrointestinal que los profesionales de la salud penitenciaria pueden encontrar entre sus pacientes infectados por el VIH.

Lesiones orales

La afección oral más común asociada al VIH es la candidiasis o muguet. La candidiasis suele aparecer en personas con inmunodeficiencia avanzada, generalmente en pacientes con un recuento de células T CD4+ inferior a 300 células/mm3. La candidiasis oral está asociada a la progresión hacia el SIDA, y la presencia de aftas en una persona que no se sabe si está infectada por el VIH debe hacer que se recomiende la prueba del VIH. La candidiasis oral suele aparecer como un exudado blanco y cursi que puede limpiarse fácilmente. También puede presentarse como un eritema sin exudado. Las lesiones son más frecuentes en el paladar blando y la lengua. Las aftas leves pueden tratarse con nistatina tópica o troches de clotrimazol. En los casos más graves, el fluconazol oral es muy eficaz. En los casos de aftas causadas por Candida resistente a los azoles, una dosis más alta del azol puede a veces superar la resistencia. Si el tratamiento con un azol no tiene éxito, a veces es necesario un ciclo corto de anfotericina para tragar o anfotericina intravenosa. La cándida también puede causar queilitis angular, o fisuras localizadas en el ángulo de la boca. Estas lesiones también se producen en el contexto de la anemia o la deficiencia de vitaminas, pero son más comúnmente debido a Candida y suelen responder rápidamente a la terapia oral de azoles o incluso a la crema tópica nizoral.

La leucoplasia vellosa oral (LPO) generalmente se presenta como proyecciones filamentosas o vellosas en los bordes laterales de la lengua. Las lesiones suelen estar mal delimitadas y pueden tener un aspecto aplanado. A diferencia de la candidiasis bucal, la lesión de OHL no se puede eliminar. Se cree que se debe al virus de Epstein-Barr, las lesiones son asintomáticas y generalmente sólo tienen importancia cosmética. El OHL a veces responde al aciclovir o al valaciclovir, aunque probablemente el mejor tratamiento sea la reconstitución inmunitaria inducida por la TARGA. Al igual que en el caso de las aftas, la LHO es altamente predictiva de la infección por el VIH.

Las úlceras aftosas son comunes y a menudo graves en las personas infectadas por el VIH. Las úlceras se clasifican tradicionalmente como menores (<10mm) o mayores (>10mm) en tamaño, y pueden ser únicas o múltiples. Las lesiones suelen ser ulceraciones dolorosas y bien delimitadas que pueden ser superficiales o profundas. Las úlceras pueden encontrarse en la mucosa bucal o labial, la lengua, el paladar blando o la faringe. No es raro que el paciente tenga un ganglio submandibular adyacente sensible. Las úlceras aftosas son de etiología desconocida. Algunos clínicos recomiendan el tratamiento con suspensiones tópicas de tetraciclina con o sin nistatina o hidrocortisona, mientras que otros recomiendan Kenalog® tópico en Orabase, que es una pasta que se adhiere a las superficies húmedas de la boca y forma una película protectora sobre la úlcera bucal. Las aftas menores suelen curarse sin dejar cicatrices en <10 días, independientemente del tratamiento. Quizás el mejor enfoque sea el uso de analgésicos como el ibuprofeno y, antes de las comidas, lidocaína viscosa tópica. También es útil evitar los alimentos ácidos, como los tomates y los cítricos, mientras las lesiones estén presentes. Las aftas mayores pueden ser más dolorosas y tardar más en curarse. Las aftas también pueden presentarse con un patrón herpetiforme, con múltiples lesiones ulcerosas pequeñas. Las lesiones orales que no se curan en dos semanas o las que se acompañan de signos sistémicos como fiebre deben ser objeto de una biopsia para descartar otras etiologías, como una infección fúngica profunda o una neoplasia. Las ulceraciones únicas, superficiales e indoloras pueden deberse a la sífilis (condiloma lata), y deben detectarse con una prueba de reagina plasmática rápida (RPR).

Las verrugas pueden encontrarse en los labios o en la cavidad oral y suelen ser indoloras. Causadas por el virus del papiloma humano, las lesiones pueden ser planas o en forma de coliflor y suelen ser múltiples. Las lesiones pueden eliminarse con un bisturí, mediante electrocirugía, ablación con láser o nitrógeno líquido. Si la lesión es plana y se localiza en la lengua, hay que considerar otras posibles causas, como la sífilis.

