Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon
35-vuotias oikeakätinen dominoiva mieslääkäri saapui klinikallemme atraumaattisen, äkillisesti alkaneen vasemman olkapään heikkouden vuoksi ilman siihen liittyvää kipua. Potilaalla ei ollut aiempia olkapääongelmia. Hän totesi, että hänellä oli elinikäinen historia painonnostosta ja yläpuolella tapahtuvasta yleisurheilusta.
Fyysisessä tutkimuksessa potilaalla oli täysi liikelaajuus eikä näkyvää atrofiaa. Potilaalla ei ollut näyttöä lapaluun dyskinesiasta aktiivisella liikelaajuudella tai seinäpunnerruksella. Vastustetun voiman testauksessa hänellä oli täysi voima supraspinatusissa, normaali vatsapainotesti ja täysi voima kaikissa kolmessa deltalihaksen päässä. Hänellä oli kuitenkin 2/5:n heikkous sivulle kohdistuvassa ulkoisessa kiertoliikkeessä. Myös O’Brienin testi ja Mayon dynaaminen leikkauskoe olivat negatiivisia. Potilas ei pelännyt abduktoituneessa ja ulkokiertyneessä asennossa. Jerk-testi oli negatiivinen. Potilaalla oli kuitenkin kipua posteriorisen translaation yhteydessä, kun kättä pidettiin addusoidussa ja sisäisesti kiertyneessä asennossa, mutta ilman naksahdusta tai subluksaatiota. Hänellä ei ollut arkuutta tunnusteltaessa bicipitaalista uraa tai akromioklavikulaariniveltä. Potilaan neurovaskulaaritutkimus oli muuten täysin ehjä vasemman yläraajan distaalisesti.
Vasemman olkapään anteroposterioriset, Grashey- ja scapular-Y-röntgenkuvat olivat normaalit. Aksiaalikuvassa näkyi olkaluun pään posteriorinen subluksaatio ja kystisiä muutoksia glenoidin takaosassa. Koska potilas oli hyvin heikko, hänelle tehtiin magneettikuvaus. Tässä magneettikuvauksessa todettiin olkaluun pään posteriorinen subluksaatio, posteriorinen labraalinen epäsäännöllisyys ja 3,4x2x1,4 cm:n kokoinen paralabraalinen kysta. Kysta sijaitsi spinoglenoidisessa lovessa, posteriorisen labraalivamman vieressä. Magneettikuvauksessa ei havaittu merkkejä kiertäjäkalvosimen repeämästä, rasva-atrofiasta, neurogeenisestä turvotuksesta tai lihasmassan vähenemisestä kiertäjäkalvosimessa (kuva 1).
Näissä vasemman olkapään T2-painotteisissa aksiaali- ja koronaalisissa magneettikuvissa nähdään humeruksen pään posteriorinen subluksaatio, johon liittyy posteriorinen labraalinen epäsäännöllisyys (a), ja paralabraalinen kysta, mutta ei viitteitä rotaattorimansetin repeämästä (b).
Kuvat: Romeo AR
Mikä on diagnoosisi?
Katso vastaus seuraavalla sivulla.
