”Tein tänään pahimman lääkitysvirheen ja tunnen itseni kamalaksi sen takia. Tunnen itseni huonoimmaksi ihmiseksi ja sairaanhoitajaksi ikinä. En pysty edes ajattelemaan järkevästi. En vielä tiedä mitä rangaistusta saan vielä, mutta rukoilen etten saa potkuja. Minusta tuntuu, että elämäni on pilalla. Mitä jos hoitotyö ei olekaan minulle sopiva ammatti, kun olen tehnyt niin kovasti töitä sen eteen, olen niin järkyttynyt!” kirjoitti sairaanhoitaja R hoitotyön foorumilla. Hän ei ole ensimmäinen eikä tule olemaan viimeinen sairaanhoitaja, joka tuntee näin. Potilaan vahingoittaminen tahattomasti lääkitysvirheen vuoksi on musertavaa, koska se on täysin ristiriidassa hoitotyön tavoitteemme eli välittämisen ja auttamisen kanssa. Seuraavassa on kuusi asiaa, jotka sairaanhoitajien on hyvä tietää, jos he tekevät lääkitysvirheen:
Lääkitysvirheitä sattuu koko ajan.
Inhimilliset virheet ovat tosiasia, ja lääkitysvirheet ovat yleisimpiä virheitä terveydenhuollossa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että sen lisäksi, että lääkitysvirheet lisäävät sairaalassaoloaikoja ja sairaalahoitokuluja, ne aiheuttavat Yhdysvalloissa vuosittain yli 7000 kuolemantapausta. Johns Hopkinsin potilasturvallisuuden asiantuntijat analysoivat lääketieteellistä kuolleisuutta koskevia tietoja ja tulivat siihen tulokseen, että lääketieteelliset virheet, joista lääkitysvirheet ovat yleisimpiä, aiheuttavat vuosittain yli 250 000 kuolemantapausta, mikä tekee niistä kolmanneksi yleisimmän kuolinsyyn Yhdysvalloissa. Tämä ei näy virallisissa kuolleisuustilastoissa, koska kuolinsyy ilmoitetaan yleensä potilaan tilan ICD-koodilla.
”…lääkityspoikkeamat aiheuttavat Yhdysvalloissa vuosittain yli 7 000 kuolemantapausta.”
Maailmassa lääkityspoikkeamien vähentäminen on noussut merkittäväksi potilasturvallisuusongelmaksi, ja virheiden eliminoimiseen tähtääviä järjestelmiä ja menettelyjä pyritään yhä enemmän parantamaan. Maaliskuussa 2017 Maailman terveysjärjestö käynnisti lääkitysturvallisuutta koskevan maailmanlaajuisen potilasturvallisuushaasteen (Global Patient Safety Challenge on Medication Safety), jonka tavoitteena on vähentää lääkitykseen liittyviä haittoja kaikissa maissa 50 prosentilla seuraavien viiden vuoden aikana puuttumalla järjestelmien heikkouksiin, jotka johtavat lääkitysvirheisiin.
Sairaanhoitajat ovat alttiimpia lääkitysvirheiden tekemiselle
Sairaanhoitajilla on kautta aikojen ollut merkittävä rooli lääkitysvirheiden ehkäisyssä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että sairaanhoitajat ovat vastuussa siitä, että 50-80 prosenttia mahdollisista lääkitysvirheistä estetään ennen kuin ne saapuvat potilaalle prosessin lääkemääräys-, transkriptio- ja annosteluvaiheissa.
Annosteluvaihe on alttiimpi virheille, koska siinä on vähemmän järjestelmätarkistuksia ja -tasapainoja. Sairaalaympäristössä suurin osa lääkkeistä annetaan yhden sairaanhoitajan toimesta, jolloin sairaanhoitajan virheet päätyvät todennäköisimmin potilaalle.
Potilas etusijalle
Havaitset vakavan lääkityspoikkeaman, kun olet jo puolivälissä lääkkeen antamista, jossakin myöhäisemmässä vaiheessa, tai sitten, kun kollega huomaa virheestä. Koet välittömästi fyysisen ja psyykkisen stressireaktion. Verenpaineesi ja pulssisi nousevat, lihaksesi jännittyvät ja sinut valtaa epäusko, paniikki, pelko, viha ja häpeä.
