A meta-analyysi videoavusteisesta…assisted thoracoscopic decortication versus open thoracotomy decortication for patients with empyema

Introduction

Thoracic pleural empyema is a collection of pus within a naturally existing thoracic cavity. Se on yksi yleisimmistä keuhkokuumeen komplikaatioista ennen antibioottien vallitsevuutta. Sitä esiintyy pääasiassa keuhkoinfektion leviämisen, rintakehän läpäisevän trauman, rintakehän vierasesineen ja postoperatiivisen pleurainfektion jälkeen (1). Patofysiologisessa prosessissa on kolme vaihetta: vaihe 1 (eksudatiivinen), kun keuhkopussinesteen määrä kasvaa; vaihe 2 (fibrinopurulentti), jossa keuhkopussineste paikallistuu ja muodostuu fibrinoosia; vaihe 3 (organisatorinen), johon kuuluu arpien kiinnittyminen, rintakehän tilan ahtautuminen ja keuhkojen laajentumiskyvyttömyys (2). Eri vaiheiden oireet ovat erilaisia. Varhaisessa vaiheessa potilailla voi useimmiten olla kuumetta, rintakipua ja yskää. Loppuvaiheessa kuitenkin hengenahdistus on hallitseva oire. Vaikka viime aikoina on esiintynyt vähemmän empyseematapauksia antibioottien hyödyllisyyden vuoksi, siihen liittyy edelleen suuri sairastuvuus ja kuolleisuus (3).

Kirurgiset hoidot, mukaan lukien rintakehän putkityhjennys, thoracocentesis ja dekortikointi, ovat huomattavan tärkeitä empyseemapotilaille. Varhaisvaiheen (vaiheen 1) empyeemassa thoracocentesis ja rintakehän putkidreenaus olivat sopivia vaihtoehtoja. Vaiheen 2 tai 3 potilaille, joilla oli hengitysvaikeuksia keuhkojen laajenemisen supistumisen vuoksi, tarvitaan kuitenkin dekortikaatio (4). Chambers ja kollegat julkaisivat dekortikaatiosta systemaattisen katsauksen vuonna 2010 (5). Tutkimukseen valittiin 14 artikkelia vastaamaan kysymykseen, onko videoavusteinen thorakoskooppinen dekortikaatio (VATD) mahdollisesti parempi kuin avoimen thorakotomian dekortikaatio (OTD) primaarisen empyeman hoidossa. Chambersin artikkeli oli laadullinen systemaattinen katsaus. Hän päättelee, että VATD:llä on paremmat tulokset pysyvien pleurakertymien hoidossa. Siitä huolimatta ei vieläkään ole yksimielisyyttä siitä, pitäisikö valita VATD vai OTD. Edellä mainitun katsauksen perusteella teemme kvantitatiivisen systemaattisen katsauksen todistaaksemme johtopäätöksen.

Näiden kirurgisten lähestymistapojen tulokset ovat erilaisia. Avointa rintakehän dekortikaatiota on viime vuosikymmeninä pidetty suosituimpana lähestymistapana, jolla on lyhyempi operatiivinen kesto, parempi näkö ja keuhkojen uudelleenlaajeneminen. Videoavusteista thorakoskooppista dekortikaatiota, joka on minimaalisesti invasiivinen lähestymistapa, on kuitenkin ylistetty sen vähäisemmistä vaurioista ja nopeammasta toipumisesta (6-8). Kirurgisten lähestymistapojen valinnan vaikeuden ratkaisemiseksi tässä tutkimuksessa analysoidaan VATD:n ja OTD:n operatiivisia ja pitkän aikavälin tuloksia.

Metodit

Hakustrategia

Elektroninen haku suoritettiin käyttämällä PubMed-, Medline-, Cochrane Central Register of Controlled Trial-, Cochrane-, Cochrane-, Cochrane-, Cochrane-, Systematic Reviews -tietokantojen, ACP-lehden Club- ja vaikutustenarviointien tietokantojen (Database of Abstracts of Reviews of Effect) avulla alkamisajankohdista helmikuun 2017 päivämääriin. Herkkyyden maksimoimiseksi yhdistimme sanat ”empyema” ja ”decortication” tai ”debridement” sekä ”thoracoscop” tai ”VATS” ja ”open” tai ”thoracotomy” Mesh-termeinä tai kaikissa kentissä. Kaikki artikkelit suodatettiin systemaattisesti sisäänotto- ja poissulkukriteerien avulla.

Sisäänotto- ja poissulkukriteerit

Meta-analyysiin kelpuutettavien tutkimusten tuli tutkia potilaita, joilla oli empyeema tai keuhkopussin infektio ja joille oli tehty VATD tai OTD. Mukaan otettiin myös ne tutkimukset, joissa VATD:n ja OTD:n lisäksi tehtiin rintaputkidreenaus, mutta vain VATD:n ja OTD:n tiedot poimittiin. Kaikki julkaisut rajattiin koskemaan ihmislajeja ja olivat englanninkielisiä. Tapausraportit, asiantuntijalausunnot, tiivistelmät, konferenssiesitykset, ohjeet ja katsaukset jätettiin pois julkaisuvirheiden ja tietojen päällekkäisyyden vuoksi. Julkaisut, joissa ei ollut ensisijaisia tuloksia, joissa ei ollut dekortikaatiota ja jotka sisälsivät alle 20 potilasta molemmissa hoitoryhmissä, jätettiin myös pois. Kun kohdattiin päällekkäisiä tietoja, vain uusimmat ja täydellisimmät raportit otettiin mukaan tietojen poimintaan ja arviointiin.

Tietojen poiminta

Kaikki tiedot poimittiin julkaisujen artikkeleista, taulukoista, kuvioista ja täydennysosista kahden tarkastajan toimesta ja itsenäisesti. Kahden tarkastajan väliset erimielisyydet ratkaistiin keskustelemalla ja yhteisymmärryksessä vanhemman tutkijan kanssa. Poistetut tiedot sisälsivät julkaisun ominaisuudet, otoskoon, sukupuolen, empyeemavaiheen, operatiivisen keston, postoperatiivisen sairaalassaoloajan, rintaputken keston, pitkittyneen ilmavuodon, sairastuvuuden, uusiutumisen ja perioperatiivisen kuolleisuuden.

Statistinen analyysi

Meta-analyysi suoritettiin VATD:n ja OTD:n vertailemiseksi yhdistelemällä raportoitua operatiivista kestoa, postoperatiivista sairaalassaoloaikaa ja rintaputken kestoa ”keskiarvo +/- SD”-muodossa. Pitkittyneen ilmavuodon, sairastuvuuden, uusiutumisen ja perioperatiivisen kuolleisuuden osalta käytettiin yhteenvetotilastona riskisuhdetta (RR). χ2-testi suoritettiin tutkimusten välisen heterogeenisuuden arvioimiseksi, kun taas I2-indeksiä (epäjohdonmukaisuusindeksi) käytettiin tutkimusten välisen vaihtelun arvioimiseksi (9,10). I2 laskettiin kaavalla: jossa Q merkitsi heterogeenisuustilastoa ja df oli määritelty vapausasteeksi. Heterogeenisuus määriteltiin alhaiseksi (25-49 %), kohtalaiseksi (50-74 %) ja korkeaksi (>75 %). Satunnaisvaikutusanalyysimallia käytettiin keskiarvoeron ja RR:n laskemiseen. Jos heterogeenisuus oli vakava, tehtiin herkkyystesti tai alaryhmäanalyysi. Z-testi suoritettiin p-arvon laskemiseksi, joka oli kaksipuolinen ja määritettiin tilastollisesti erilaiseksi, kun P<0,05. Tilastollinen analyysi tehtiin Review Managerin (RevMan) avulla. Versio 5.2, 2014. Julkaisuharha analysoitiin Stata 12:n avulla. Sitä pidettäisiin merkityksettömänä, kun p>0.05 sekä Eggerin että Beggin testissä (Taulukko S1).

Taulukko S1 Beggin testin ja Eggerin testin tulokset
Täydellinen taulukko

Tulokset

Kuusi elektronisesta tietokannasta ja muista lisälähteistä tunnistettiin yhteensä 969 artikkelia. Poissulkukriteerien suodattamisen jälkeen 27 artikkelia valittiin jatkotutkimusta ja intensiivistä arviointia varten. Mukaanottokriteerien soveltamisen jälkeen 12 artikkeliehdokasta valittiin ryhmäkeskusteluun. Keskustelun jälkeen päästiin lopulliseen yhteisymmärrykseen siitä, että 5 artikkelia valittiin poimittavaksi ja arvioitavaksi (11-15). Manuaalista lisähakua ei tehty (kuva 1). Kaikki merkitykselliset artikkelit olivat havainnointitutkimuksia (taulukko 1). Tämän seurauksena Newcastle-Ottawa-asteikkoa (16) käytettiin merkityksellisten tutkimusten laadun arviointiin, mukaan lukien tapausten valinta, populaatioiden vertailukelpoisuus ja altistuminen. Tutkimusten ominaisuudet esitettiin (taulukot 1,2) ja kukin tutkimuksen laadun arviointi Newcastle-Ottawa-asteikolla esitettiin myös (taulukko S2).

Kuva 1 Meta-analyysin hakumenettely videoavusteisesta thorakoskooppisesta dekortikaatiosta verrattuna avoimen thorakotomian dekortikaatioon potilailla, joilla on empyema.

Taulukko 1 Relevanttien artikkeleiden ominaisuudet
Täydellinen taulukko

Taulukko 2 Niiden potilaiden ominaisuudet, joilla oli diagnosoitu empyeema ja joille oli tehty VATD tai OTD.
Täysi taulukko

Taulukko S2 Asiaankuuluvien artikkeleiden laadun arviointi (NOS)
Täysi taulukko

Kaikki kliinisten ominaisuuksien jatkuvat tiedot osoitettiin muodossa ”Keskiarvo ± SD”. Yhden artikkelin (15) raakatiedot, jotka ilmoitettiin muodossa ”Keskiarvo ja interkvartiiliväli”, muunnettiin muotoon ”Keskiarvo ± SD” (17). Yhdessä artikkelissa (12) ilmoitettiin vain kliinisten tulosten keskiarvo ja p-arvo. Tämän seurauksena keskihajonta laskettiin p-arvon perusteella. Jotkin kliiniset lopputulokset osoitettiin osuuksina, jotka myös muunnettiin dikotomisiksi tiedoiksi.

Operatiivisten lopputulosten analyysi

Näissä tutkimuksissa 918 potilasta, joilla oli diagnosoitu keuhkopussin emyema thorax-CT-kuvauksella tai thoracocentesis-mittauksella ja joille oli suoritettu dekortikaatioleikkaus, mukaan lukien 608 potilasta VATD-ryhmissä ja 310 potilasta OTD-ryhmissä. Potilaiden ominaisuudet, jotka oli osoitettu taulukossa 2. Tongin artikkelissa (12) ei ollut tietoa vaiheesta. Potilaat saattavat siis kattaa kaikki vaiheet. Seurannan kesto oli vähintään 3-4 viikkoa. Pitkittynyt ilmavuoto oli yksi yleisimmistä dekortikaation komplikaatioista, joka esiintyi yli 7 päivää rintakehän leikkausten jälkeen ja liittyi merkittävästi rintaputken kestoon. Sairastuvuus määriteltiin komplikaatioiksi 30 päivän kuluessa leikkauksesta. Sairaudet, jotka liittyivät empyeemaan, postoperatiiviseen keuhkokuumeeseen tai sepsikseen, otettiin huomioon. Relapsi katsottiin, kun empyeemajäännöstä ei havaittu kirurgisten toimenpiteiden jälkeen ja se havaittiin myöhemmin uudelleen. Giuseppen tutkimuksessa ei raportoitu rintaputken kestoa. Tämän seurauksena vain neljä tutkimusta analysoitiin rintaputken keston lopputuloksen osalta.