El sarcoma de Kaposi (SK) puede encontrarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal. Cuando se encuentra en la cavidad oral, el SK suele ser de color rojo, azul o púrpura y puede ser macular o nodular. Las lesiones se encuentran con mayor frecuencia en el paladar duro, pero también pueden verse en la encía o la orofaringe. El diagnóstico se realiza mediante el examen histológico del tejido obtenido por biopsia. El tratamiento más eficaz es la reconstitución inmunitaria mediante TARGA, pero en aquellos en los que esto no es posible se han utilizado agentes quimioterapéuticos intralesionales como la vinblastina.

Lesiones esofágicas

La enfermedad que afecta al esófago es frecuente en la infección por VIH avanzada, y se debe con mayor frecuencia a Candida. Los pacientes con esofagitis por cándida suelen tener también afectación orofaríngea y se presentan con disfagia y odinofagia. En los pacientes con una presentación típica, la mayoría de los clínicos realizan un tratamiento empírico para cubrir la cándida y reservan la evaluación posterior para aquellos que no responden. El fluconazol oral (200 mg el primer día seguido de 100 mg diarios durante dos semanas) suele ser muy eficaz, aunque puede haber resistencia a los azoles al inicio o desarrollarse durante el tratamiento. El fluconazol intravenoso o las dosis bajas de anfotericina B (0,3 mg/kg/día) pueden utilizarse en pacientes que no pueden tragar. El voriconazol puede ser eficaz en algunos casos de cándida resistente al fluconazol. La caspofungina, un antifúngico de la clase de las equinocandinas, también ha mostrado actividad clínica en algunos casos de infecciones por cándida resistentes a los azoles.

En los casos de esofagitis que no responden al tratamiento antifúngico, se requiere una endoscopia con biopsia para descartar otras etiologías como el virus del herpes simple, (VHS) el citomegalovirus, (CMV), una neoplasia o ulceraciones aftosas. Los pacientes con esofagitis por CMV suelen presentar síntomas sistémicos como fiebre, náuseas, emesis, diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. La biopsia revela células infectadas por el CMV con cuerpos de inclusión intranucleares. La esofagitis por CMV puede tratarse por vía intravenosa con ganciclovir (5 mg/kg q 12 horas durante 14 días) o foscarnet (60 mg/kg q 8 horas durante 14 días). El ganciclovir puede provocar una supresión mieloide, mientras que el foscarnet puede causar insuficiencia renal, alteraciones electrolíticas y ulceraciones en el pene.

El VHS esofágico puede presentarse con odinofagia, disfagia, dolor retroesternal, náuseas y emesis. Los pacientes no tratados pueden desarrollar fístulas traqueoesofágicas, necrosis, estenosis o hemorragia. La biopsia muestra cuerpos de inclusión citoplasmáticos, aspecto de vidrio esmerilado de los núcleos y células gigantes multinucleadas. El VHS responde al aciclovir intravenoso.

Las aftas mayores que afectan al esófago pueden persistir y ser significativamente debilitantes. En algunos casos, los esteroides sistémicos o la talidomida oral son útiles para acelerar la curación.

Diarrea

En todo el mundo, la diarrea es la causa más común de morbilidad y mortalidad entre los infectados por el VIH. La diarrea puede estar causada por infecciones bacterianas, víricas o parasitarias, o por un medicamento. En muchos casos, una búsqueda cuidadosa puede identificar una etiología tratable de la diarrea del paciente. Hay pocos datos que aborden específicamente las etiologías de la diarrea entre los encarcelados. Es de esperar que la frecuencia de algunos patógenos difiera entre los que han sido encarcelados recientemente en comparación con los que han estado institucionalizados durante un largo período de tiempo. Asimismo, las causas de la diarrea entre los reclusos nacidos en el extranjero y los que han viajado fuera de los Estados Unidos pueden diferir de los que nunca han salido del país.

