INTRODUCCIÓN
La pericarditis constrictiva crónica es una enfermedad rara que se desarrolla por un proceso inflamatorio crónico que provoca fibrosis y engrosamiento del pericardio y conduce a una pérdida de elasticidad que limita el llenado ventricular diastólico. La pericardiectomía se ha establecido como el único tratamiento que mejora la dinámica cardíaca. En el presente estudio, analizamos los resultados a corto y largo plazo en pacientes operados de pericarditis constrictiva crónica.
METODOS
Realizamos un estudio retrospectivo de todos los pacientes de nuestro centro sometidos a pericardiectomía por pericarditis constrictiva crónica desde noviembre de 1982 hasta junio de 2005. Se incluyeron pacientes con signos clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos de constricción pericárdica en los que el diagnóstico se confirmó mediante el análisis patológico del tejido de resección. En los pacientes con constricción pericárdica idiopática, descartamos otras enfermedades sistémicas como las colagenopatías y la uremia. Estos criterios los cumplían 31 pacientes consecutivos: 17 hombres y 14 mujeres de 51 (21) años. En 1982-1990 operamos a 6 pacientes; en 1991-1997, a 10; y en 1998-2005, a 15. En todos los pacientes, la pericardiectomía se realizó por esternotomía media sin circulación extracorpórea y con equipo de perfusión a punto. Durante la cirugía, ninguno de los pacientes requirió injertos venosos como consecuencia de una cardiopatía coronaria. La estancia media en el hospital fue de 17 días (rango 5-46; mediana 13). El seguimiento medio fue de 6,7 años (
La mortalidad intrahospitalaria se definió como la muerte a los ≤30 días de la cirugía o en el hospital. Las diferencias entre las variables continuas de los pacientes que sobrevivieron y los que murieron a ≤6 meses se determinaron mediante la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se analizaron mediante χ2. La probabilidad de supervivencia acumulada se determinó con las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Los resultados se expresan como porcentajes y media (DE) y como mediana cuando la distribución de las variables no era normal. Valores de P
RESULTADOS
La etiología de la pericarditis fue idiopática en 15 (48%) pacientes, tuberculosa en 9 (29%), tras radioterapia en 3 (9%), neoplasia en 2 (6%) y tras cirugía cardíaca en 2 (6%). La figura 1 muestra la distribución de las causas de pericarditis constrictiva crónica en 1982-1990, 1991-1997 y 1998-2005. La constricción posquirúrgica se presentó clínicamente a los ≥14 años de operarse de una cardiopatía valvular y la presentación tras radioterapia fue a los ≥6 años del tratamiento de la enfermedad de Hodgkin.
Figura 1.Distribución temporal de la causa de la pericarditis constrictiva crónica en los pacientes sometidos a pericardiectomía.
La evolución media de los síntomas fue de 17 (1-120; 5) meses. La tabla 1 presenta las variables evaluadas. Al clasificar a los pacientes según la clase funcional preoperatoria de la New York Heart Association (NYHA), encontramos que 9 (29%) estaban en la clase I; 21 (67%), en la II-III; y 1 (3%), en la IV.
La mortalidad intrahospitalaria fue del 16% (5/31 pacientes). La mortalidad se distribuyó entre los 3 períodos de la siguiente manera: 0 de 6 pacientes operados en 1982-1990, 3 de 10 en 1991-1997 y 2 de 15 en 1998-2005. La causa de la muerte fue el bajo gasto cardíaco debido a la insuficiencia ventricular derecha con presión de llenado ventricular elevada en 3 pacientes; el shock séptico en el contexto de la insuficiencia cardíaca en 1; y la hemorragia debida al desgarro auricular, la hipocoaguabilidad y el shock hipovolémico en 1. De 14 pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA preoperatoria, 3 (21,4%) murieron de insuficiencia cardíaca; de 17 pacientes en clase funcional I-II, 1 murió de insuficiencia cardíaca y 1 de hemorragia (2/17 pacientes; 11,7%). No encontramos relación entre las variables clínicas, ecocardiográficas o hemodinámicas, el tiempo de evolución de los síntomas y la mortalidad. La presencia de calcificación radiológica no se asoció a un aumento de la mortalidad: 6 pacientes con calcificación sobrevivieron y 2 fallecieron por insuficiencia cardíaca.
La figura 2 muestra la clase funcional pre y postoperatoria de 26 supervivientes. La clase funcional no mejoró sustancialmente en 6 pacientes a pesar de la cirugía y empeoró progresivamente en 1 paciente que había recibido radioterapia.
Figura 2. Clase funcional antes y después de la pericardiectomía por pericarditis constrictiva crónica.
