Abstract
Los incisivos centrales malformados con mal pronóstico podrían ser candidatos a la extracción especialmente en arcadas dentales apiñadas. Este informe de caso se refiere a un niño de 12 años que sufría de incisivos centrales superiores malformados asociados a una atrición severa. Los incisivos laterales superiores estaban posicionados palatalmente y los caninos estaban rotados y posicionados en la zona bucal alta. El paciente presentaba una maloclusión de clase II y deficiencia de espacio en ambas arcadas dentales. Debido al desgaste incisal y a la malformación de los incisivos centrales maxilares cortos y a la necesidad de una terapia de conductos radiculares con una importante reconstrucción de la corona, se extrajeron estos dientes. Los incisivos laterales maxilares fueron sustituidos. Así, los caninos maxilares fueron sustituidos por incisivos laterales y los primeros premolares por caninos. En la arcada dental inferior se extrajeron los primeros premolares. En los incisivos laterales y los caninos del maxilar superior se realizaron reconstrucciones con resina compuesta. Esto permitió corregir el apiñamiento y la maloclusión. La gingivectomía posterior mejoró los márgenes gingivales y la estética de la sonrisa de la paciente un mes después de la terapia ortodóntica.
1. Introducción
Hay muchas anomalías del desarrollo adquiridas y heredadas que alteran el tamaño, la forma y el número de los dientes. Los dientes malformados se derivan de una alteración del desarrollo durante la odontogénesis .
La extracción de los incisivos centrales superiores no es habitual en ortodoncia. Sin embargo, los incisivos centrales malformados con mal pronóstico podrían ser candidatos a la extracción . El tipo de oclusión, los requisitos de espacio, la forma, el tamaño y la altura de la raíz de los incisivos laterales y los caninos desempeñan un papel importante a la hora de tomar la decisión entre los tratamientos de ortodoncia y prótesis tras la extracción de los incisivos centrales . El enfoque principal para la resolución de estos problemas, especialmente en las arcadas dentales apiñadas, sería el tratamiento de ortodoncia y el cierre del espacio anterior mediante la sustitución de los incisivos laterales maxilares. Cuando se opta por el tratamiento ortodóncico, la extracción de los incisivos centrales maxilares puede proporcionar el espacio necesario para corregir el apiñamiento o el resalte aumentado sin necesidad de extraer otros dientes posteriores.
En el enfoque ortodóncico, existen algunos retos: los incisivos laterales suelen tener un perfil de emergencia de la corona corto y cónico. El deterioro periodontal puede resultar de los márgenes mesiales y distales sobrecontorneados de la restauración final y, finalmente, hay discrepancias de altura entre los márgenes gingivales de los incisivos laterales y los caninos.
Se debe tener cuidado de (i) paralizar las raíces de los incisivos laterales, (ii) reducir la prominencia de la raíz del canino creando un torque lingual, (iii) rotar los primeros premolares ligeramente en dirección mesiopalatina, (iv) reducir la cúspide palatina para que se parezca al canino .
El caso presentado es una descripción de una maloclusión de clase I complicada por incisivos centrales maxilares malformados con atrición severa y apiñamiento dental tratado con un enfoque combinado de ortodoncia-restauración.
2. Informe del caso
El paciente era un niño de doce años con buena salud física. Tenía una cara simétrica con un perfil de tejidos blandos convexo. Su queja principal se refería a dientes anteriores mal alineados y malformados. El paciente también tenía antecedentes de meningitis en su infancia.
El examen extraoral mostraba proporciones esqueléticas verticales aumentadas, tercio facial inferior aumentado, tipo facial leptoprosopico y sonrisa no consonante (Figura 1).
El análisis cefalométrico reveló una relación esquelética de clase I anteroposterior (Figura 2). Los ángulos del plano mandibular de la suma de Bjork y de Frankfurt eran ambos elevados, lo que indicaba un patrón de crecimiento vertical. La inclinación de los incisivos maxilares estaba dentro del rango normal (102 grados), y los incisivos mandibulares estaban proclinados (96 grados).
El paciente presentaba una maloclusión de clase I en dentición permanente temprana, overjet de 0 mm (mordida de borde a borde en los incisivos centrales) y sobremordida incompleta en la oclusión céntrica, relación molar de superclase I en el lado derecho y de clase I en el lado izquierdo, incisivos centrales superiores malformados con atrición incisal, incisivos laterales superiores posicionados palatalmente y caninos altos bucales y rotados. Había una deficiencia de espacio de 8,4 mm y 3 mm en sus arcadas dentales superior e inferior, respectivamente. Su estado periodontal era bueno. Mientras que su canino primario superior izquierdo estaba retenido, todos los dientes permanentes estaban erupcionados con la excepción de los segundos y terceros molares.