La evaluación de un paciente con diarrea comienza con una historia clínica y un examen físico completos. Los pacientes pueden utilizar la palabra diarrea para describir cualquier cosa, desde una secreción rectal, hasta heces sueltas ocasionales, pasando por deposiciones frecuentes de gran volumen. Además, la diarrea aguda autolimitada ocurre con frecuencia en adultos por lo demás sanos. La diarrea que ha estado presente durante años con poca o ninguna pérdida de peso es más probable que se deba al intestino irritable, al intestino inflamado o a la intolerancia a la lactosa que a una etiología infecciosa. En los pacientes con inmunodeficiencia avanzada, fiebre y anemia, deben considerarse las infecciones oportunistas, como las causadas por el complejo Mycobacterium avium (MAC) y el CMV. Los medicamentos o los cambios en la dieta son a menudo una causa que se pasa por alto de los cambios en la frecuencia o consistencia del intestino. En las cárceles y prisiones, el acceso regulado a los retretes y al papel higiénico puede hacer que los que experimentan diarrea inducida por medicamentos se adhieran mal a los tratamientos prescritos. Entre los fármacos que suelen provocar un cambio en la motilidad intestinal se encuentran los laxantes, los antiácidos, los medicamentos cardíacos, algunos medicamentos psiquiátricos y los agentes antirretrovirales como el ddI, el ritonavir y el nelfinavir. Los antibióticos pueden alterar la flora intestinal y provocar heces blandas.

En quienes presentan síntomas de más de una semana de duración asociados a pérdida de peso, fiebre, deshidratación o heces con sangre, están indicados los estudios diagnósticos. La intensidad del estudio está sujeta a debate, pero la mayoría está de acuerdo en que un enfoque gradual suele ser apropiado en aquellos que no están en estado crítico. En general, en los pacientes infectados por el VIH lo más apropiado es comenzar con la evaluación de las muestras de heces para detectar la presencia de óvulos, parásitos, la toxina de Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli 0157 H7, Cryptosporidium y Microsporidia. Para aumentar el rendimiento, se recomienda enviar tres muestras recogidas por separado para el análisis de óvulos y parásitos. Si el paciente está febril, deben recogerse cultivos de sangre para bacterias. En aquellos con inmunodeficiencia avanzada (CD4 <75/mm3) también están indicados los hemocultivos para micobacterias. Si los estudios de heces y los hemocultivos no identifican una etiología, debe realizarse una sigmoidoscopia flexible o una colonoscopia con biopsia. Las muestras de biopsia deben cultivarse para Salmonella, Shigella, Campylobacter, micobacterias, CMV y HSV. La evaluación histológica debe incluir la tinción para micobacterias, hongos, protozoos e inclusiones víricas.

Causas bacterianas de la diarrea

En las personas infectadas por el VIH no encarceladas en Estados Unidos, las causas bacterianas más comunes de la diarrea son Salmonella, C. difficile, MAC, Shigella y Campylobacter. La incidencia global de colitis bacteriana se ha reducido en este país gracias al uso generalizado de trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/FMX) para la profilaxis de Pneumocystis.

La fiebre es más frecuente en la infección por Salmonella que en otras causas bacterianas de diarrea. La sangre en las heces sugiere Shigella o Campylobacter más que Salmonella. Entre los infectados por el VIH, la Salmonella tiene más probabilidades de provocar una enfermedad bacteriémica y una recaída después del tratamiento. Los predictores de la recaída incluyen la septicemia y los bajos recuentos de linfocitos CD4. La salmonela puede tratarse con TMP/FMX, una quinolona o azitromicina. Entre las personas con recuentos de CD4 inferiores a 50 células/mm3 que han experimentado una recaída de la infección por Salmonella, debe considerarse la posibilidad de un tratamiento de mantenimiento continuo con ciprofloxacino. Si se sospecha de colitis bacteriana, deben evitarse los medicamentos que disminuyen la motilidad intestinal, como el difenoxilato, la loperamida, el paregórico y la tintura de opiáceos, porque se han asociado al desarrollo de megacolon tóxico o a la prolongación de la infección. La agrupación de casos de diarrea bacteriana causada por Salmonella, Shigella o E. coli 0157H7 puede indicar un brote de origen alimentario o una transmisión de persona a persona y debe conducir a una investigación.

La infección por C. difficile puede provocar diarrea en pacientes con SIDA. Tanto la recepción de antibióticos como la hospitalización se asocian a un mayor riesgo de infección por C. difficile. El diagnóstico puede realizarse mediante la detección de la toxina de C. difficile en las heces. El tratamiento de primera línea es el metronidazol oral a una dosis de 500 mg por vía oral 3X/día durante 10-14 días. Debido a la preocupación por favorecer el desarrollo de organismos resistentes, la vancomicina oral debe reservarse sólo para aquellos pacientes que no respondan al metronidazol.

