Para los codificadores que trabajan con cirujanos especializados en oncología quirúrgica, un escenario de codificación común que puede necesitar descifrar es si debe codificar la escisión de una masa mamaria (CPT 19120) o una mastectomía parcial (CPT 19301).
Antes de comparar algunos ejemplos y determinar qué código sería el adecuado, empecemos por ver la descripción de estos dos códigos para compararlos y entender por qué los codificadores a veces luchan por elegir entre estos códigos:
CPT 19120: Escisión de quiste, fibroadenoma u otro tumor benigno o maligno, tejido mamario aberrante, lesión de conducto, pezón o lesión areolar (excepto 19300), abierta, hombre o mujer, 1 o más lesiones
CPT 19301: Mastectomía, parcial (por ejemplo, tumorectomía, tilectomía, cuadrantectomía, segmentectomía)
El término «escisión» que vemos en la descripción de CPT 19120 significa «extirpar». La escisión descrita en este código es la extirpación de parte del tejido mamario debido a un área de enfermedad como una masa/lesión, quiste, tumor o neoplasia benigna o maligna. A medida que avancemos en el resto del artículo, nos referiremos a todas estas anomalías como una «masa» para simplificar las cosas, pero hay algunas diferencias en lo que estos términos significan clínicamente, por lo que puede consultar la definición de cada uno de ellos pasando el ratón por encima de los términos en la frase anterior si lo desea. El término «mastectomía» que vemos en el CPT 19301 también significa «extirpar» y específicamente «eliminar el tejido mamario» (mast- o masto- significa «mama» y -ectomía significa «extirpar»). También vemos el término «parcial» a continuación de la palabra mastectomía, lo que aclara que, aunque se pueden utilizar diferentes términos para describir el procedimiento representado por el CPT 19301, incluyendo lumpectomía, cuadrantectomía, etc., todos estos procedimientos incluyen la extirpación de «parte» de la mama en lugar de la extirpación de toda la mama. Como puede ver, a primera vista, ambos códigos incluyen la extirpación de una parte de la mama. Entonces, ¿cómo distinguir entre los dos códigos y saber qué CPT elegir?
Para el CPT 19120, el médico está extirpando la masa mamaria sola. No le preocupa demasiado si extirpa la «masa completa» o si deja una pequeña parte de la masa. El objetivo es simplemente «eliminar aproximadamente» la masa. Este procedimiento suele realizarse cuando el cirujano sospecha que la masa no es cancerosa, como un quiste o un fibroadenoma. Este procedimiento también puede realizarse cuando el cirujano no está seguro de si el tejido es canceroso o no y quiere ser conservador y no extirpar demasiado tejido mamario hasta que tenga el informe patológico final y sepa si se justifica una escisión adicional. El CPT 19120 se notifica sólo una vez por mama, tanto si se extirpan una o más lesiones.
Por otro lado, la clave que se busca en el informe operatorio para asignar el CPT 19301 para una mastectomía parcial es «atención a los márgenes». En el CPT 19301, el cirujano debe asegurarse de que tiene «márgenes negativos», lo que implica la eliminación de la masa junto con un borde de tejido mamario normal alrededor de la masa para asegurarse de que no queda ningún tejido enfermo. Ese borde de tejido normal extirpado alrededor de la masa se llama margen (que significa «el borde») porque ese tejido normal extirpado está alrededor del borde exterior de la masa en la muestra final extirpada. Aunque una mastectomía parcial no siempre se realiza para tratar el cáncer, el cáncer de mama es una de las indicaciones más comunes para una mastectomía parcial, ya que es particularmente importante con el cáncer para asegurarse de que usted no deja ningún tejido enfermo detrás y que tiene «márgenes negativos».
Consejo de codificación: No todas las referencias a la palabra «margen» en un informe operativo para la escisión de una masa mamaria se refiere a asegurar que el cirujano tiene «márgenes negativos» como se describe anteriormente. Otra referencia al término «márgenes» es cuando el cirujano está marcando una muestra para el patólogo. Puede decir que «orientó la muestra» y «marcó los márgenes» (por ejemplo, «luego usé dos suturas para marcar los márgenes superior, inferior y lateral»). Esta referencia a la palabra «margen» no convierte automáticamente este procedimiento en una tumorectomía porque no se refiere a la intención de obtener márgenes negativos tomando un borde de tejido normal alrededor de la masa mamaria para garantizar que no quede tejido enfermo después de la cirugía. No es infrecuente que los cirujanos marquen y etiqueten los «márgenes» (o «bordes» de la muestra) para un patólogo incluso en un caso en el que se ha extirpado una masa mamaria sin prestar especial atención a los márgenes. El cirujano marca los bordes de la muestra de esta manera porque quiere que el patólogo entienda cómo estaba colocado originalmente ese tejido en el cuerpo de la paciente. Esta información es especialmente útil en caso de que la patología resulte positiva para el cáncer, ya que permite al cirujano y al patólogo hablar el mismo idioma en términos de identificar qué margen/borde puede seguir teniendo cáncer y requerir una nueva escisión. En este ejemplo en el que el cirujano se limita a etiquetar los márgenes/borde para el patólogo sin tomar tejido adicional alrededor de la masa para asegurar márgenes negativos, se codificaría el CPT 19120 y no el 19301.