Los incisivos maxilares laterales estaban colocados palatalmente con coronas clínicas grandes y raíces largas. Los dos incisivos centrales maxilares estaban malformados con raíces cortas (Figura 3) y fue necesario realizar una endodoncia debido a una atrición severa. Por lo tanto, desde el punto de vista endodóntico y restaurador, la presencia de atrición incisal severa (que había llevado al acortamiento de las coronas clínicas), y la necesidad de una terapia de conductos radiculares con una gran acumulación de coronas, los incisivos centrales fueron elegidos como una mejor opción para la extracción en este caso.
3. Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento de ortodoncia fueron(i)producir resultados estéticos satisfactorios eliminando el apiñamiento anterior maxilar y la protrusión dental anterior mandibular,(ii)corregir la mordida cruzada,(iii)preservar las relaciones de los molares de clase I,(iv)establecer una oclusión estable con sobremordida y resalte normales y sonrisa estética.
4. Concepto de tratamiento
Debido a los hallazgos clínicos y radiográficos mencionados, junto con el mal pronóstico de los incisivos centrales superiores y el tamaño adecuado de los incisivos laterales con raíces largas, se determinó como tratamiento adecuado la extracción de los incisivos centrales superiores más la sustitución de los incisivos laterales. Esto implicó la extracción de los incisivos centrales superiores para dispersar el apiñamiento en el maxilar y la extracción de los primeros premolares inferiores para conseguir una inclinación normal de los incisivos y un overjet normal.
5. Progreso del tratamiento
Después de la extracción de los incisivos centrales permanentes del maxilar y de los primeros premolares de la mandíbula, se colocó un aparato fijo de ranura preajustado de 0,019′′ por 0,022′′ en las arcadas dentales maxilar y mandibular. Se realizó una alineación y nivelación convencional. Inicialmente, se ligó un arco de níquel-titanio (Ni-Ti) redondo de 0,014 pulgadas, seguido de un níquel-titanio redondo de 0,016 pulgadas. La corrección de los incisivos laterales palatinos se inició mediante el uso de elevadores de mordida para facilitar el cruce de los dientes.
Una vez situados los incisivos laterales maxilares en el incisivo central y los caninos maxilares en las posiciones de los incisivos laterales, se ligaron alambres de arco rectangulares de acero inoxidable en su lugar para corregir la torsión en ambas arcadas y la verticalidad de las raíces de los incisivos.
El tratamiento ortodóntico activo se completó en 16 visitas en el transcurso de 19 meses. Al finalizar el tratamiento de ortodoncia, la sonrisa era consonante y los incisivos palatinos laterales estaban corregidos. También se lograron otros objetivos del tratamiento, como la conservación de las relaciones molares de clase I y la creación de un resalte y una sobremordida normales (Figuras 4 y 5). Al finalizar el tratamiento ortodóntico se retiraron los brackets y el paciente fue remitido para la modificación prostodóntica de la forma de los dientes. Los incisivos laterales del maxilar superior fueron construidos con composite de resina Z100-3M para asemejarse a los incisivos centrales. Las cúspides de los caninos fueron rectificadas. Las superficies distal y labial fueron aplanadas y remodeladas para imitar a los incisivos laterales y también cumplir con los requisitos estéticos de la paciente. Las cúspides palatinas de los primeros bicúspides también fueron rectificadas para que estos dientes estuvieran listos para servir como caninos. Sin embargo, un contorno gingival inflamado y ampliado estaba presente al final del período de ortodoncia y restauración (Figura 5).
Se colocó un retenedor fijo maxilar tras el tratamiento para evitar cualquier tendencia a la apertura de espacios tras el mismo. Un mes después se realizó una gingivectomía limitada para eliminar los tejidos gingivales hiperplásicos y mejorar los márgenes gingivales. Tres meses después se estableció un contorno gingival normal. Sin embargo, a pesar de la extrusión de los caninos, los niveles más altos de su margen gingival seguían presentes (Figura 6). La relación normal de las bases mandibulares y la dentición estaba presente al final del tratamiento (Figura 7).