La enfermedad debida al MAC es infrecuente entre los que tienen un recuento de linfocitos CD4 de >100/mm3 y los que están tomando profilaxis con macrólidos. Entre las personas con inmunosupresión grave, el MAC diseminado puede causar diarrea con fiebre, sudoración, anemia, neutropenia, pérdida de peso y hepatoesplenomegalia. Los cultivos de heces o de sangre para detectar bacilos ácido-resistentes (AFB) pueden confirmar el diagnóstico. Aunque el cultivo del organismo a partir de una muestra de tejido es el patrón de oro para el diagnóstico, la biopsia endoscópica que muestra macrófagos espumosos y organismos acidorresistentes también puede utilizarse como prueba de la infección. Los cultivos son necesarios para diferenciar el MAC de la tuberculosis. Se ha utilizado con cierto éxito el tratamiento con combinaciones de medicamentos que incluyen rifampicina o rifabutina, etambutol, ciprofloxacina, amikacina y claritromicina o azitromicina. En última instancia, la única estrategia eficaz a largo plazo para controlar la enfermedad del MAC se basa en el restablecimiento de la inmunidad con la TARGA.

Causas parasitarias de la diarrea

Las causas parasitarias comunes de la diarrea incluyen Cryptosporidium, Microsporidium y Entamoeba histolytica. Cryptosporidium parvum se encuentra en todo el mundo en el agua potable que ha sido contaminada por quistes fecales de animales de pastoreo. Es menos probable que el agua extraída de pozos se vea afectada. El calor y el cloro no son eficaces contra los criptosporidios. La enfermedad debida al Cryptosporidium puede durar meses en las personas infectadas por el VIH, provocando deshidratación, anomalías electrolíticas y emaciación. El tratamiento de Cryptosporidium sólo tiene un beneficio marginal. El aminoglucósido no absorbible paromomicina es el más utilizado para el tratamiento en este país.

Las especies de microsporidios son parásitos formadores de esporas que pueden causar una amplia variedad de síndromes clínicos entre los infectados por el VIH. Los organismos microsporidiales Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis pueden causar diarrea y emaciación, y el albendazol puede ser eficaz para el tratamiento.

En la mayoría de los casos, E. histolytica es un colonizador y no causa síntomas; sin embargo, algunas cepas de E. histolytica pueden provocar calambres, dolor abdominal, deposiciones dolorosas y heces con sangre. La E. histolytica se diagnostica mediante un examen de heces o una serología sanguínea. El tratamiento para la enfermedad sintomática (es decir, la enfermedad invasiva) es metronidazol 750 mg 3X/día durante 10 días. Hay desacuerdo en cuanto al beneficio de tratar a quienes son asintomáticos pero se ha demostrado que expulsan quistes. Si el objetivo es erradicar los quistes de la luz intestinal, el tratamiento recomendado es iodoquinol 650 mg 3X/día durante tres semanas.

Giardia lamblia es un protozoo entérico de distribución mundial que causa diarrea aguda y crónica en todo el mundo. La giardiasis puede transmitirse a través del agua y de persona a persona por la vía fecal-oral. La mayoría de las personas que ingieren quistes de Giardia no se infectan. De los que se infectan, algunos se convertirán en pasadores de quistes asintomáticos, mientras que otros desarrollarán diarrea. Los síntomas pueden incluir calambres, diarrea, hinchazón, flatulencia y pérdida de peso. La giardia se diagnostica mediante la detección de quistes o trofozoítos en las heces por examen directo o ensayo de antígenos. El tratamiento suele consistir en metronidazol a una dosis de 250 mg 3X/día durante cinco días.

Causas virales de la diarrea

La diarrea debida a rotavirus u otros agentes virales es relativamente frecuente pero suele ser autolimitada. En la mayoría de los casos, estas enfermedades son de corta duración y no requieren ninguna intervención diagnóstica o terapéutica específica, aparte de los líquidos orales y los agentes antimotilidad de venta libre.

En aquellas personas con inmunosupresión avanzada (normalmente recuentos de CD4 de <50/mm3) el CMV puede provocar colitis, pero desde la introducción de la TARGA, la incidencia de la enfermedad activa por CMV ha disminuido drásticamente en los EE.UU. El diagnóstico suele realizarse mediante sigmoidoscopia flexible o colonoscopia. El CMV puede provocar áreas de eritema, ulceración y hemorragia. El examen histológico de las muestras de biopsia revela cuerpos de inclusión intranucleares en las células epiteliales, endoteliales o del músculo liso infectadas.

El tratamiento agudo de la colitis por CMV es ganciclovir IV 10-15 mg/kg/día en dos o tres dosis divididas. Foscarnet también es eficaz a una dosis de 180 mg/kg/día IV en dos o tres dosis divididas. En ausencia de restauración inmunitaria, la enfermedad activa suele reaparecer. En caso de recaída, está indicado el retratamiento seguido de una terapia de mantenimiento diaria. El único tratamiento eficaz a largo plazo para el CMV es la restauración inmunitaria inducida por la TARGA.