Pongamos a prueba lo que hemos aprendido con un par de ejemplos:
Ejemplo nº 1: Una paciente de 64 años se presenta con una masa firme en el cuadrante superior externo de la mama derecha. La masa por el examen clínico y la mamografía es altamente sospechosa de cáncer (la mamografía es un BIRADS 4). Se recomienda la escisión para el diagnóstico final y para determinar si se justifica un tratamiento adicional.
Después de una preparación estéril y un paño, se realizó una incisión curvilínea en la proximidad de la masa en el cuadrante superior externo de la mama derecha. La disección se llevó a cabo alrededor de la masa de forma circunferencial asegurándose de tomar tejido adicional en todos los lados de la masa para asegurar una resección adecuada. La patología congelada fue positiva para adenocarcinoma invasivo. El patólogo también informó de que el margen superior tenía un cáncer que se extendía hasta 1 mm desde el borde entintado, por lo que se tomó un corte adicional de tejido de la mama en sentido superior. La incisión se cerró entonces en capas.
Esto concluye nuestro procedimiento. Paciente a seguir en la oficina en 7-10 días para la eliminación de la sutura y para recibir los resultados finales de la patología y discutir las opciones de tratamiento.
Codificación para el ejemplo # 1: Las porciones en negrita de la nota anterior son pistas para seleccionar nuestro código CPT. En primer lugar, vemos que el cirujano «diseca circunferencialmente» (o corta todo el camino alrededor) la masa y que «se asegura de tomar tejido adicional en todos los lados para asegurar una resección adecuada». Esta afirmación se califica como atención a los márgenes porque está tomando tejido normal adicional alrededor de la masa y teniendo cuidado de asegurarse de que tiene una resección completa y no deja ningún tejido enfermo. Mientras que algunos cirujanos se refieren a la toma de «márgenes de tejido» alrededor de la masa, otros describen algo que significa lo mismo sin utilizar nunca la palabra margen (este es un buen ejemplo de una declaración que no utiliza la palabra margen, pero describe la atención a los márgenes). A continuación vemos que el patólogo confirma que se trata de un cáncer, y le preocupa un poco que la parte superior (superior) de la muestra pueda seguir teniendo cáncer demasiado cerca del margen/borde de ese lado, por lo que el cirujano toma tejido adicional en el borde superior de la cavidad que ha creado en la mama. Esta frase confirma aún más la «atención a los márgenes» del cirujano, pero incluso sin esta frase, la primera afirmación sobre la toma de tejido adicional para garantizar una resección adecuada apoyaría la atención a los márgenes. Basándose en estos detalles, este ejemplo se codificaría con el CPT 19301. También agregaría el modificador RT ya que este procedimiento ocurre en el seno derecho, y el CPT 19301 permite el modificador 50 para un procedimiento bilateral en ambos lados por el Medicare Physician Fee Schedule (MPFS). Cuando un código permite el modificador 50, los modificadores de lateralidad RT o LT se aplicarían a ese mismo código cuando el procedimiento descrito por el código se realiza sólo en un lado.
Ejemplo #2: Una paciente de 27 años se presenta con un bulto en el cuadrante inferior izquierdo de la mama izquierda. La presentación clínica y los hallazgos ecográficos son consistentes con un fibroadenoma benigno. A la paciente se le ofrecieron las opciones de extirpación quirúrgica o de control a intervalos estrechos con repetición de ecografías y mamografías. La paciente ha optado por la extirpación de la zona.
Después de una preparación estéril y un paño, se identificó la zona de interés en el cuadrante inferior izquierdo de la mama izquierda y se realizó una incisión circunferencial alrededor de la masa palpable. La masa se extirpó y se colocó en formol para su traslado a patología. Se inspeccionó cuidadosamente la cavidad y se aseguró la hemostasia. La incisión se cerró en capas con suturas.
La paciente hará un seguimiento en 7-10 días para una revisión de la herida y los resultados de patología.
Codificación para el ejemplo #2: Las partes en negrita de la nota anterior son pistas para seleccionar nuestro código CPT. Este caso comienza de manera similar al ejemplo #1 con una incisión circunferencial (una incisión alrededor) de la masa. A partir de ahí, sin embargo, vemos que el cirujano extirpa sólo la masa y la envía a patología, lo que es típico en cualquier momento en que se extrae tejido del cuerpo. No vemos que se extirpe ningún tejido adicional alrededor de la masa y no se menciona la intención de garantizar que no quede ningún tejido enfermo (no se presta «atención a los márgenes»). El objetivo es simplemente eliminar la masa, que se espera que sea una zona benigna. Esta documentación apoya el CPT 19120. También añadiría el modificador LT ya que el procedimiento ocurre en la mama izquierda, y este CPT también permite los modificadores 50/LT/RT según el MPFS.