Durante el seguimiento, 4 pacientes murieron: 1 de insuficiencia cardíaca tardía (tras la irradiación), 2 de neoplasia (1 paciente con linfoma de Hodgkin por mesotelioma pleural y 1 de adenocarcinoma metastásico). El paciente restante murió de accidente cerebrovascular. La probabilidad de supervivencia actuarial acumulada fue del 82% a los 6 meses, del 82% a los 1-9 años y del 64% a los 10 años (figura 3).
Figura 3. Probabilidad de supervivencia acumulada de los pacientes sometidos a pericardiectomía por pericarditis constrictiva crónica. El número de pacientes en riesgo en cada período aparece entre paréntesis.
DISCUSIÓN
En el pasado, la etiología más frecuente de la pericarditis constrictiva crónica era la tuberculosis y, en algunos países, es la causa de la mitad de las pericardiectomías.1 En ciertos centros, la pericarditis posterior a la irradiación mediastínica puede ser la causa de la cirugía en un tercio de los pacientes.2 En nuestro centro, la causa más frecuente era la idiopática. La pericarditis constrictiva crónica tras la cirugía cardíaca es rara y aparece años después de la intervención. La incidencia de esta complicación es del orden del 0,025%-0,3%.3 En la presente serie, sólo encontramos 2 pacientes con constricción tras la cirugía de la válvula mitral.
La mortalidad intrahospitalaria fue del 16%. En otras series, la mortalidad se sitúa entre el 5,3% y el 15%.1 La principal causa de mortalidad en el postoperatorio inmediato fue el síndrome de bajo gasto cardíaco con insuficiencia ventricular derecha. Ésta fue la causa de 4 de 5 muertes en nuestro estudio. McCaughan et al3 encontraron que el 28% de los pacientes presentaban síndrome de bajo gasto tras la pericardiectomía, independientemente de la extensión de la resección pericárdica, y que esto se ha relacionado con la disfunción ventricular asociada a la dilatación cardíaca y la atrofia miocárdica.3,4 Tras la pericardiectomía, la mayoría de los síntomas de los pacientes mejoran, aunque la respuesta clínica puede ser lenta y tardar meses. En el seguimiento tardío (media de 21 meses), el Doppler cardíaco muestra que la función diastólica es normal sólo en el 40% de los pacientes en el postoperatorio inmediato y que el 43% presenta un patrón diastólico constrictivo-restrictivo.5
En nuestra serie, el número de pacientes estudiados fue pequeño ya que la pericarditis constrictiva crónica es relativamente rara y esto puede explicar que no podamos identificar factores de mal pronóstico. La mortalidad intrahospitalaria se ha asociado a la edad avanzada, la duración de los síntomas, la clase funcional, la presencia de fibrilación auricular, la disfunción ventricular izquierda, la insuficiencia renal, la hiponatremia, la hiperbilirrubinemia y la presión elevada en la aurícula derecha.6-8 En cuanto a la etiología, la pericardiectomía tras la irradiación mediastínica conlleva el peor pronóstico, con una tasa de supervivencia tardía de 1 encontraron una reducción de la mortalidad del 16% al 11% en 32 años que atribuyeron a la mejora de los cuidados perioperatorios. En nuestra serie, la mortalidad no se relacionó con los períodos analizados.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética son técnicas diagnósticas especialmente eficaces para determinar la extensión de la constricción y evaluar la presencia de calcificación y el grado de fibrosis o atrofia del miocardio adyacente.9 Debemos recordar que la pericarditis constrictiva crónica grave puede producir un engrosamiento mínimo del pericardio, mientras que un engrosamiento sustancial del pericardio puede no causar ninguna constricción.
En cuanto al abordaje quirúrgico, McCaughan et al3 informaron de resultados posquirúrgicos que no mostraban diferencias entre la toracotomía anterolateral izquierda y la esternotomía media. Aunque la primera permite una buena exposición y libera el ventrículo izquierdo, nosotros preferimos la esternotomía mediana porque nos permite resecar todo el pericardio parietal anterolateral entre ambos nervios frénicos, facilita la escisión o epicardiolisis del pericardio visceral en las paredes más finas con menor presión de aurícula derecha y venas cavas, y nos permite explorar las cavidades pleurales. En las zonas en las que no es posible la resección epicárdica por estar adherido o por hemorragia, realizamos cortes lineales o extraemos tiras para permitir la dilatación diastólica de las cavidades.
Para concluir, la pericardiectomía mejora o alivia los síntomas en la mayoría de los pacientes con pericarditis constrictiva crónica en el seguimiento tardío. La aparición del síndrome de bajo gasto posquirúrgico es la principal causa de la mortalidad intrahospitalaria relativamente elevada. Durante el seguimiento, un subgrupo de pacientes no presenta una mejoría clínica evidente debido a la recuperación completa de la función cardíaca diastólica, quizás por las alteraciones miocárdicas fibróticas adyacentes. La identificación de los pacientes con fibrosis y/o atrofia miocárdica puede ayudar a reducir la morbilidad y la mortalidad.
