¿Sabía usted que es necesario cruzar múltiples listas de exclusión de proveedores para que las organizaciones de atención médica sigan cumpliendo con los programas federales como Medicare, Medicaid, CHIP y otros? A veces puede ser abrumador reconocer qué fuentes deben ser revisadas para las exclusiones, y entender cómo hacer referencia a cada lista. Cuando se trata de listas de exclusión federales, las dos fuentes que deben ser revisadas son la Lista de Personas y Entidades Excluidas (LEIE) de la OIG del HHS y SAM.gov, que ahora incluye el Sistema de Lista de Partes Excluidas (EPLS) de la GSA.
Además de los datos federales de exclusión, los proveedores, los vendedores y los terceros deben ser examinados con respecto a todas las listas estatales de proveedores excluidos, sancionados o cancelados de Medicaid. Para los propósitos de este artículo, vamos a echar un vistazo a algunas de las principales diferencias entre el HHS OIG LEIE y SAM.gov / GSA lista de exclusión.
- La aplicación de la OIG del HHS para el fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica
- Lista de Personas y Entidades Excluidas (LEIE) de la OIG del HHS)
- La Administración de Servicios Generales (GSA) y el EPLS
- ¿Qué es el Sistema para la Gestión de Adjudicaciones (SAM)?
- ¿Qué hacer si se encuentra un registro en la lista de exclusión de SAM.gov?
- Autoridades de SAM.gov
- Autoridades de exclusión de la OIG del HHS
- Supervisión de la exclusión para la asistencia sanitaria
La aplicación de la OIG del HHS para el fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica
La Oficina del Inspector General (OIG) del HHS aplica las consecuencias para las organizaciones de atención médica que no cumplen con las normas, los proveedores, los vendedores, los propietarios de terceros y más.
La OIG obliga a las organizaciones sanitarias a no contratar ni hacer negocios con personas o entidades «excluidas o sancionadas». Si una persona o entidad está excluida, se le prohíbe participar en los reembolsos de los programas sanitarios financiados por el gobierno federal».
– Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
A continuación se presentan algunos ejemplos de cómo la OIG está trabajando para eliminar el fraude, el despilfarro y el abuso de los programas sanitarios federales y estatales.
- Multas civiles y sanciones monetarias
- Acuerdos de integridad corporativa
- Recomendaciones para revocar los privilegios de facturación de los CMS
En los últimos seis años, la OIG del HHS ha emitido multas civiles y sanciones monetarias por un valor superior a los 27 millones de dólares a más de 250 organizaciones sanitarias por contratar o reclamar reembolsos en dólares de la sanidad federal en nombre de personas o entidades excluidas.
Lista de Personas y Entidades Excluidas (LEIE) de la OIG del HHS)
La LEIE de la OIG del HHS está formada por personas y entidades que han sido excluidas de participar en programas federales de asistencia sanitaria. El reembolso federal, ya sea directo o indirecto, de los bienes proporcionados o los servicios prestados por una persona o entidad excluida, está prohibido. Esto incluye el reembolso de salarios, beneficios o artículos reclamados/facturados por proveedores de atención sanitaria autorizados o personal administrativo. Asimismo, una organización sanitaria no puede adquirir bienes o servicios de una entidad o proveedor que esté excluido.
Actualmente, la Lista de Personas/Entidades Excluidas de la OIG cuenta con más de 60.000 personas y entidades actualmente excluidas. Además, de acuerdo con la Norma de Desempeño 8, todas las Unidades de Control de Fraude de Medicaid (MFCU) del estado, están obligadas a informar a la OIG de cualquier acción tomada que implique terminaciones y/o exclusiones dentro de los treinta (30) días de su acción.
La Administración de Servicios Generales (GSA) y el EPLS
La GSA administra todas las bases de datos de adquisiciones a través del Sistema de Gestión de Adjudicaciones (SAM.gov). En un momento dado, la GSA administró el Sistema de Lista de Partes Excluidas (EPLS), que ahora está incluido en el Sistema de Gestión de Adjudicaciones SAM.
¿Qué es el Sistema para la Gestión de Adjudicaciones (SAM)?
Según el sitio web SAM.gov, la base de datos «combina los sistemas de contratación federal y el Catálogo de Asistencia Federal Doméstica en un nuevo sistema…» El objetivo del Sistema de Gestión de Adjudicaciones es evitar que las empresas hagan negocios con una persona o entidad que haya sido inhabilitada, sancionada o excluida por una agencia federal.
La primera fase de SAM.gov incluye la combinación de los siguientes sistemas:
- Registro Central de Contratistas (CCR)
- Registro de Agencias Federales (Fedreg)
- Aplicación de Representaciones y Certificaciones en Línea (ORCA)
- Sistema de Lista de Personas Excluidas (EPLS)
¿Qué hacer si se encuentra un registro en la lista de exclusión de SAM.gov?
Si se encuentra un posible registro en SAM.gov, se le indica que vaya a la agencia gubernamental directamente para verificar. Necesitará saber el número de Dun & Bradstreet si la parte excluida es una entidad. Si la exclusión es para un individuo, hay unos cuatro pasos adicionales que deben realizarse para verificar con identificadores, como el SSN. El Sistema de Gestión de Adjudicaciones no tiene información sobre licencias o registros de NPI como lo hace el LEIE de la OIG.
Autoridades de SAM.gov
SAM.gov no tiene autoridad para multar a una organización como lo hace la OIG del HHS. En cambio, SAM.gov es un depósito de adquisiciones. Si una organización está inhabilitada, puede que no signifique que no pueda hacer negocios con ella. Si su organización no requiere que su proveedor sea aprobado por la GSA ni está siendo reembolsado a través de dólares de programas federales, la inhabilitación puede no afectar a su contrato (esto debe ser revisado por su asesor legal).
Autoridades de exclusión de la OIG del HHS
La OIG está facultada para excluir a personas y entidades de los programas de atención sanitaria financiados con fondos federales en virtud de la sección 1128 de la Ley de Seguridad Social (Ley) (y de los programas de atención sanitaria de Medicare y del Estado en virtud de la sección 1156 de la Ley) y mantiene una lista de todas las personas y entidades actualmente excluidas denominada Lista de personas/entidades excluidas (LEIE). Cualquiera que contrate a una persona o entidad que figure en la LEIE puede ser objeto de sanciones monetarias civiles (CMP).
Hay dos tipos principales de exclusiones: las obligatorias y las permisivas.
La exclusión obligatoria tiene una duración mínima de 5 años y se ha impuesto hasta 50 años, en determinados casos (puede ser indefinida si los hechos lo justifican). Una vez finalizado el periodo de exclusión, la persona o entidad DEBE solicitar el restablecimiento a nivel federal y estatal. No es automático.
Una exclusión permisiva puede ser de hasta 5 años (normalmente de 1 a 3 años). Al concluir el período de exclusión, la persona o entidad DEBE solicitar el restablecimiento a nivel federal y estatal. No es automático.
Supervisión de la exclusión para la asistencia sanitaria
Las organizaciones de asistencia sanitaria deben tener un enfoque integral para examinar a sus proveedores en relación con varias listas de excluidos.
La mejor práctica es buscar en los sitios web de la OIG LEIE y SAM.gov, además de todas las listas estatales de Medicaid disponibles. Esta práctica garantizará que no está empleando o contratando a una persona o entidad excluida.