Causas fúngicas de la diarrea

Las enfermedades fúngicas diseminadas son causas infrecuentes de diarrea en los infectados por el VIH. La histoplasmosis puede afectar al tracto gastrointestinal, provocando diarrea, fiebre, dolor y pérdida de peso. El diagnóstico puede realizarse mediante la detección de levaduras intracelulares en ciernes en muestras de biopsia de colon. El antígeno urinario de la histoplasmosis es muy útil para el diagnóstico de esta infección y para el seguimiento de la terapia. El tratamiento inicial de la histoplasmosis diseminada suele ser con anfotericina B, seguido de mantenimiento con anfotericina B o itraconazol. El mantenimiento debe continuarse de por vida, a menos que la TARGA conduzca a una reconstitución inmunitaria sostenida significativa.

Enfermedad anorrectal

La enfermedad anorrectal es muy común entre los infectados por el VIH. A menudo, los pacientes no revelan que tienen síntomas o lesiones anorrectales. Los médicos deben preguntar de forma rutinaria a los pacientes sobre los síntomas anorrectales y realizar periódicamente una inspección visual de la zona anal externa.

Virus del Herpes Simple

Tanto el VHS1 como el 2 suelen causar enfermedad anorrectal. La infección por VHS también puede provocar síntomas urinarios, impotencia y parestesias sacras. En los pacientes infectados por el VIH que presentan lesiones ulcerosas perianales o fisuras, la causa más común es el VHS. Los pacientes deben ser tratados con aciclovir o valaciclovir por vía oral durante diez a catorce días. Las lesiones que no responden deben cultivarse para detectar el VHS y, si son positivas, enviarse para realizar pruebas de susceptibilidad. Las lesiones resistentes al aciclovir pueden tratarse eficazmente con foscarnet intravenoso. Las recaídas son bastante comunes, pero su frecuencia puede disminuirse mediante el uso de una terapia supresiva con aciclovir a una dosis de 200-400 mg 2X/día.

Gonorrea, sífilis y clamidia

Los pacientes infectados por Neisseria gonorrhoeae y/o Chlamydia trachomatis pueden presentar síntomas que incluyen secreción anal, dolor, tenesmo y sangrado. Los cultivos de hisopos rectales y la reacción en cadena de la ligasa (LCR) en orina para la infección por Gonorrea o Chlamydia pueden ser útiles para hacer el diagnóstico. Se recomienda la ceftriaxona 250 mg IM para una dosis, seguida de doxiciclina 100 mg 2X/día durante siete días o azitromicina 1.200 mg para una dosis, tanto para la gonorrea anorrectal como para la clamidia. La sífilis también puede causar úlceras dolorosas o indoloras en la mucosa anal o en el recto. El diagnóstico suele hacerse clínicamente junto con una prueba de RPR en suero.

Condiloma

Las verrugas, causadas por los virus del papiloma humano, (VPH) se encuentran comúnmente en la zona perianal. Las lesiones pueden ser planas o en forma de coliflor, suelen ser múltiples y asintomáticas, pero pueden causar picor o sangrado. Las verrugas pequeñas pueden resolverse espontáneamente, y la extirpación de las verrugas visibles no erradica de forma fiable el virus causante. El VPH puede aislarse con frecuencia en individuos que no tienen lesiones visibles. Independientemente del tipo de tratamiento, las verrugas suelen reaparecer. Algunas cepas del VPH se asocian con el cáncer anal, por lo que debe realizarse una biopsia en aquellas personas con lesiones extensas y en los pacientes que no responden al tratamiento. Este último año se han presentado datos sobre el desarrollo de vacunas terapéuticas y preventivas contra el VPH. Estas vacunas son muy prometedoras para reducir el riesgo de lesiones anales y genitales y, sobre todo, para disminuir la probabilidad de carcinoma cervical y anal. Aunque va más allá del alcance de este artículo, hay un creciente cuerpo de literatura que discute el papel potencial de las pruebas de Papanicolaou anales en el diagnóstico temprano de la malignidad. Algunos de los tratamientos más utilizados para las verrugas se describen en la Tabla 1.

Joseph Bick, M.D., es Director Médico del Centro Médico de California, Departamento de Correcciones de California. Divulgaciones: Nada que revelar.