6. Discusión
El tratamiento de los niños con incisivos centrales superiores de mal pronóstico o avulsionados es un gran reto en odontología. Hay muchos enfoques disponibles para resolver este problema, incluyendo implantes osteointegrados , prótesis parciales fijas o removibles, autotransplante de otros dientes permanentes en crecimiento o brotes , y el cierre del espacio de ortodoncia. El tratamiento ortodóntico mediante la sustitución de los incisivos laterales por los dientes incisivos centrales perdidos o extraídos se ha realizado en muchos experimentos clínicos.
El caso ilustrado tenía esencialmente una maloclusión de clase I complicada por incisivos laterales superiores palatinos e incisivos centrales superiores malformados con atrición severa.
La evaluación clínica y radiográfica de los incisivos centrales superiores reveló un mal pronóstico a largo plazo. Por lo tanto, se convirtieron en candidatos a la extracción en este paciente. Las raíces largas y las coronas grandes de los incisivos laterales hicieron que estos dientes fueran sustitutos apropiados de los incisivos centrales.
Consecuentemente, al extraer los incisivos centrales maxilares, se dispersó el apiñamiento de la arcada superior. Se llevó a cabo la extracción de los primeros premolares inferiores para crear un overjet normal.
La estética dental se mejoró mediante la reducción incisal selectiva de los caninos maxilares; la remodelación se llevó a cabo de forma secuencial y bajo enfriamiento para evitar la sensibilidad a corto plazo y las complicaciones a largo plazo, incluida la esclerosis.
Las excursiones mandibulares también se suavizaron sin interferencias laterales no operativas. La prevalencia de las interferencias laterales no funcionantes y la salud general de la articulación temporomandibular es casi idéntica en los sujetos tratados con cierre de espacio ortodóntico o sustitución protésica con incisivos laterales ausentes . Por lo tanto, también es improbable que la sustitución de incisivos centrales tenga una influencia prolongada en la integridad temporomandibular .
Utilizar el enfoque anterior es ideal cuando un paciente es joven y sin despliegue gingival al sonreír. El apiñamiento en la arcada dental superior o un gran overjet que requiera la extracción, incisivos laterales con coronas clínicas grandes y raíces largas, y un tamaño pequeño de los caninos son otras condiciones requeridas para este tipo de enfoque.
Afortunadamente, este joven paciente tenía las condiciones requeridas, incluyendo un tamaño adecuado de los incisivos laterales y caninos, raíces suficientemente largas de los incisivos laterales, y apiñamiento en sus arcos tanto superiores como inferiores.
Cuando se sustituye un incisivo lateral por un incisivo central maxilar ausente, varios pasos importantes asegurarán un resultado estético. En primer lugar, los márgenes gingivales de los dientes anteriores del maxilar deben estar bien posicionados. Cuando se sustituye un incisivo lateral por uno central, el canino sustituye al incisivo lateral. En esta situación, el ortodoncista debe prescindir de los bordes incisales de estos dientes como guías para el posicionamiento final del diente .
Durante el tratamiento de ortodoncia, los caninos maxilares deben ser extruidos para mover sus márgenes gingivales incisalmente para asemejarse a la posición habitual del margen gingival de los incisivos laterales. Los incisivos laterales deben ser intruidos significativamente para que sus márgenes gingivales coincidan con los caninos adyacentes y creen la ilusión de niveles gingivales anteriores normales . Un beneficio adicional de intruir el incisivo lateral es facilitar la restauración de este diente en la forma de un incisivo central . En este caso, esto se hizo desde la primera fase del tratamiento ortodóncico modificando la posición de los brackets.
Sin embargo, la intrusión adicional de los incisivos podría haber mejorado aún más las relaciones de los márgenes gingivales.
Para mejorar la arquitectura gingival, debe evitarse la angulación mesial excesiva de los incisivos laterales maxilares (no deseada durante el cierre del espacio). Esto se evitó en el caso del paciente colocando brackets de incisivos centrales sobre los incisivos laterales y preservando la angulación adecuada. La reducción de la angulación mesial permitió la propensión a una mayor entrega de torque. En consecuencia, proceder lentamente con el cierre del espacio para lograr un posicionamiento radicular ideal y utilizar ajustes selectivos de segundo orden del arco de alambre promovió el posicionamiento mesial de las raíces de los incisivos laterales.
Finalmente, el joven paciente fue tratado con éxito. Se consiguió una oclusión satisfactoria con líneas medias coincidentes y resultados estéticos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.