Paralabraalinen kysta, johon liittyy suprascapulaarihermon kompressio spinoglenoidisen loven kohdalla, mikä johtaa eristettyyn infraspinatus-palpaatioon
Suprascapulaarihermo on plexus brachialiksen ylemmän rungon haara, joka saa vaikutteita C4:stä, C5:stä ja C6:sta. Tämä hermo kulkee kiertotietä olkapään läpi. Hermo kulkee mediaalisesti korakoidalihaksen tyvestä, transversaalisen lapaluun nivelsiteen alta ja suprascapulaarisen loven läpi. Sen jälkeen siitä lähtee motorinen haara supraspinatus-lihakseen ja sensorisia kuituja glenohumeraali- ja acromioclavicular-niveliin, ennen kuin se kulkee spinoglenoidisen loven läpi. Lopuksi hermo päättyy infraspinatus-hermon motoriseen innervaatioon. Hermon vammautuminen suprascapulaarisessa lovessa aiheuttaa heikkoutta sekä supraspinatus- että infraspinatus-lihaksissa ja epämääräistä, syvälle istuvaa olkapääkipua. Sen sijaan spinoglenoidisen loven kohdalla tapahtuva vamma aiheuttaa eristettyä infraspinatusin heikkoutta, johon ei useinkaan liity kipua, koska tällä tasolla ei ole sensorisia kuituja. Tämän hermon vammautuminen on harvinaista, mutta se jää helposti huomaamatta. Akateemisessa, lähetteisiin perustuvassa olkapääkirurgian klinikassa tehdyssä pitkittäistutkimuksessa todettiin, että 4,5 prosentilla uusista potilaista oli suprascapulaarinen neuropatia, ja yleisellä ortopedian klinikalla nämä vauriot olisivat vielä harvinaisempia.
Suprascapulaarihermon vaurion etiologia on edelleen puutteellisesti ymmärretty, vaikka sekä veto- että puristusvammoja uskotaan esiintyvän. Suprascapulaarisen loven anatomiset variantit, kuten transversaalisen lapaluun ligamentin paksuuntuminen tai luutuminen, voivat altistaa potilaat puristusvammoille. Massiivisten kiertäjäkalvosimen repeämien vetäytyminen ja sitä seuraava lihassiirtymä voivat asettaa hermon jännityksen alaiseksi, minkä ajatellaan edistävän lihasten surkastumista massiivisissa vetäytyneissä kiertäjäkalvosimen repeämissä denervoitumisen vuoksi. Hermon puristuminen spinoglenoidisen loven kohdalla liittyy useimmiten paralabraalisiin kystiin, jotka muodostuvat yksisuuntaisen venttiilin kehittyessä viereisen labraalisen repeämän sisään. Kystasta tulee tilaa vievä vaurio. Infraspinatuslihaksen supistuminen puristaa kystan lapaluun takaseinämää ja lapaluun selkärangan pohjaa vasten. Suprascapulaarihermo jää näin ollen lapaluun selkärangan tyven ja kystan väliin infraspinatuksen aktivoituessa.
Näissä vasemman olkapään artroskopiakuvissa lateraalisesta portaalista katsottuna näkyy suprascapulaarinen lovi ennen (a) ja jälkeen (b) traversaalisen lapaluun nivelsiteen resektion. Suprascapulaarinen valtimo ja hermo on merkitty katkoviivoitetulla punaisella nuolella, suprascapulaarinen hermo on merkitty yhtenäisellä keltaisella nuolella ja transversaalinen scapulaarinen ligamentti on merkitty yhtenäisillä mustilla nuolilla. Suprascapulaarinen valtimo sijaitsee luotettavasti ylempänä kuin transversaalinen scapulaariligamentti, kun taas hermo sijaitsee syvällä (inferiorisesti) jälkimmäiseen nähden.
Suprascapulaarihermon vammoja on vaikea diagnosoida, koska ne ovat harvinaisia ja niiden oireet ovat päällekkäisiä muiden olkapään sairauksien kanssa. Ne diagnosoidaan usein virheellisesti rotaattorimansetin repeämiksi, subakromiaaliseksi impingementiksi, labraalirepeämäksi tai kaularangan radikulopatiaksi. Toisinaan potilaat, joilla on klassinen anamneesi, tutkimus ja kuvantamislöydökset, voidaan diagnosoida ilman lisätutkimuksia. Yleisemmin potilaille tehdään elektromyografiatutkimuksia diagnoosin vahvistamiseksi tai tekemiseksi. Spinoglenoidin loven vauriot voidaan helposti jättää huomaamatta, koska deltalihaksen takaosa ja teres minor voivat kompensoida infraspinatuksen voiman menetyksen. Näin ollen potilaan heikkouden todellista laajuutta voi olla vaikea havaita tutkimuksessa.
