Abortit raskauden myöhemmässä vaiheessa

Mikä on niin sanottu myöhäisabortti?

”Myöhäisabortilla” viitataan tavallisesti 21. raskausviikolla tai sen jälkeen tehtyihin abortteihin, mutta se ei kuitenkaan ole yleisesti hyväksytty lääketieteellinen termi, eikä yksimielisyydestä ole päästy siitä, mihin gestationaalisiin ikävaihtoehtoihin se viittaa. Lääkärikunnan jäsenet ovat kritisoineet termiä ”myöhäisabortti”, koska se antaa ymmärtää, että abortteja tehdään sen jälkeen, kun raskaus on saavuttanut ”terminaalin” (37 viikkoa) tai ”myöhäisabortin” (>41 viikkoa), mikä on väärin. Itse asiassa American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) on kirjoittanut, että ”myöhäisellä abortilla” ei ole lääketieteellistä merkitystä, eikä sitä pitäisi käyttää kliinisissä tai oikeudellisissa yhteyksissä. Näin ollen viittaamme ≥21 raskausviikolla tapahtuviin abortteihin raskauden loppuvaiheessa tapahtuvina abortteina, mutta on huomattava, että 21 viikkoa on pitkälti mielivaltainen raja, joka perustuu siihen, miten CDC kerää tietoja aborteista. Lääketieteellinen yhteisö kutsuu tässä vaiheessa raskautta tehtyjä abortteja joskus myös ”myöhemmiksi aborteiksi”.

Mitä on elinkelpoisuus? Miksi sillä on merkitystä raskauden myöhemmässä vaiheessa tehtävissä aborteissa?

Keskustelua raskauden myöhemmässä vaiheessa tehtävistä aborteista on käyty paljon, osittain siksi, että jotkut uskovat, että tämä raskauden vaihe on lähellä elinkelpoisuuden ajankohtaa. Vuonna 1973 Roe v. Wade laillisti abortin Yhdysvalloissa, Ennen elinkelpoisuutta henkilöllä on oikeus tehdä abortti, kun taas elinkelpoisuuden jälkeen valtio voi rajoittaa abortin tekemistä ihmiselämän mahdollisuuksien suojelemiseksi, lukuun ottamatta tapauksia, joissa raskaana olevan henkilön terveys tai henki on vaarassa.

Korkein oikeus teki asiassa Roe v. Wade selväksi, että tuomioistuimet eivät voi arvioida, milloin elämä alkaa ja milloin elinkelpoisuus on saavutettu, ja kirjoitti: ”Meidän ei tarvitse ratkaista vaikeaa kysymystä siitä, milloin elämä alkaa. Kun lääketieteen, filosofian ja teologian tieteenaloilla koulutetut henkilöt eivät kykene pääsemään yhteisymmärrykseen, oikeuslaitos ei voi ihmisen tietämyksen kehityksen tässä vaiheessa spekuloida vastausta.” (Roe v. Wade) Koska elinkelpoisuus riippuu tapauksesta ja on vain mahdollisuus tai todennäköisyys eloonjäämiselle eikä tae eloonjäämisestä, Roe v. Wade -ratkaisussa jätettiin oikeus aborttiin elinkelpoisuuden jälkeen yksittäisten osavaltioiden päätettäväksi.

Seuraavassa aborttia koskevassa korkeimman oikeuden tapauksessa tuomioistuin määritteli elinkelpoisuuden seuraavasti:

”Elinkelpoisuus on saavutettu, kun hoitavan lääkärin arvion mukaan hänen käsiteltävänään olevan tapauksen erityisten tosiseikkojen perusteella on kohtuullisen todennäköistä, että sikiö selviytyy pysyvästi kohdun ulkopuolella keinotekoisen tuen avulla tai ilman. Koska tämä kohta voi vaihdella raskauskohtaisesti, lainsäätäjä tai tuomioistuimet eivät voi julistaa yhtä elinkelpoisuuden toteamiseen vaikuttavaa tekijää – olivatpa kyseessä raskausviikot tai sikiön paino tai jokin muu yksittäinen tekijä – määrääväksi tekijäksi siinä, milloin valtiolla on pakottava intressi sikiön elämään tai terveyteen.” Colautti v. Franklin (1979)

Elinkelpoisuus riippuu monista tekijöistä, kuten raskausajasta, sikiön painosta ja sukupuolesta sekä käytettävissä olevista lääketieteellisistä toimenpiteistä. Vaikka elinkelpoisuus ei viittaa tiettyyn raskausikään, sen oletetaan usein olevan 24 raskausviikolla, ja ”periviabiliteetti” viittaa elinkelpoisuuden ympärillä olevaan aikaan (20-26 raskausviikkoa). Elinkelpoisten synnytysten kohdalla sairaala, jossa lapsi synnytetään, voi vaikuttaa suuresti elinkelpoisuuteen, ja potilaan vakuutusturva voi määrätä, missä hän voi hakeutua hoitoon. Resursseiltaan rikkaissa ympäristöissä syntyneillä lapsilla on suurempi todennäköisyys selvitä hengissä kuin resursseiltaan köyhissä ympäristöissä syntyneillä. Tämä johtuu osittain neonatologien ja äitiys- ja sikiölääketieteen lääkäreiden saatavuudesta, mutta myös sairaalakohtaisista käytännöistä. 24 akateemista sairaalaa käsittäneessä tutkimuksessa 22 raskausviikolla syntyneiden vauvojen aktiivinen hoito vaihteli sairaalasta riippuen 0 prosentista 100 prosenttiin, mikä osoittaa, että elinkelpoisuuden määrittelyssä käytettävät kriteerit eivät välttämättä ole samat toisessa sairaalassa. Jos aika sallii ja jos raskaana oleva henkilö on kliinisesti vakaa, hänet voidaan siirtää laitokseen, jolla on paremmat valmiudet vastasyntyneen elvytykseen ennen synnytystä, mutta tämä ei ole aina mahdollista. Lisäksi vakuutuskattavuus ja korvaukset hoidon siirroista vaihtelevat osavaltioittain ja vakuutussuunnitelmittain.

Roe v. Wade -tapauksen aikaan korkein oikeus kirjoitti, että elinkelpoisuus ”sijoittuu tavallisesti noin seitsemälle kuukaudelle (28 viikkoon), mutta se voi toteutua jo aikaisemmin, jopa 24 viikolla”. Lääketieteen kehittymisen myötä äärimmäisen ennenaikaiset lapset voivat nykyään selvitä hengissä alemmassa raskausiässä kuin aiemmin pidettiin mahdollisena, erityisesti sairaaloissa, joissa on IV-tason vastasyntyneiden tehohoitoyksiköitä (NICU). Kysymys, johon törmäämme, on seuraava: kun elinkelpoisuus on mahdollista alemmissa raskausajoissa, kielletäänkö abortit myös alemmissa raskausajoissa? Monet kannattavat tämän päätöksen jättämistä potilaan ja hänen palveluntarjoajansa päätettäväksi, koska elinkelpoisuus riippuu yksittäisestä raskaudesta. Toiset, mukaan lukien eräät poliittiset päättäjät, toivovat abortin rajoittamista varhaisessa raskausajassa, hyvissä ajoin ennen elinkelpoisuuden mahdollisuutta. Seuraavissa jaksoissa hahmotellaan politiikkoja, joilla säännellään raskauden myöhempää vaihetta koskevien aborttien tarjoamista, mukaan lukien raskausikää koskevat rajoitukset.

Miten yleisiä raskauden myöhemmät abortit ovat?

Abortit, jotka tapahtuvat raskausviikolla 21 tai sen jälkeen, ovat harvinaisia. CDC:n aborttiseurantatietojen mukaan valtaosa aborteista (91 %) tehdään raskausviikolla 13 tai sitä ennen, 7,7 % raskausviikoilla 14-20 ja vain 1,2 % aborteista tehdään raskausviikolla 21 tai sen jälkeen (kuva 1). Tämä tarkoittaa, että noin 5 200 aborttia vuodessa tehdään 21. raskausviikolla tai sen jälkeen, mutta tämä on aliarvio, sillä vain 33 raportointialuetta ilmoittaa CDC:lle abortit raskausajan mukaan. Raskausviikolla 13 tai sitä ennen tehtyjen raskaudenkeskeytysten prosenttiosuus on pysynyt viime vuosikymmeninä vakaana 91-92 prosentissa, mutta raskaudenkeskeytyksiä tehdään yhä enemmän raskauden alkuvaiheessa, raskausviikolla 8 tai sitä ennen. Tämä johtuu todennäköisesti osittain siitä, että lääkkeelliset raskaudenkeskeytykset ovat olleet paremmin saatavilla kahden viime vuosikymmenen aikana.

