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Durante los últimos 5 años, la controversia en torno a la selección de injertos en la cirugía del LCA se ha aclarado un poco. Múltiples artículos de revisión por pares de respetados cirujanos del LCA han documentado una mayor tasa de fracaso en pacientes «jóvenes» que utilizan tejido de aloinjerto. Sin embargo, hay mucho más en la historia.
Cuando se miran los resultados de la cirugía del LCA y la selección del injerto, uno tiene que comparar manzanas con manzanas. Esto es difícil de hacer en un solo estudio cuando se tienen tantas variables diferentes que potencialmente afectan al resultado. En el mundo ideal, cada estudio del LCA incluiría el nivel de actividad de Marx del paciente. ¿Con qué frecuencia e intensidad el paciente «prueba» la rodilla, es decir, intenta actividades dependientes del LCA? Esto es críticamente importante en que el ACL puede no ser tan importante en la mayoría de las actividades que la persona media hace. Sin embargo, es enteramente diferente si participan en deportes del nivel 1 cada día. La mayoría de los estudios del LCA incluyen ambos grupos de pacientes, activos y no tan activos. También se compararían sólo los hombres con los hombres, las mujeres con las mujeres y el mismo «aloinjerto» para formar un grupo de cohorte. No conozco ningún estudio ideal que lo haya hecho.
Resultados
Los cirujanos de LCA han intentado responder a esta pregunta observando los resultados en función de la edad, es decir, cuanto más joven es el paciente, más activo es y, sobre todo, más incumplidor es. El razonamiento es que este grupo de pacientes realmente pone a prueba los resultados. Si se observa la literatura de los últimos 5 años, múltiples estudios han documentado un aumento de la tasa de fracaso con el uso de aloinjertos en esta población de estudio ideal. Sin embargo, no es el final del capítulo. No todos los «aloinjertos» son iguales, lo cual es críticamente importante de entender.
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Figura 1. Un aloinjerto de LCA 3 meses después de la cirugía muestra la vascularización biológica y las etapas de incorporación temprana.
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Figura 2. El aspecto del aloinjerto 12 meses después de la cirugía no muestra incorporación. Tiene el mismo aspecto que cuando el cirujano lo colocó en la rodilla. La razón de la variación biológica queda por responder.
Fuente: Johnson DL.
Una vez que un cirujano decide utilizar tejido de aloinjerto, el cirujano es el banquero de tejidos del paciente. Selecciona el aloinjerto exacto, el procesamiento del tejido, la preparación y el modo de colocación y fijación. Depende del cirujano estar al corriente de los protocolos de los bancos de tejidos y de los resultados que se obtienen utilizando ese banco de tejidos específico y ese tipo concreto de aloinjerto.
¿Todos los cirujanos están invirtiendo tiempo y energía en aprender sobre el procesamiento de los tejidos de «aloinjerto»? Cada empresa que vende aloinjertos puede tener su propio método de procesamiento de tejidos. ¿Se ha probado en animales? ¿Se ha probado en ensayos clínicos? El cirujano debe hacerse estas importantes preguntas. ¿Qué sabemos sobre la incorporación biológica del aloinjerto? Parece haber un consenso entre los médicos de ciencias básicas de que el tejido de aloinjerto se incorpora mucho más lentamente que el de autoinjerto. ¿Por qué tenemos los mismos protocolos terapéuticos para ambos si la biología se retrasa en el aloinjerto? ¿Por qué permitimos que los pacientes con aloinjertos vuelvan a hacer deporte al mismo tiempo que los autoinjertos si la biología se retrasa y la resistencia final del injerto se retrasa? Estas preguntas siguen siendo un misterio para mí.
Preguntas sin respuesta
Colocar tejido de aloinjerto en un atleta de secundaria de 16 años que no cumple las normas puede ser simplemente una mala decisión porque el paciente no cumple las normas y vuelve a las actividades del LCA demasiado pronto para que coincida la incorporación biológica del tejido de aloinjerto. La misma secuencia exacta en un profesional obediente de 40 años que espera 1 año para volver a los deportes de nivel 1 puede hacerlo perfectamente. Estos son actualmente preguntas sin respuesta.
En mi propia práctica del ligamento de la rodilla de cerca de 200 reconstrucciones del ACL por año, estoy inclinado hacia el tejido del autoinjerto en cirugía primaria del ACL. Hago algunas revisiones para los allografts fallados en pacientes jóvenes. Reservo el uso de aloinjertos para los casos de revisión en los que no se dispone de tejido de autoinjerto en la misma extremidad.
¿Cuál es su opinión sobre el uso de aloinjertos en la cirugía primaria del LCA? ¿Quién es el candidato ideal? ¿Cambia su protocolo terapéutico postoperatorio para tener en cuenta la incorporación biológica retardada del aloinjerto? ¿Retrasa la vuelta a los deportes de nivel 1 entre 9 y 12 meses debido a la respuesta biológica retardada?
¿Qué haría usted? Comenta con tus compañeros en Healio.com/Orthopedics.
Referencia:
Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/0363546511415655.
Kaeding CC et al. Reconstrucción del LCA con aloinjerto versus autoinjerto. Predictores de fracaso de una cohorte longitudinal prospectiva MOON. Sports Health. 2011;3:73-81.
Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.
- Darren L. Johnson, MD, es profesor y presidente del Departamento de Cirugía Ortopédica y director de Medicina Deportiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kentucky, Lexington, Ky. Se puede contactar con él en [email protected].
- Divulgación: Johnson no tiene revelaciones financieras relevantes.
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