Luonnolliset impulsiiviset ajatuksesi ovat yleensä itsesäilytykseen tähtääviä – jätä tilanne huomiotta, niin se saattaa mennä ohi. Mutta pian eettinen ja moraalinen minäsi ottaa vallan, kun tajuat, että potilaalle voi koitua haittaa. Virheen haltuunotto ja oikean asian tekeminen asettamalla potilas etusijalle on ainoa realistinen toimintatapa.
Toteuta välittömät korjaavat toimenpiteet. Ilmoita virheestä potilaan lääkärille, jotta voidaan ryhtyä mahdollisimman pian toimenpiteisiin väärän lääkityksen vaikutusten torjumiseksi. Jos et ilmoita tapauksesta ja potilas kuolee tai kärsii virheestäsi pysyvän vamman, joudut elämään syyllisyyden kanssa loppuelämäsi. Peittely voi myös paljastua ja vahingoittaa mainettasi ja mahdollisesti uraasi enemmän kuin tekemäsi virhe.
Seuraavat vaiheet riippuvat sairaalan menettelytavoista, mutta niihin kuuluu, että ilmoitat asiasta välittömälle hoitotyön esimiehellesi ja kirjoitat tapahtumailmoituksen. Kun raportoit vaaratapahtumasta, kuvaa tapahtumaan liittyvät tosiasiat selkeästi ja ytimekkäästi – mitä tapahtui, mihin toimiin ryhdyit, ketkä olivat osallisina, tekijät, jotka mahdollisesti vaikuttivat siihen, miksi virhe tapahtui. Merkityksellisiä tekijöitä voivat olla esimerkiksi pitkä työvuoro, vajaamiehitys, keskeytys lääkkeen valmistuksen aikana tai se, että virheellisesti annetulla lääkkeellä oli samanlainen nimi tai pakkaus kuin sillä lääkkeellä, joka olisi pitänyt antaa.
Varmista, että pysyt vain tosiasioissa. Vältä henkilökohtaisia näkemyksiä, puolustautumista, tekosyiden keksimistä, valehtelua tai pyrkimystä siirtää syyllisyyttä. Koska olet tässä vaiheessa todennäköisesti tunnekuohu, voi olla hyvä idea pyytää läheistä kollegaa auttamaan sinua raportin laatimisessa.
Harjoittele itsehoitoa
Seuraavina päivinä ja viikkoina koet psykologista traumaa, joka tunnetaan laajalti nimellä toisen uhrin syndrooma. Ensimmäinen uhri on potilas, jota virhe on loukannut, ja toinen uhri on henkilö, joka joutuu elämään virheen seurausten kanssa.
Todennäköisesti toistat tilanteen yhä uudelleen ja uudelleen mielessäsi, haukut itseäsi siitä, että olit niin tyhmä, ja koet tunteita, jotka liittyvät itsetuntoon, ahdistukseen, syyllisyyteen ja katumukseen. Saatat pelätä paluuta töihin, koska sinua nolottaa kohdata työtoverisi ja myös siksi, että olet menettänyt itseluottamuksesi ja pelkäät tekeväsi uuden virheen. Seuraavien kuukausien aikana käsittelemätön psykologinen trauma voi johtaa traumaperäisen stressihäiriön oireisiin, kuten unihäiriöihin, takaumiin, vakavasti vaurioituneeseen minäkuvaan ja jopa itsemurhaan, kuten Kimberly Hiattin tapauksessa
Prosessi on samanlainen kuin surussa, ja on tärkeää, että ymmärrät, että se, mitä aluksi käyt läpi, on normaalia. Keskustele tilanteesta ystävien, perheenjäsenten ja työtovereiden kanssa, jotka haluavat tukea sinua. Ilmainen e-kirja, jonka tarkoituksena on auttaa sinua päästämään irti, voisi olla hyvä lähtökohta tunteiden käsittelyyn. Harkitse ammatillista neuvontaa, jos et vieläkään pysty käsittelemään traumaa muutaman viikon kuluttua.
