Prescribir un régimen de 5 días de tratamiento con glucocorticoides para las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); el curso más corto de tratamiento parece ser tan eficaz como un régimen de 14 días.1
Fuerza de la recomendación
B: basada en un único ensayo controlado aleatorio (ECA) bien diseñado.
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Caso ilustrativo
Un hombre de 55 años de edad con EPOC se presenta en el servicio de urgencias debido a la progresiva falta de aliento, tos y producción de esputo durante los últimos 4 días. Se le diagnostica una exacerbación de la EPOC, se le trata con corticoides y se le ingresa en el hospital. Su tratamiento hospitalario incluye antibióticos, albuterol e ipratropio inhalados, oxígeno suplementario y corticoides orales.
¿Cuántos días debe tomar corticoides orales?
Las exacerbaciones graves de la EPOC se asocian de forma independiente con la mortalidad,2 independientemente de la gravedad inicial. Las guías y las revisiones sistemáticas destacan la importancia de utilizar glucocorticoides orales en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC, ya que se ha comprobado que los fármacos acortan el tiempo de recuperación y la duración de la estancia hospitalaria, mejoran la función pulmonar y reducen el riesgo de recaídas tempranas y el fracaso del tratamiento3-5. Lo que no está claro es la duración del tratamiento con corticoides orales.
Lo que sabemos (y lo que no sabemos) sobre la duración
Los datos que apoyan un tratamiento de corticoides de 14 días frente a una duración mayor (8 semanas) proceden del ensayo Corticoides sistémicos en las exacerbaciones de la EPOC.6 Los criterios de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) sugieren un régimen de 10 a 14 días (30-40 mg/día), pero reconocen que faltan datos de estudios clínicos y observacionales que apoyen esta recomendación.3 Una revisión Cochrane reciente comparó un tratamiento corto (3-7 días) con un régimen más largo (10-15 días) y encontró que la evidencia para apoyar un cambio en la práctica clínica no era concluyente.5
El estudio detallado en esta PURL -un ECA doble ciego que comparó el tratamiento con esteroides orales de 5 días con el de 14 días en pacientes hospitalizados por exacerbación aguda de la EPOC- tuvo resultados más definitivos.1
RESUMEN DEL ESTUDIO: Los regímenes más cortos y más largos producen resultados iguales
Leuppi et al1 utilizaron una metodología de no inferioridad para comparar un tratamiento de 5 días frente a uno de 14 días de prednisona (40 mg/día) para tratar a pacientes con exacerbaciones de EPOC. Se consideró que un paciente tenía una exacerbación de la EPOC si presentaba un cambio respecto al inicio en ≥2 de los siguientes aspectos: disnea, tos, cantidad de esputo o purulencia.
Los participantes fueron pacientes que acudieron a los servicios de urgencias de 5 hospitales universitarios suizos entre marzo de 2006 y febrero de 2011. Para ser elegibles, los individuos debían tener 40 años o más y tener ≥20 paquetes-año de tabaco. Los criterios de exclusión incluían el asma, la obstrucción leve (volumen espiratorio forzado en un segundo/capacidad vital forzada >70%), la neumonía, una supervivencia estimada <6 meses, el embarazo y la lactancia.
Todos los participantes (N=311) recibieron 40 mg de metilprednisolona por vía intravenosa el día 1, seguidos de 40 mg de prednisona por vía oral los días 2 a 5. A continuación, los investigadores dividieron aleatoriamente a los participantes en dos grupos: Un grupo continuó tomando prednisona 40 mg/día y el otro grupo recibió un placebo equivalente durante 9 días más. Los participantes de ambos grupos también recibieron antibióticos durante 7 días, esteroides inhalados dos veces al día, tiotropio diario y albuterol nebulizado, según fuera necesario; también podían administrarse glucocorticoides orales adicionales, a discreción de los médicos tratantes.
El resultado primario fue el tiempo hasta la siguiente exacerbación de la EPOC, hasta 180 días. La no inferioridad entre los grupos se definió como un aumento absoluto no superior al 15% en las exacerbaciones. La tasa de abandono fue del 5,7%, dividida uniformemente entre los grupos. Se realizaron análisis por intención de tratar y por protocolo, y se calcularon los cocientes de riesgos (HR) mediante el método de Kaplan-Meier y los modelos de riesgos proporcionales de Cox.
El tiempo hasta la siguiente exacerbación de la EPOC no difirió entre los grupos del estudio: 56 días para los que recibieron el régimen de esteroides de 5 días frente a 57 días para los que recibieron el régimen de 14 días en el análisis por intención de tratar (HR=0,95; intervalo de confianza del 90%, 0,70-1,29; P=0,006). Los análisis de sensibilidad que ajustaron las características basales proporcionaron resultados similares, al igual que el análisis por protocolo.
Los resultados secundarios (supervivencia global; necesidad de ventilación mecánica; necesidad de corticosteroides adicionales; y medidas de rendimiento clínico, como la puntuación de disnea y la calidad de vida) tampoco difirieron entre los grupos. Tampoco hubo diferencias en cuanto a hiperglucemia, empeoramiento de la hipertensión, infección u otros efectos adversos típicamente asociados al uso de glucocorticoides. El grupo de tratamiento activo tomó >400 mg más de prednisona que el grupo de placebo (media, 793 mg frente a 379 mg; P<.001).