Kuvio 1: Valtaosa raskaudenkeskeytyksistä tapahtuu raskauden alkuvaiheessa

CDC ei erittele tarkemmin raskaudenkestoikään perustuvaa jaottelua raskauden päättyessä yli 21. raskausviikolla tehtyjen raskaudenkeskeytyksien kohdalla, mutta todennäköistä lienee kuitenkin, että suurin osa abortteihin syyllistyneistä tapahtuu pikemminkin pian 21. raskausviikon jälkeen, kuin raskauden myöhemmässä vaiheessa. Vaikka asiasta on hyvin vähän tietoa, vuonna 1992 tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin, että 0,02 prosenttia kaikista aborteista tehtiin 26 raskausviikon jälkeen (320-600 tapausta vuodessa). Tämä saattaa yliarvioida nykyisiä lukuja, kun otetaan huomioon, että aborttien määrä on tällä hetkellä historiallisen alhaisella tasolla ja raskauden myöhemmissä vaiheissa tehtäviä abortteja koskevat rajoitukset ovat lisääntyneet.

Miksi ihmiset tekevät abortteja raskauden myöhemmissä vaiheissa?

Ei-lääketieteelliset syyt: Ihmiset hakeutuvat aborttiin raskauden myöhemmässä vaiheessa useista syistä. Osana Kalifornian yliopistossa San Franciscossa tehtyä Turnaway-tutkimusta vuosina 2008-2010 yli 440 naiselta kysyttiin, miksi aborttihoidon saaminen viivästyi, jos se viivästyi (kuva 2). Lähes puolet henkilöistä, jotka tekivät abortin 20 raskausviikon jälkeen, epäilivät olevansa raskaana vasta raskauden myöhemmässä vaiheessa, ja muita hoidon esteitä olivat muun muassa tiedon puute siitä, missä aborttiin pääsee, kuljetusvaikeudet, vakuutusturvan puute ja kyvyttömyys maksaa toimenpiteestä. Eräässä vuosina 2011-2012 tehdyssä tutkimuksessa kirurgisen abortin mediaanikustannus 10 raskausviikolla oli 495 dollaria ja 20 raskausviikolla 1350 dollaria (vaihteluväli 750-5 000 dollaria), kun matkakustannuksia ja menetettyä palkkaa ei oteta huomioon. Federal Reserve Board on kuitenkin havainnut, että 40 prosentilla Yhdysvaltojen aikuisista ei ole tarpeeksi säästöjä 400 dollarin hätäapukulujen maksamiseen, mikä tarkoittaa, että monet saattavat joutua lykkäämään abortin tekemistä siihen asti, kunnes he saavat tarvittavat varat kasaan.

Kuvio 2: Aborttihoidon saamisen viivästyminen johtuu monista tekijöistä

Lisäksi kaikista abortteja tekevistä laitoksista Yhdysvalloissa, vain 34 prosenttia tarjoaa abortteja 20 raskausviikolla ja vain 16 prosenttia 24 raskausviikolla, mikä tarkoittaa, että henkilöiden on ehkä matkustettava huomattavan pitkän matkan päähän löytääkseen käytettävissä olevan, koulutetun palveluntarjoajan. Tässä vaiheessa tehtävät abortit vaativat tyypillisesti myös kaksi vuorokautta sairaalahoitoa, toisin kuin raskauden aikaisemmassa vaiheessa mahdollinen avohoito tai kotihoito.1 Näiden tietojen keräämisen jälkeisinä vuosina eri puolilla maata on otettu käyttöön kymmeniä aborttirajoituksia, mukaan lukien pakolliset odotusajat, joten on mahdollista, että aborttiin hakeutuvat henkilöt joutuvat nykyään kohtaamaan vieläkin suurempia viivytyksiä hoidossa kuin mitä nämä tiedot kuvastavat.

Sikiön poikkeavuudet: Ihmiset hakeutuvat aborttiin myös raskauden myöhemmässä vaiheessa lääketieteellisistä syistä. Lääketieteen kehityksen ansiosta monet sikiön geneettiset poikkeavuudet voidaan havaita raskauden alkuvaiheessa; esimerkiksi korionkylvynäytteenotolla voidaan diagnosoida Downin oireyhtymä tai kystinen fibroosi jo 10 raskausviikolla. Sikiön rakenteelliset poikkeavuudet havaitaan kuitenkin usein paljon myöhemmin raskauden aikana. Osana rutiinihoitoa tehdään noin 20 raskausviikolla sikiön anatomiatutkimus, jossa kaikki kehittyvät elimet kuvataan ultraäänellä. Tällöin havaitaan monia rakenteellisia poikkeavuuksia, joita ei olisi aiemmin havaittu. Osa näistä on kuolemaan johtavia sikiön poikkeavuuksia, mikä tarkoittaa, että sikiö kuolee lähes varmasti ennen syntymää tai pian sen jälkeen, eli sikiö voi olla elinkelvoton.2 Näissä tapauksissa monet henkilöt haluavat mieluummin keskeyttää raskautensa kuin jatkaa raskautta siihen asti, että sikiö tai vastasyntynyt kuolee. Hyvin usein nämä raskaudet ovat toivottuja, mikä tekee tästä päätöksestä vanhemmille erittäin vaikean. Tietoja ei ole riittävästi, jotta tiedettäisiin, kuinka monta raskauden myöhemmässä vaiheessa tapahtuvaa raskaudenkeskeytystä tehdään sikiön poikkeavuuksien vuoksi, mutta Washingtonin yliopistollisessa sairaalassa tehty tutkimus osoitti, että lähes kaikki naiset, joiden sikiöissä oli kuolemaan johtavia sikiön poikkeavuuksia, päättivät keskeyttää raskautensa.

Tutkimuksessa, johon osallistui äitiys- ja sikiölääketieteen lääkäreitä (maternal fetal medicine (MFM)), jotka ovat erikoislääkäreitä, jotka hoitavat raskauksia, joissa on sikiön poikkeavuuksia, todettiin, että suurin osa oli samaa mieltä siitä, että raskaudenkeskeytyksen, joka johtuu sikiön kuolemaan johtavasta poikkeavuudesta, pitäisi olla sallittua kaikissa tilanteissa (76 %). Suurin osa (75 %) keskustelee abortista hoitovaihtoehtona pian kuolemaan johtavan sikiön poikkeavuuden diagnosoinnin jälkeen, mutta raskauden keskeyttämispalvelut näissä tilanteissa ovat rajalliset. Vain 40 prosenttia MFM:stä työskenteli terveyskeskuksissa, jotka tarjoavat raskaudenkeskeytyksiä yli 24 raskausviikon jälkeen kuolemaan johtavien sikiöpoikkeavuuksien vuoksi. Lisäksi 12 % tiesi saatavilla olevista palveluista <50 kilometrin päässä.

Terveysriski raskaana olevalle henkilölle: Hengenvaaralliset tilat voivat kehittyä myös myöhemmin raskauden aikana. Tällaisia ovat esimerkiksi alkuvaiheen vakava pre-eklampsia, äskettäin diagnosoitu syöpä, joka vaatii pikaista hoitoa, ja kohdunsisäinen infektio (korioamnioniitti), johon liittyy usein ennenaikainen lapsivesipussin repeämä (PPROM). Jos nämä tilat ilmenevät ennen kuin sikiö on elinkelpoinen, raskaana oleva henkilö voi pyrkiä raskauden keskeyttämiseen oman terveytensä säilyttämiseksi. Jos nämä tilat ilmenevät sen jälkeen, kun sikiö on katsottu elinkelpoiseksi, Roe v. Wade -säädös suojaa edelleen näiden henkilöiden oikeutta saada abortti terveyden tai hengen vaarantuessa, mutta palveluntarjoajan löytäminen voi olla vaikeaa, kuten edellä mainittiin. Tyypillisesti pyritään kaikin keinoin pelastamaan sekä raskaana olevan henkilön että sikiön henki, jolloin pyritään pikemminkin synnytykseen kuin aborttiin.

Miten osavaltiot sääntelevät abortteja raskauden myöhemmässä vaiheessa?

Muutamat osavaltiot ovat pyrkineet laajentamaan raskauden myöhemmässä vaiheessa tehtävien aborttien saatavuutta. Tammikuussa 2019 voimaan tulleella New Yorkin lisääntymisterveyslailla laajennetaan abortin tarjoajien ja raskaana olevien henkilöiden suojaa, jotka tekevät abortin 24 viikon jälkeen tapauksissa, joissa on kyse terveyden tai elämän vaarantumisesta tai sikiön tappavista poikkeavuuksista. Virginiassa ehdotettiin vastaavasti raskauden loppuvaiheessa tehtäviä abortteja koskevien rajoitusten lieventämistä vähentämällä niiden lääkäreiden määrää, joiden olisi hyväksyttävä abortti 28 raskausviikon jälkeen, kolmesta yhteen, ja laajentamalla äidin poikkeuksia siten, että ne kattavat yleisemmät uhat henkiselle ja fyysiselle terveydelle. Lakiehdotus ei mennyt läpi, mutta se herätti kansallista keskustelua raskauden myöhempien vaiheiden aborttien sääntelystä.

Monissa osavaltioissa on pyritty päinvastaiseen suuntaan lisäämällä raskauden myöhempien vaiheiden abortteja koskevia rajoituksia. Valtiot pyrkivät tähän useimmiten (1) asettamalla raskaudenkeskeytykselle ikärajat ja/tai (2) rajoittamalla menetelmiä, joita palveluntarjoajat voivat käyttää raskaudenkeskeytysten suorittamiseen raskauden loppuvaiheessa. Näistä laeista keskusteltaessa on tärkeää huomata, että useimmat poliittiset päättäjät eivät ole lääkäreitä, joten monet termit, joita käytetään keskusteltaessa raskauden myöhemmässä vaiheessa tehtävistä aborteista, on suunniteltu välittämään poliittinen viesti, ei tarkkaa lääketieteellistä käsitettä. Liitteessä mainitaan useita politiikkaan ja lakiin kirjattuja termejä, jotta lukijat voivat tuntea niiden merkityksen, mutta ne eivät ole lääketieteellisiä termejä.

Aborttikiellot raskausajan mukaan

43 osavaltiota kieltää abortit tietyn raskausajan jälkeen, ja lähes puolet osavaltioista kieltää abortin ”elinkelpoisella iällä” tai silloin, kun elinkelpoisuutta usein oletetaan, eli 24 raskausviikolla. Muut osavaltiot pyrkivät asettamaan abortille aikaisemman raskausikärajan. Esimerkiksi niin sanotuissa sydänääniä koskevissa kielloissa ehdotetaan abortin kieltämistä sen jälkeen, kun sydämen toimintaa on havaittavissa jo 6 raskausviikolla, kuukausia ennen elinkelpoisuutta. Toistaiseksi kaikki tällaiset sydänääniä koskevat kiellot ja muut kiellot, joilla pyritään kieltämään abortit ennen 20 viikkoa, eivät ole voimassa meneillään olevien tai ratkaistujen oikeudenkäyntien vuoksi. Jotkin osavaltiot ovat kuitenkin säätäneet aborttikieltoja 20-22 raskausviikolla käyttäen perusteluna sikiön kipua.

Sikiön kipu

Monissa osavaltioissa abortteja rajoitetaan 22 raskausviikolla tai 20 viikolla hedelmöittymisen jälkeen väittäen, että sikiö kykenee tuntemaan kipua tässä kehitysvaiheessa, mikä on ristiriidassa lääketieteellisen näytön kanssa. Sikiön kipua käsittelevän kirjallisuuden järjestelmällisessä katsauksessa todettiin, että kivun havaitseminen on epätodennäköistä ennen raskausviikkoja 29 tai 30. ACOG on todennut, että ”ei ole olemassa laillista tieteellistä dataa tai tietoa”, joka tukisi väitettä, jonka mukaan sikiöt tuntevat kipua 20. raskausviikolla hedelmöittymisen jälkeen, ja myös Royal College of Obstetricians and Gynecologists on todennut, että sikiön kipu ei ole mahdollista ennen 24. raskausviikkoa, kun otetaan huomioon aivojen kehittymättömyys ja hermoverkkojen kehittymättömyys.

Lääketieteellisestä todistusaineistosta huolimatta poliittiset päättäjät ovat asettaneet raskausviikoille rajoituksia, ja he ovat käyttäneet perusteena perusteluja, joiden mukaan sikiö voi tuntea kipua raskauden varhaisemmissa vaiheissa. Mississippi kieltää abortin 20 raskausviikolla, kun taas 22 raskausviikolla tapahtuva abortti on kielletty 17 muussa osavaltiossa (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Lisäksi 13 osavaltiossa annetaan suullista tai kirjallista neuvontaa sikiön kivusta osana aborttia edeltävää neuvontaa (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (kuva 3). Joissakin osavaltioissa tämä tieto on annettava raskaudenkeskeytystä hakeville raskauden myöhemmässä vaiheessa, kun taas toisissa osavaltioissa tätä neuvontaa vaaditaan missä tahansa raskauden vaiheessa. Utahissa esiteltiin, mutta sitä ei hyväksytty, laki, joka olisi edellyttänyt palveluntarjoajilta ”sikiöpuudutuksen” antamista raskauden myöhemmässä vaiheessa tehtävissä aborteissa. Ei ole kuitenkaan olemassa vakiintunutta käytäntöä siitä, miten sikiön anestesiaa annetaan abortin aikana, eikä ole riittävästi turvallisuustietoa siitä, miten tämä vaikuttaisi raskaana oleviin henkilöihin.

Kuvio 3: Sikiön kivun käsitteellä on merkitystä monissa aborttisäädöksissä

Lisäksi raskauden myöhemmässä vaiheessa käytettäviä aborttimenetelmiä koskevat kiellot

Viikolla ≥21 tehdyistä raskaudenkeskeytyksistä melkein kaikki tehdään dilataatio- ja evakuointimenetelmällä (D&E-menetelmällä (CDC:n antamien tietojen mukaan 93-95 %). Tällöin kohdunkaula laajennetaan ja raskauskudos poistetaan pihdeillä, joko imulla tai ilman imua. D&E-toimenpiteet voidaan suorittaa turvallisesti vähintään 28 raskausviikkoon asti, ja kun niitä verrataan niiden vaihtoehtona olevaan synnytyksen käynnistämiseen, niiden on todettu olevan nopeampia ja aiheuttavan vähemmän komplikaatioita; lisäksi monet naiset suosivat kirurgista hoitoa, koska heidät nukutetaan eikä heidän tarvitse käydä läpi synnytystä ja sikiön synnytystä.

Muutamissa osavaltioissa on pyritty kieltämään D&E-toimenpiteet, mikä rajoittaisi merkittävästi palveluntarjoajien mahdollisuuksia suorittaa abortteja raskauden myöhemmissä vaiheissa. Tällä hetkellä Mississippi ja Länsi-Virginia ovat säätäneet D&E-kiellon, kiellot on väliaikaisesti määrätty kuudessa osavaltiossa ja yli 25 osavaltiota on yrittänyt säätää tällaista lainsäädäntöä. 20 osavaltiota kieltää dilataation ja ekstraktion (D&X), harvoin käytetyn aborttimenettelyn, jota poliittiset päättäjät kutsuvat myös ehjäksi D&E:ksi tai osittaiseksi abortiksi (liite). Yhteensä 21 osavaltiota on kieltänyt raskauden myöhemmässä vaiheessa käytettävät aborttimenetelmät (kuvio 4).

Kuvio 4: Monet osavaltiot kieltävät tietyt raskauden myöhemmässä vaiheessa käytetyt aborttimenetelmät

Sen lisäksi, että raskauden myöhemmässä vaiheessa käytetyissä aborteissa käytetään raskausikää koskevia rajoituksia ja menetelmien kieltoja, on tärkeää muistaa, että näihin abortteihin sovelletaan samoja säännöksiä kuin raskauden varhaisemmassa vaiheessa suoritettaviin abortteihin, mukaan luettuina pakolliset karenssiajat sekä lääkärin ja sairaalan vaatimukset.

Tekijät haluavat kiittää lääketieteen tohtori Jennifer Karlinia (Kalifornian yliopisto, San Francisco) tämän tiedotteen aikaisemman luonnoksen tarkistamisesta.

Liite