Hoitovaihtoehdot
Suprascapulaarisen neuropatian hoito on edelleen kiistanalainen alue, ja tämän häiriön luonnollinen taudinkuva tunnetaan edelleen puutteellisesti. Samoin kuin perifeeristen hermojen kompressiosairaudet muualla kehossa, jatkuva kompressio voi johtaa peruuttamattomaan denervaatioon, lihasatrofiaan ja rasvainfiltraatioon. Tämän vuoksi näitä vaurioita on aiemmin hoidettu avoimella dekompressiolla. Näissä avoimissa menetelmissä kiertäjäkalvosimen lihakset, jotka ovat jo valmiiksi heikentyneet traumatisoituneen hermon vuoksi, katkaistaan. Viime aikoina on kuvattu artroskooppisia lähestymistapoja sekä suprascapulaarisen että spinoglenoidisen loven dekompressioon. Nämä lähestymistavat edellyttävät kuitenkin yksityiskohtaista artroskooppisen anatomian tuntemusta alueilla, joita ei yleensä paljasteta olkapään artroskopian aikana.
Vaikka tällä hetkellä korkeimman tason kliininen näyttö sisältää vain retrospektiivisiä kohorttitutkimuksia, artroskooppisen dekompression tulokset näissä tutkimuksissa ovat olleet erinomaisia. Lähes kaikki potilaat kokevat kivun lievittyvän, ja joissakin sarjoissa tämä tulos on raportoitu jopa 100 prosentilla potilaista. Samoin 75-80 prosentilla potilaista toimintakyky paranee ASES-pisteillä mitattuna. Vertailevissa tutkimuksissa, jotka koskivat pelkkää labralin korjausta ja labralin korjausta yhdistettynä suprascapulaarihermon dekompressioon, on todettu, että yhdistetty toimenpide on parantanut tuloksia.
Näissä vasemman olkapään artroskopiakuvissa lateraalisesta portaalista katsottuna näkyy suprascapulaarihermon dekompressio spinoglenoidin loven kohdalla subakromiaalisesta lähestymistavasta. Lapaluun selkäranka (musta nuoli) näkyy supraspinatuksen (yhtenäinen punainen nuoli) ja infraspinatuksen (katkoviivainen punainen nuoli) välissä, ja suprascapulaarihermo (keltainen nuoli) kulkee lapaluun selkärangan tyven poikki ja on puristunut spinoglenoideaalisen loven kystan (vihreä nuoli) puristuksessa (a). Kystan seroisen gelatiinipitoisen sisällön (vihreä nuoli) voi nähdä purkautuvan kystasta (b).
Potilaan nuoren iän ja syvän heikkouden vuoksi hän päätti pitkällisen riski- ja hyötykeskustelun jälkeen tehdä suprascapulaarihermon artroskooppisen dekompression. Kun hänelle oli annettu interskalaaninen salpaus ja endotrakeaalinen yleisanestesia, hänet asetettiin modifioituun rantatuoliasentoon. Tavalliset posterioriset ja anterioriset portit luotiin, ja diagnostinen artroskopia suoritettiin. Diagnostisessa artroskopiassa todettiin takimmaisen labraaliluun haurastumista ja siihen liittyvää keskimmäisen takimmaisen glenoidin 4. asteen chonrdomalasiaa. Labrum poistettiin partakoneella takaisin vakaaseen pohjaan, joka kiinnittyi kiinteästi glenoidiin.