Kuva 2 Metsäkuvio postoperatiivisen sairaalassaoloajan (A) ja rintaputken keston (B) keskimääräisen eron metsäplotista empyseemapotilailla, joille oli tehty videoavusteinen thorakoskooppinen dekortikaatio (VATD) tai avoin thorakotomia-dekortikaatio (OTD). Kunkin tutkimuksen keskimääräinen postoperatiivinen sairaalassaoloaika (vrk) ja rintaputken kesto (vrk) on esitetty neliön keskellä, neliön koko tarkoittaa painoa, ja vaakaviivat osoittavat 95 prosentin luottamusvälin (CI). Yhteenlaskettu keskiarvoero esitetään timanttina; heterogeenisuustestin tulos esitetään myös alla.

Kuva 3 Pitkittyneen ilmavuodon (A), uusiutumisen (B), sairastuvuuden (C) ja kuolleisuuden (D) riskisuhteen (RR) metsäkaavio empyseemapotilailla, joille oli tehty videoavusteinen thorakoskooppinen dekortikaatio (VATD) tai avoin thorakotominen dekortikaatio (OTD). Kunkin tutkimuksen RR on esitetty neliön keskellä, neliön koko tarkoittaa painoa, ja vaakasuorat viivat osoittavat 95 prosentin luottamusvälin (CI). Yhteenlaskettu keskiarvoero esitetään timanttina; heterogeenisuustestin tulos esitetään myös alla.

Keskustelu

Viskeraalisen ja parietaalisen keuhkopussin tarttumisen vuoksi keuhkojen laajeneminen ja hengitysliike vähenivät merkittävästi. Vaiheen 2 ja 3 empyseemapotilaat kärsivät pääasiassa hengenahdistuksesta. Tämän seurauksena dekortikaatio on heille sopiva ja tehokas lähestymistapa, mutta samalla vahinko on vakava. Minimaalisesti invasiivisen rintakehäkirurgian kehityksen myötä VATD on otettu käyttöön empyseeman kirurgisessa hoidossa. VATD:n tehokkuus on kuitenkin edelleen epäselvä (18,19). Tässä meta-analyysissä pyritään vertailemaan VATD:tä ja OTD:tä eri kliinisten tulosten osalta ja antamaan näyttöä kirurgisen lähestymistavan valintaa varten.

Meta-analyysi osoitti, että VATD:llä oli lyhyempi leikkausaika kuin OTD-potilailla kahdessa alaryhmässä. Teoriassa lyhyempi operatiivinen aika voi johtaa vähäisempiin operatiivisiin komplikaatioihin ja lyhyempään sairaalassaoloaikaan. On johdonmukaista tulosten kanssa, että leikkauksen jälkeisen sairaalassaolon ja sairastuvuuden osalta VATD toimi paremmin kuin OTD. Laadukkaiden ja heikkolaatuisten tietojen alaryhmissä keskimääräiset erot ovat kuitenkin -56,93 ja -9,63 (13,15). Syy, joka selittää tämän suuren eron, on epäsymmetrinen tiedonkeruu. Giuseppen tutkimuksessa (13) OTD-potilaat hoidettiin tammikuun 1996 ja lokakuun 2001 välisenä aikana; VATD-potilaille tehtiin leikkaukset syyskuun 2000 ja joulukuun 2006 välisenä aikana. Mackinlayn raportissa (15) OTD tehtiin vuosina 1985-1991 ja VATD vuosina 1992-1994. Muissa tutkimuksissa molemmat kirurgiset lähestymistavat tehtiin symmetrisesti ilman aikaväliä. Kandidaattitutkimusten mukaan OTD-tiedot kirjattiin aikaisemmin kuin VATD-tiedot. Se tarkoittaa, että näiden kahden laitoksen kirurgit eivät ehkä tunteneet VATD-tekniikkaa. He saattavat käyttää VATD:n suorittamiseen enemmän aikaa kuin heidän kollegansa. Lisäksi epäsymmetrinen tiedonkeruu voi aiheuttaa valtavaa harhaa tuloksiin.

Pitkittynyt ilmavuoto, joka määritellään yli 7 päivää leikkauksen jälkeen kestäväksi ilmavuodoksi, on dekortikaation yleisin komplikaatio. Kroonisen infektion ja fibrinopurulenttisen keuhkopussintulehduksen vuoksi viskeraalisen ja parietaalisen pleuran adheesio on hyvin kiinteä. Dekortikaation ensisijaisena tavoitteena on irrottaa adheesio ja vapauttaa keuhko. Se voi väistämättä johtaa viskeraalisen pleuran vaurioitumiseen. Molemmissa kirurgisissa lähestymistavoissa leikkausten jälkeen asetetaan rintaputket, joita käytetään ilman ja jäännösnesteen poistamiseen (20,21). Pidempi rintaputken kesto voi johtua pidemmästä ilmavuodosta. VATD-ryhmässä pitkittyneen ilmavuodon ja rintaputken kesto on pidempi kuin OTD-ryhmässä. Se viittaa siihen, että VATD saattaa aiheuttaa vähemmän vahinkoa kuin OTD, kun viskeraalisen ja parietaalisen keuhkopussin välinen adheesio erotetaan.

Viitaten sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, tämän tutkimuksen perusteella VATD-ryhmässä oli ilmeisesti vähemmän sairastuvuutta tai kuolleisuutta kuin OTD-ryhmässä. Se mahdollisesti hyötyy minimaalisesti invasiivisesta lähestymistavasta. Sitä paitsi sepsis on tärkein leikkauksen jälkeisen kuolleisuuden syy. Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia muiden tutkimusten kanssa, joita ei ole otettu mukaan (22,23). Valitettavasti ehdolla olleissa artikkeleissa ei annettu yksityiskohtaisia tietoja muista komplikaatioista ja kuolinsyistä.

Relapsiasteen mukaan kahden ryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Jotkut väittivät, että VATD ei ehkä ole vaikutukseltaan yhtä hyvä kuin OTD. Heidän syynsä olivat, että VATD:n näkemys oli kapea, joten siinä saattoi olla jäämiä, jotka oli jätetty huomiotta. Tulosten perusteella emme havainneet eroa. Kuitenkin 53 VATD-tapausta muutettiin intraoperatiivisesti OTD:ksi (taulukko 3). Keskimääräinen konversioaste tässä tutkimuksessa oli 8,7 % ja vaihteli 0 %:sta 11,3 %:iin. Vaikka muuntamisprosentti oli suhteellisen alhainen, se osoitti, että OTD:llä oli etuja, joita VATD:llä ei ollut (24). Jos rintakehien välit ovat usein liian ahtaat, ultraäänitutkimus osoittaa koteloitunutta keuhkoa tai keuhko ei laajene VATD:n aikana, potilaalle on tehtävä dekortikaatio täydellä thorakotomialla. Kun kirurgit oppivat tapaus tapaukselta ja saivat teknistä asiantuntemusta, konversioaste laski merkittävästi erityisesti vaiheen 3 tapauksissa. Tässä tutkimuksessa avoimen thorakotomian käyttöaste oli alhaisempi kuin aiemmissa tutkimuksissa, joissa se vaihteli 28 prosentista 59 prosenttiin (15,25-29). Joissakin tutkimuksissa väitettiin, että viivästynyt lähete ja gramnegatiiviset bakteerit lisäävät konversiota thorakotomiaan (22,23). Myöhemmässä vaiheessa tauti on tarkoitus hoitaa avoleikkauksella. Vaikka joissakin tapauksissa päätettiin valita VATD, niitä saatettiin rintaontelon tarkastuksen jälkeen päivittää ja muuntaa avoleikkaukseen. Näin ollen jotkin käännytykset eivät olleet väistämättömiä. Tutkimuksissa ei kuitenkaan annettu tarkkoja tietoja konversiosyistä.

Taulukko 3 Empyeemapotilaiden konversiot VATD:stä OTD:hen
Täysi taulukko

Tässä tutkimuksessa on kuitenkin myönnettävä lukumäärällisiä rajoituksia. Ensinnäkin jotkin tulokset raportoitiin eri muodoissa ehdokasartikkeleissa. Arviointia varten muodot on yhtenäistettävä. Esimerkiksi Tong et.al. ilmoitti operatiivisen ajan ”keski- ja interkvartiilialueena”, mikä saattaa aiheuttaa epätarkkuuksia muuntamisen jälkeen. Toiseksi, vaikka alaryhmäanalyysi on suoritettu, operatiivisen ajan lopputuloksen kokonais- ja alaryhmäerojen heterogeenisuus on vakava. Kolmanneksi kaikki ehdokkaat ovat retrospektiivisiä havainnointitutkimuksia. Newcastle-Ottawan asteikon soveltamisen jälkeen kahdella niistä oli alle 5 tähteä, jotka oli määritelty heikkolaatuisiksi tutkimuksiksi. Epäsymmetrisestä tiedonkeruusta johtuva tapausten harha saattaa vaikuttaa meta-analyysin luotettavuuteen. Tulos olisi luotettavampi, jos mukaan otettaisiin laadukkaita tutkimuksia tai satunnaistettuja monikeskustutkimuksia. Neljänneksi, potilaiden ominaisuuksien epätasapainoa tutkimushaarojen välillä ei voida korjata yksittäisten potilastietojen puuttumisen vuoksi. Analyysin johtopäätökset kärsivät siis vertailuhaarojen välisestä epätasapainosta, jota ei välttämättä ole havaittu. Lopuksi todettakoon, että mitään näistä muuntotapauksista ei ollut kuvattu tai osoitettu yksityiskohtaisesti asiaa koskevissa tutkimuksissa. Muuten olisi voitu tehdä tarkempi analyysi.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämän meta-analyysin perusteella voidaan todeta, että VATD on ylivertainen OTD:hen verrattuna leikkausaikaan, sairaalassaoloaikaan, pitkittyneeseen ilmavuotoon, rintaputken kestoon, sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen liittyvissä näkökohdissa. Samaan aikaan relapsien määrässä ei ole etua. Joissakin erityisolosuhteissa VATD voidaan joutua muuttamaan OTD:ksi. Mielestämme, kokemuksestamme ja oppimistamme johtuen avokirurgiseen toimenpiteeseen siirtymistä ei pitäisi pitää thorakoskopian epäonnistumisena, vaan pikemminkin kypsän kirurgisen harkinnan käyttönä. Lisäksi tässä tutkimuksessa on myönnettävä rajoitukset. Uusi meta-analyysi tehdään, jos hyvin suunniteltuja ja vakuuttavia tutkimuksia saadaan lisää.

Kiitokset

Ei ole.

Alaviite

Interressiristiriidat:

1. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy: Instructor’s resource DVD-ROM. Hagerstown, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
2. Watkins E Jr, Fielder CR. Ei-tuberkuloottisen empyeman hoito. Surg Clin North Am 1961;41:681-93.
3. Hamm H, Light RW. Parapneumoninen effuusio ja empyeema. Eur Respir J 1997;10:1150-6.
4. Renner H, Gabor S, Pinter H, et al. Is aggressive surgery in pleural empyema justified? Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:117-22.
5. Chambers A, Routledge T, Dunning J, et al. Is video-assisted thoracoscopic surgical decortication superior to open surgery in the management of adults with primary empyema? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:171-7.
6. Cheng YJ, Wu HH, Chou SH, et al. Videoavusteinen thorakoskooppinen kirurgia kroonisen empyema thoraciksen hoidossa. Surg Today 2002;32:19-25.
7. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. Parapneumonisen empyeeman kirurgisen toimenpiteen hyödyllisyys ja ajoitus videoavusteisen thorakoskopian aikakaudella. Am Surg 2005;71:512-4.
8. Luh SP, Hsu GJ, Cheng-Ren C. Komplisoitunut parapneumoninen effuusio ja empyeema: pleuran dekortikaatio ja videoavusteinen thoraxkirurgia. Curr Infect Dis Rep 2008;10:236-40.
9. Higgins J, Thompson S, Deeks J, et al. Statistical heterogeneity in systematic reviews of clinical trials: a critical appraisal of guidelines and practice. J Health Serv Res Policy 2002;7:51-61.
10. Higgins JP, Thompson SG. Heterogeenisyyden kvantifiointi meta-analyysissä. Stat Med 2002;21:1539-58.
11. Muhammad MI. Komplisoituneen parapneumonisen effuusion ja empyeeman hoito eri hoitomuodoilla. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012;20:177-81.
12. Tong BC, Hanna J, Toloza EM ym. videoavusteisen thorakoskooppisen dekortikaation tulokset. Ann Thorac Surg 2010;89:220-5.
13. Cardillo G, Carleo F, Carbone L, et al. Chronic postpneumonic pleural empyema: comparative merits of thoracoscopic versus open decortication. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:914-8.
14. Chan DT, Sihoe AD, Chan S, et al. Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery ”better” than thoracotomy? Ann Thorac Surg 2007;84:225-31.
15. Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, et al. VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996;61:1626-30.
16. Wells GA, Shea BJ, O’Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of non-randomized studies in meta-analysis. Appl Eng Agric 2000;18:727-34.
17. Hozo SP, Djulbegovic B, Hozo I. Estimating the mean and variance from the median, range, and the size of a sample. BMC Med Res Methodol 2005;5:13.
18. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, et al. Thoracoscopic debridement of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1997;64:1448-50.
19. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111:1548-51.
20. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Videoavusteinen thorakoskopia keuhkopussiempyeman hoidossa: vaihekohtainen hoito ja tulokset. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
21. Wurnig PN, Wittmer V, Pridun NS, et al. Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.
22. Lardinois D, Gock M, Pezzetta E, et al. Delayed referral and gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
23. Luh SP, Chou MC, Wang LS, et al. Videoavusteinen thorakoskooppinen kirurgia komplisoituneiden parapneumonisten effuusioiden tai empyeemojen hoidossa: 234 potilaan tulokset. Chest 2005;127:1427-32.
24. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P. Videoavusteinen thoraxkirurgia pleuraemfyseeman hoidossa. Surg Endosc 2007;21:280-4.
25. Waller DA, Rengarajan A. Thoracoscopic decortication: a role for video-assisted surgery in chronic postpneumonic pleural empyema. Ann Thorac Surg 2001;71:1813-6.
26. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
27. Metin M, Yeginsu A, Sayar A, et al. Multilokulaarisen empyema thoraciksen hoito minimaalisesti invasiivisin menetelmin. Singapore Med J 2010;51:242-6.
28. Shahin Y, Duffy J, Beggs D, et al. Surgical management of primary empyema of the pleural cavity: outcome of 81 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:565-7.
29. Lackner RP, Hughes R, Anderson LA, et al. Video-assisted evacuation of empyema is the preferred procedure for management of pleural space infections. Am J Surg 2000;179:27-30.