Käsittele seurauksia päivä kerrallaan
Käsitellessäsi virheen aiheuttamaa tunnetraumaa, harmittelet myös tapahtuman lopputulosta. Saatko kurinpitoseuraamuksen, leimataanko sinut epäpäteväksi, menetätkö työpaikkasi ja kohtaatko kaikki työttömyyden taloudelliset seuraukset, joudutko oikeusjuttuun tai ilmoitetaanko sinusta rekisteröintilautakunnalle ja menetätkö sairaanhoitajalisenssisi?
Murehtiminen kaikista mahdollisista seurauksista ja sellaisten skenaarioiden luominen päähäsi, jotka eivät ehkä koskaan edes tapahdu, vain lisää stressiäsi. Päätä käsitellä tapahtumia päivä kerrallaan sitä mukaa kuin ne todellisuudessa ilmenevät. Hallitsit ja raportoit virheesi parhaan kykysi mukaan, ja on hyvin mahdollista, että siitä ei tule muita seurauksia. Voi tulla tutkinta haastatteluineen tai kurinpitokäsittely, jossa sinun pitäisi olla ehdottoman rehellinen siitä, mitä tapahtui ja mitkä mahdolliset tekijät vaikuttivat virheeseen. Kurinpitokäsittely saattaa johtaa siihen, että sinulle suositellaan valvottua harjoittelua joksikin aikaa ja/tai uudelleenkoulutusta. Tuloksena voi olla myös irtisanominen ja ehkä asian saattaminen rekisteröintilautakunnan käsiteltäväksi. Tälläkin tasolla lopputulos voi olla, että lisätoimia ei tarvita. Jos sinua uhkaavat vakavimmat seuraukset, kuten irtisanominen tai toimilupasi mahdollinen menettäminen, ota yhteyttä tukijärjestöihin, kuten ammattiliittoosi tai paikalliseen sairaanhoitajaliittoon. Myös yhdysvaltalainen Institute for Safe Medicine Practices (ISMP) tarjoaa tukea toisille uhreille.
”Kun terveydenhuoltohenkilöstö voi huoletta raportoida virheistä ilman kurinpidon pelkoa, järjestelmän perimmäiset ongelmat voidaan tunnistaa ja tehdä muutoksia tulevien virheiden ehkäisemiseksi…”
Seuraus riippuu pitkälti työnantajasi menettelytavoista, ja onneksi suurin osa hyväksyy sen, että virheitä sattuu, eivätkä irtisano työntekijäänsä ensimmäisestä virheestä. Lääketurvallisuusjärjestöt ja ammattiyhdistykset kannattavat nykyään myös sitä, että virheitä tekevien kurinpidolla ei puututa ongelman ytimeen, vaan se voi johtaa siihen, että potilaille aiheutuu tulevaisuudessa enemmän haittaa. Kun terveydenhuollon työntekijät voivat huoletta raportoida virheistä ilman kurinpidon pelkoa, järjestelmän perimmäiset ongelmat voidaan tunnistaa ja tehdä muutoksia tulevien virheiden ehkäisemiseksi.
6. Terveydenhuoltohenkilöstö ja terveydenhuolto Parane osallistumalla
Kaikki tekevät virheitä. Huolimatta siitä, miltä sinusta tuntuu, kollegasi ovat luultavasti helpottuneita siitä, etteivät he ole sinun asemassasi, sen sijaan että he katsoisivat sinua alaspäin. He kunnioittavat sinua siitä, että myönnät virheesi avoimesti ja käytät sitä opetuksena muille.
Kokemuksesi ansiosta sinulla on ihanteelliset edellytykset tulla mukaan sekä lääkitysturvallisuuteen organisaatiossasi että toisen uhrin tukiohjelmiin. Voit edistää keskusteluja ja täydennyskoulutusta laajasta tutkitusta tiedosta, joka koskee lääkitysvirheitä ja niiden ehkäisyä. Voit myös puolustaa toisten uhrien oikeudenmukaista, tasapuolista ja myötätuntoista kohtelua, mukaan lukien organisaation tukijärjestelmien käyttöönotto.