Tämän jälkeen päästiin subakromiaaliseen tilaan ja luotiin tavanomainen lateraalinen portti. Dissektio suoritettiin mediaalisesti korakoakromiaalisen nivelsiteen ja supraspinatus-lihaksen välistä korakoidaaliluun tyvelle ja korakoklavikulaaristen nivelsiteiden kiinnityskohtaan. Konoidiligamentin tyvestä lähtee lateraalisesti transversaalinen scapularis ligamentti, joka kulkee suunnilleen kohtisuorassa korakoklavikulaarisiin ligamentteihin nähden. Poikittainen lapaluun lovi, poikittainen lapaluun ligamentti, suprascapulaarinen valtimo ja suprascapulaarinen hermo tunnistettiin ja leikattiin tylppästi Wissingerin sauvalla ja partakoneella ilman imua, jotta vältyttäisiin tahattomalta hermovammalta (kuva 2a). Poikittainen lapaluun nivelside vapautettiin sitten artroskooppisella korilla, jolloin hermo suprascapularis puristui (kuva 2b).
Tämän jälkeen artroskooppi suunnattiin takaisin subakromiaaliseen tilaan ja supraspinatuksen ja infraspinatuksen välinen raphe leikattiin mediaalisesti lapaluun selkärangan tyvelle, jossa suprascapulaarinen hermo tunnistettiin ja puhdistettiin ahtauksista (kuva 3a). Tällä tasolla hermo suprascapularis on tiukasti kiinni lapaluun selkärangan luisessa tyvessä ja kulkee viistosti antero-superiorista postero-inferioriseen suuntaan. Tämän jälkeen Wissingerin sauvalla leikattiin tylppästi infraspinatuksen ja lapaluun väliin, jossa havaittiin kystaa vastaava täyteinen alue. Kystan hyytelömäinen sisältö ilmaistiin ja kysta purettiin (kuva 3b). Kystan suuaukkoa laajennettiin ja puhdistettiin kystan uusiutumisen estämiseksi. Haluamme mieluummin visualisoida kystan ja suprascapulaarihermon suoraan subacromiaalisen tilan kautta, jotta voimme varmistaa, että kaikki hermoon kohdistuva puristus on poistettu kokonaan.
Seuranta
Postoperatiivisesti potilas voi hyvin. Hän aloitti liikelaajuusharjoitukset ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä ilman rajoituksia. Hän aloitti virallisen fysioterapian 7-10 päivän kuluttua. Hän eteni passiivisen, aktiivisesti avustetun ja aktiivisen liikelaajuuden kautta ennen kuin hän aloitti vahvistamisen isometrisillä suljetun ketjun harjoitteilla ennen kuin hän siirtyi TheraBand-harjoitteisiin (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) ja painoihin.
Hän sai asteittain takaisin voimaa infraspinatus-lihakseen postoperatiivisesti. Lopullisessa seurannassa hänellä ei ollut rajoituksia tai valituksia, ja hän oli palannut täyteen ammatilliseen ja urheilulliseen toimintaan.
Boykin RE. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.039.
Ebraheim NA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.09.004.
Leclere LE. Artroskopia. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.01.010.
Oizumi N. J Shoulder Elbow Surg. 2011. doi:10.1016/j.jse.2011.08.063.
Pillai G. Clin Orthop Relat Res. 2011;doi:10.1007/s11999-010-1661-5.
Shah AA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.032.
Lisätietoja:
Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; ja Anthony A. Romeo, MD, ovat tavoitettavissa osoitteesta 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; Chalmersin sähköpostiosoite: [email protected]; Ribohin sähköpostiosoite: [email protected]; Romeon sähköpostiosoite: [email protected].
Paljastukset: Chalmersilla ja Ribohilla ei ole asiaankuuluvia taloudellisia ilmoituksia. Romeo on saanut rojalteja Arthrex Inc:ltä; kuuluu Arthrex Inc:n puhujien toimistoon; saa tutkimustukea Arthrex Inc:ltä, DJO Surgical, Smith & Nephew ja Ossur; saa muuta taloudellista tukea Arthrex Inc:ltä ja DJO Surgicalilta.
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon
