Syllabus
Tavoitteet
Tämän moduulin lopussa oppija pystyy:
- Määritellä termi aivotärähdys (”traumaattinen aivovamma”) ja miten aivotärähdys diagnosoidaan
- Kerrata aivotärähdyksen tavanomaiset merkit ja oireet ja tunnistaa punaiset liput, jotka vaativat välitöntä ja kiireellistä arviointia
- Luokitella aivotärähdyksen vaikeusaste vakiokriteerien perusteella
- Osaada osoittaa ymmärtävänsä vakiomuotoisen aivotärähdyksen hoidon
- Ymmärtää paluuseen liittyviät näkökohtia.kouluun/työhön/peliin
- Kuvaavat aivotärähdyksen ennaltaehkäisystrategiat ja tunnistavat suuren riskin väestöryhmät
- Tunnistavat aivotärähdyksen jälkeisen oireyhtymän ja kroonisen traumaattisen enkefalopatian merkit
Esittely
Taudintorjunta- ja ennaltaehkäisytoiminnan keskusten (CDC, 2019) mukaan aivotärähdyksestä on tullut merkittävä asia lääketieteessä, ja se tunnustetaan yhä useammin merkittäväksi kansanterveydelliseksi ongelmaksi, joka aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta, pysyvää vammautumista ja kuolleisuutta. Ammattilaisurheilijoiden urheiluun liittyvien päävammojen pitkäaikaisvaikutuksiin liittyvä lisääntynyt mediahuomio on herättänyt kiinnostusta terveydenhuollon ammattilaisten, valmentajien, vanhempien ja urheilijoiden keskuudessa ja lisännyt suuren yleisön tietoisuutta (Chadehumbe, 2016; Corrigan, Harrison-Felix, & Haarbauer-Krupa, 2019). Vaikka suurin osa potilaista palaa lähtötilanteeseen ja toipuu täysin aivotärähdyksen jälkeen, osajoukko kärsii jatkuvista oireista ja vaikutuksista (Martin, 2017). Toistuvia aivotärähdysvammoja kärsivillä henkilöillä on kohonnut riski kokea pitkittyneitä haittoja ja puutteita (Kamins & Giza, 2016). Usein aivotärähdyksiä saaneiden urheilijoiden pitkäaikaiset neuropsykiatriset testit ovat osoittaneet, että useat aivotärähdykset elämän aikana voivat johtaa korjaamattomiin kognitiivisiin häiriöihin, ja asianmukainen hoito on kriittisen tärkeää pitkäaikaisten tulosten parantamiseksi (Choe, 2016) (Choe, 2016).
Mikä on aivotärähdys?
Aivotärähdys, joka tunnetaan myös nimellä lievä traumaattinen aivovamma (mTBI), on ”ulkoisen fyysisen voiman aiheuttama aivotoiminnan ja/tai -rakenteen häiriö, joka aiheuttaa aivojen toimintahäiriön merkkejä ja oireita akuutin vamman aikana” (Corrigan, et al., 2019, s. 3). Pohjimmiltaan kehon ulkopuolinen voima ravistelee päätä ja aiheuttaa haittaa aivoille (Martin, 2017.) Aivovamma voi syntyä suoraan päähän kohdistuvasta voimakkaasta tylpän tai läpäisevästä traumasta tai kiihtyvyydestä/hidastuvuudesta johtuvista voimista, jotka aiheuttavat oireiden kliinisen seurannan (Corrigan et al.,2019). Termi aivotärähdys ei ole hyvin määritelty lääketieteellisten yhteisöjen ja organisaatioiden keskuudessa, ja kuvaukset ovat usein epäjohdonmukaisia, koska konsensusta ei ole vielä syntynyt (Bodin, Yeates, & Klamar, 2012). Nämä epäjohdonmukaisuudet aiheuttavat potilaiden, perheenjäsenten ja terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa hämmennystä diagnoosin merkityksestä. Käytäntöjä muuttavan vuoden 2010 tutkimuksen perusteella DeMatteo ja kollegat havaitsivat, että kun potilas otetaan sairaalaan, termi ”aivotärähdys” viestii tahattomasti hoitotiimille, että ”aivovammaa” ei todellisuudessa tapahtunut (DeMatteo ym., 2010). Tämän vuoksi nykyisissä ohjeissa suositellaan, että terveydenhuollon tarjoajat käyttäisivät aivotärähdyksen sijasta termejä mTBI tai TBI, koska se ilmaisee vamman vakavuuden (Bodin ym., 2012). Tässä koulutusmoduulissa termiä aivotärähdys käytetään vaihdellen termin mTBI kanssa. On tärkeää tunnustaa, että kaikki päähän kohdistuvat kolhut, iskut tai voimakkaat traumat eivät johda mTBI:hen, eikä kaikilla mTBI:n saaneilla henkilöillä ole siihen liittyviä kognitiivisia ja fyysisiä puutteita (Corrigan ym., 2019). mTBI:n vaikutus aivotoimintaan voi ilmetä ainutlaatuisesti, ja vaurioita voi esiintyä eriasteisesti vamman laajuuden perusteella; siksi on ratkaisevan tärkeää ymmärtää vamman mekanismi ja merkit, joita on seurattava (Corrigan et al., 2019). Kenelläkään kahdella aivotärähdyksellä ei ole samanlaista taudinkulkua tai lopputulosta (Martin, 2017). iskun sijainnilla ei ole määriteltyä ennustetta tai lopputulosta, vaikka todisteet tukevat sitä, että päälaen yläosaan kohdistuvaan traumaan liittyy lisääntynyt tajunnan menetyksen riski (Kamins & Giza, 2016).
Tilastot
CDC (2019) raportoi 2,87 miljoonaa TBI:hen liittyvää päivystyskäyntiä, sairaalahoitoa ja kuolemantapausta vuonna 2014; monet TBI:n saaneet ihmiset eivät kuitenkaan hakeudu hoitoon sairaalaan eivätkä siksi ole edustettuina tässä luvussa. Traumatic Brain Injury Model Systemsin (TBIMS) mukaan mTBI:n yleisin vammamekanismi kaikissa ikäryhmissä on kaatuminen (TBIMS, 2019). Muita etiologioita ovat muun muassa esineeseen tai sitä vasten lyöminen, moottoriajoneuvojen törmäykset, väkivaltaiset pahoinpitelyt, sotilastehtävät (kuten räjähdykset) tai kontaktilajien pelaamisen seurauksena (Corrigan et al., 2019, s. 4). Vaikka suurin osa TBI:istä on lieviä ja lähes 80-90 % tapauksista paranee kolmen viikon kuluessa, asianmukainen arviointi, hoito ja hoito ovat kriittisen tärkeitä (TBIMS, 2019).
Patofysiologia
MTBI tapahtuu, kun päähän, kaulaan tai vartaloon kohdistuu mekaaninen voima tai trauma, joka johtaa aivojen kiertokiihtyvyyteen kallon sisällä(Martin, 2017). Aivot liikkuvat nopeasti edestakaisin kallon sisällä, mikä johtaa aivojen sisällä tapahtumien kaskadiin, kuten kemiallisiin muutoksiin, hermosolujen depolarisaatioon, metabolisiin häiriöihin solutasolla ja vähentyneeseen verenkiertoon (Choe, 2016). Vammaan liittyvä aivosolujen venyminen, vaurioituminen ja/tai kuolema aiheuttaa myöhemmin kliinisen oireyhtymän, jolle on ominaista aivotoiminnan välitön ja/tai ohimenevä muutos (American Association of Neurological Surgeons , 2019).
Traumaattiset aivovammat luokitellaan primaarisen tapahtuman (primaarinen aivovamma) ja näidensekundaarisen tapahtuman (sekundaarinen aivovamma) suhteen. Ensisijaisella tapahtumalla tarkoitetaan äkillisestä iskusta johtuvia vaurioita, kuten välitöntä ruhjoutumista, kallon murtumaa ja/tai aivokudoksen repeämistä (Shimoda, Yokobori, & Bullock, 2019). Sekundaarinen tapahtuma käsittää vauriot, jotka kehittyvät myöhemmin kehon ja aivojen biologisten reaktioiden seurauksena primaarisen vamman jälkeen (Shimoda ym., 2019). Tähän voi kuulua aivojen sisäinen turvotus, joka aiheuttaa painetta aivokudokseen ja johtaa sen seurauksena uusiin vaurioihin. Sekundaarisen tapahtuman aiheuttama sairastavuus voi olla vakavampi kuin primaarisen tapahtuman aiheuttamat vauriot (Romeu-Mejia, Giza, & Goldman, 2019; Shimoda ym., 2019).
PRIMAARISET TAPAHTUMAT (ALKUPERÄINEN TRAUMA)
- Aivosolujen repeytyminen (aksonileikkautuminen)
- Kun päähän kohdistuu ulkoinen voiman aiheuttama isku, aivot voivat pamahtaa eteen- ja taaksepäin kallonsisäisen jäykän kallon sisällä. Koska aivot ovat pehmeät ja taipuisat ja aivosolut ovat hauraita, solut voivat venyä niin pitkälle, että ne repeävät, mitä kutsutaan aksonileikkaukseksi. Kun tämä tapahtuu, vaurioituneet aivosolut kuolevat (Shimoda ym., 2019)
- Kontuusio-Kun aivot törmäävät kovan kallon sisäpuolelle, pienet verisuonet voivat repeytyä, mikä johtaa yhteen tai useampaan kontuusioon (mustelma ja verenvuoto). Tämä voi aiheuttaa vammautumista ja aivosolujen kuolemaa (Romeu-Mejia ym., 2019; Shimoda ym., 2019)
- Kallonmurtuma- Kun kallon luut murtuvat tai murtuvat, ne voivat painaa aivoja ja/tai tunkeutua aivoihin murtuneen luun sirpaleilla. Avoimessa kallonmurtumassa, jossa ulkoinen ympäristö joutuu kosketuksiin kallonontelon kanssa, siihen liittyy verenvuodon ja infektion riski (Corrigan ym., 2019).
- Coup-contracoup-vamma- Aivovaurio voi syntyä törmäyspisteessä (coup) sekä suoraan päinvastaisessa kohdassa (contracoup) (Shimoda ym., 2019). Tämä on seurausta aivojen eteen- ja taaksepäin suuntautuvasta liikkeestä (kiihtyvyys/hidastuvuus) kallon sisällä voimakkaan iskun yhteydessä (Kamins & Giza, 2016).
SEKUNNALLISET TAPAHTUMAT (KEHON & AIVOJEN VASTAUS TRAUMAAN)
- Aivojen turpoaminen (ödeema) – Vamman jälkeen aivot turpoavat aivan kuten mikä tahansa muukin traumaattinen vamma, joka syntyy koko kehossa. Koska aivot on kuitenkin sijoitettu jäykän kuoren (kallon) sisään, kallolla ei ole kykyä laajentua ja ottaa vastaan turvonneista aivosoluista johtuvaa lisääntynyttä kudostilavuutta (Bodin ym., 2012). Turpoaminen kallon sisällä on vaarallista ja voi aiheuttaa vaurioita keskeyttämällä veren ja hapen virtauksen aivokudokseen (Choe, 2016). Vakava turvotus voi johtaa lisääntyneeseen kallonsisäiseen paineeseen (ICP), joka voi aiheuttaa painetta aivorunkoon ja siten johtaa kuolemaan (Kamins & Giza, 2016).
- Hematooma- Jos vaurioituneet verisuonet ovat suuria, niistä voi kehittyä hematooma (verisuonten ulkopuolinen verikokoelma) kallon sisällä (Kamins & Giza, 2016). Hematooma voi lisätä aivoihin kohdistuvaa painetta, ja leikkaus voi olla tarpeen veren poistamiseksi kallosta (Choe, 2016).
- Shokki- Vaikeampiin aivovammoihin voi liittyä loukkaantuneiden solujen ja kudosten aiheuttamaa verenhukkaa aivoihin, ja elimistön shokkireaktio voi käynnistyä (Romeu-Mejia ym., 2019). Shokki on elimistön puolustusmekanismi äkilliseen ja hengenvaaralliseen verenpaineen laskuun, johon elimistö reagoi aiheuttamalla verisuonten supistumista (Shimoda et al., 2019). Vasokonstriktio on verisuonten ahtautumista raajoissa verenkierron säilyttämiseksi elintärkeisiin elimiin, kuten sydämeen ja aivoihin (Choe, 2016) (Choe, 2016).
Herkät ja riskialttiit väestöryhmät
Kuka tahansa voi kestää mTBI:n, mutta joillakin yksilöillä riski on korkeampi kuin väestöllä yleensä (CDC, 2019). Noin kaksi kertaa useammalla miehellä kuin naisella on mtBE, ja riski on suurin nuoremmilla, enintään 19-vuotiailla, ja vanhemmilla, yli 65-vuotiailla (Corrigan ym., 2019). Kansallisista tiedoista käy ilmi, että afroamerikkalaisilla on korkein TBI:n aiheuttama kuolleisuus (TBIMS, 2019.) Lisäksi henkilöillä, jotka ovat saaneet TBI:n aiemmin, on korkeampi riski saada uusi TBI ja kestää pitkäaikaisia komplikaatioita ja aivotärähdyksen jälkeistä oireyhtymää (Martin, 2017). Lasten ja nuorten keskuudessa TBI:n aiheuttamat vammat tapahtuvat kriittisenä aikana aivojen kehityksessä, jolloin tämä väestö on alttiimpi pitkäaikaisille seurauksille (Martin, 2017).Toisin kuin yleinen myytti, jonka mukaan lapset ovat kestävämpiä, heidän aivonsa eivät ole (Chadehumbe 2016; Corrigan ym, 2019).
Oireet
MTBI:n merkit ja oireet voivat ilmaantua välittömästi vamman jälkeen, jolloin neurologisten toimintojen tilapäinen heikkeneminen alkaa nopeasti ja korjaantuu spontaanisti, tai oireetvoivat kehittyä useiden minuuttien tai tuntien kuluttua traumasta (Kamins & Giza, 2016). Oireet voivat kestää päiviä, viikkoja tai kuukausia. Harvinaisissa tapauksissa oireet voivat jatkua vuosia (AANS, 2019; Chadehumbe, 2016). Sekavuus on tunnusomainen oire ja sekavuudelle on 3 pääpiirrettä: (a) kyvyttömyys ylläpitää johdonmukaista ajatuksenvirtaa, (b) tietoisuuden häiriö, johon liittyy kohonnut hajamielisyys, ja (c) kyvyttömyys suorittaa tavoitteellista liikesarjaa (Choe, 2016; Shimoda ym., 2019).
MTBI:hen voi liittyä tai olla liittymättä tajunnan menetys (LOC), mutta ei useimmissa tapauksissa (Shimoda ym., 2019). Yleisesti ottaen mTBI:n oireet jakautuvat neljään eri luokkaan: fyysiset (somaattiset), uni-, kognitiiviset ja emotionaaliset oireet. Oireiden arviointiin tulisi käyttää validoitua aivotärähdysasteikkoa (Bramley ym., 2016). Taulukossa 1.1 on luettelo mTBI:n yleisimmistä oireista kategorioittain järjestettynä.
Diagnoosi ja arviointi
Diagnoosi riippuu pääasiassa vaaratapahtuman luonteesta, spesifisten oireiden esiintymisestä ja potilasta arvioivan kliinikon taidoista (AANS, 2019). MTBI-diagnoosia tulisi harkita, kun yksi tai useampi aivotoiminnan poikkeavuus havaitaan sen jälkeen, kun tunnistettu traumaattinen päävamma on tapahtunut (Kamins & Giza, 2016). Koska mTBI kuvastaa ensisijaisesti ohimenevää häiriötä aivojen toiminnassa, siihen ei tyypillisesti liity rutiininomaisissa neurokuvantamistutkimuksissa havaittuja rakenteellisia vammoja (Martin, 2017). Siksi diagnostisissa testeissä ei yleensä näy mitään muutoksia, ja terveydenhuollon tarjoajia kehotetaan olemaan suorittamatta rutiininomaisesti tietokonetomografiaa (CT), magneettikuvausta (MRI) tai kallon röntgenkuvia TBI:n seulonnassa tai diagnosoinnissa tarpeettoman säteilyaltistuksen vuoksi (AANS, 2019). On kuitenkin kriittistä tunnistaa ja sulkea pois potilaat, joilla on kallonsisäisen vamman (ICI) riski ja jotka saattavat tarvita pään kuvantamista (Stein, Feather, & Napolitano, 2017). Taulukossa 1.2 on luettelo varoitusmerkeistä, jotka edellyttävät välitöntä ja kiireellistä arviointia.
Vaikka päähän, kaulaan tai vartaloon kohdistuva trauma on mTBI:n ensisijainen tunnusmerkki, on olemassa useita yhteisiä piirteitä, joita käytetään kliinisesti määrittelemään päävamman luonne (Corrigan ym., 2019). ”Aivotärähdyksen” ja ”mTBI:n” yksiselitteinen määritelmä vaihtelee edelleen kirjallisuudessa. Aivovammojen tutkimukselle omistautuneet johtavat organisaatiot, kuten The American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM), American Academy of Pediatrics (AAP) ja Maailman terveysjärjestöt (WHO), korostavat kuitenkin yleisesti neljää ensisijaista diagnostista kriteeriä: tajunnan taso, posttraumaattinen muistinmenetys, psyykkinen tila ja neurologiset oireet (Bodin ym., 2012). Katso taulukko 1.3.
Perusteellinen anamneesin ottaminen potilaille, jotka saapuvat epäiltynä päähän kohdistuneesta traumasta, on olennaista (Corrigan ym., 2019). Keskeisiä hankittavia tietoja ovat muun muassa seuraavat:
- Pään trauman luonne,
- Historia aiemmista pään traumoista,
- Aiemmat tai nykyiset sotilastehtävät ja traumat,
- Tämänhetkinen lääkitys,
- Alkoholi- ja huumeidenkäyttötottumukset,
- Aiemmat sairaushistoriat, mukaan lukien mahdolliset liitännäistapahtumat (AANS, 2019).
Kriittisen tärkeää on arvioida aluksi kaikki päävammapotilaat kaularangan vaurioiden ja päänahan/kallon murtuman varalta. Pään ja kaulan tutkimus on suoritettava, ja siinä on etsittävä merkkejä kallonpohjan murtumasta, kuten:
- Aivo-selkäydinnesteen vuoto (kirkasta nestettä) nenästä tai korvista,
- Verta tärykalvon takana,
- Silmien ympärillä tai korvien takana oleva mustelma,
- Kasvojen voimattomuus,
- Kuulon tai hajuaistin menetys,
- Näön menetys tai kaksoiskuvat,
Nämä fyysisessä tutkimuksessa havaittavat merkit voivat viitata vakavampiin kallonsisäisiin vammoihin, ja ne voivat oikeuttaa lisädiagnostiseen kuvantamiseen (kuten aivojen tietokonetomografia- tai magneettikuvaukseen) (Martin, 2017).Kattava neurologinen tutkimus on suoritettava, mukaan lukien:
- Kallohermot,
- Refleksit,
- Koordinaatio, kävely, tasapaino,
- Aistitutkimus,
- Moottoritutkimus,
- Näkökenttätutkimus,
Huolestuneisuus, optikon tai silmälääkärin olisi suoritettava silmätutkimus, jotta voidaan havaita sairauksien ja muiden neurologisten puutteiden aiheuttamat häiriöt keskus- ja ääreisnäössä. Näkökenttäpuutokset voivat johtua näköväylien vammoista, mukaan lukien verkkokalvon vammat, optinen neuropatia ja rakenteelliset aivovammat tai patologiat (Chadehumbe, 2016). Neuropsykologista testausta ei vaadita kaikilta potilailta, mutta siitä voi olla apua kognitiivisia puutteita omaavien potilaiden hoidon ohjaamisessa. Tässä voidaan hyödyntää erilaisia lähestymistapoja, kuten tietokonepohjaista, paperista tai hybriditestiä. Kaikkien suoritettavien testien tulisi olla koulutetun psykometrikon suorittamia, ja kaikki tulosten tulkinnat tulisi tehdä sertifioidun neuropsykologin toimesta. (Chadehumbe, 2016; Martin, 2017). Elektroenkefalogrammi (EEG) on elektrofysiologinen seurantatesti, jota käytetään aivojen sähköiseen toimintaan liittyvien ongelmien tunnistamiseen. EEG olisi suoritettava, jos kouristuksia havaitaan tai epäillään (Martin, 2017).
Aivovamman luokittelu
MTBI:n vaikeusaste luokitellaan kliinistä ja patologista jatkumoa pitkin lievästä vakavaan, ja oireet vaihtelevat päänsärystä tai lyhytaikaisesta psyykkisen tilan muutoksesta pitkiin tajuttomuusjaksoihin, koomaan tai kuolemaan (Stein ym., 2017). Oireiden vakavuus vamman ilmaantuessa ensimmäistä kertaa ei välttämättä ennusta tulevien oireiden laajuutta (Martin, 2017). Vamman syntyhetkellä ei voida tarkasti ennustaa, mitkä potilaat toipuvat nopeasti ja mitkä potilaat saavat jatkossa pysyviä oireita ja puutteita (Martin, 2017). Tämän vuoksi on kehitetty ohjeita ja asteikkoja TBI:n vakavuuden luokittelemiseksi, ja lääketieteen ammattilaiset on koulutettu käyttämään validoituja oireasteikkoja vamman vakavuuden määrittämiseksi. Nämä välineet ovat kriittisiä näkökohtia, jotka auttavat ohjaamaan lääketieteellistä päätöksentekoa, mahdollistavat hoidon jälkeisten muutosten seuraamisen ja parantavat potilaan lopputulosta (Martin, 2017).
CDC (2019) tarjoaa luettelon ikään sopivista validoiduista neuropsykologisista välineistä oireiden vakavuuden arvioimiseksi. Glasgow’n kooma-asteikko (Glasgow Coma Scale, GCS) on yksi yleisimmin käytetyistä mittareista vamman vakavuuden määrittämiseksi. Joitakin muita yleisesti käytettyjä ja validoituja työkaluja ovat:
- Post-Concussion Symptom Scale,
- Health and Behavior Inventory,
- Post-Concussion Symptom Inventory,
- Akuutin aivotärähdyksen arviointi (CDC, 2019).
Yhdysvaltojen veteraaniasioiden ministeriö (VA) ja puolustusministeriö (DoD) (2016) laativat näyttöön perustuvan kliinisen käytännön ohjeen aivotärähdysten – lievien traumaattisten aivovammojen – luokittelua ja hoitoa varten. Laajoihin tutkimuksiin perustuvassa ja tarkkuuden varmistamiseksi kahden vuoden välein päivitettävässä ohjeessa esitetään luettelo aivotärähdyksen vakavuuden luokittelussa käytettävistä oirekriteereistä, jotka on esitetty jäljempänä. Katso taulukko 1.4 aivotärähdyksen vaikeusasteen yksityiskohtaisesta luokittelusta.
- Lievä aivotärähdys (aste 1): Määritellään siten, että tajunnan menetystä ei tapahdu tai että tajunnan menetys kestää alle 30 minuuttia. Voi esiintyä traumaperäistä muistinmenetystä (posttraumaattinen amnesia, PTA), joka on traumaa ympäröivä muistinmenetys, joka voi kestää jopa yhden päivän (24 tuntia). Muuttunut psyykkinen tila, kuten huimaus, sekavuus tai ohimenevä sekavuus, voi kestää jopa 24 tuntia. On arvioitu, että jopa 75 prosenttia TBI:istä luokitellaan aluksi lieviksi. Glasgow’n kooma-asteikko (GCS) 13-15.
- Keskivaikea TBI (aste 2): Määritellään tajunnan menetykseksi, joka kestää 30 minuutista muutamaan tuntiin, enintään 24 tuntia, ja jota seuraa muutama päivä tai viikko kestävä henkinen sekavuus. Noin 10-25 % TBI:istä luokitellaan keskivaikeiksi. PTA voi ilmetä 1-7 päivän kuluessa. GCS-pisteet vaihtelevat välillä 9-12.
- Vaikea TBI (aste 3). Määritellään tajunnan menetykseksi yli 24 tunnin ajaksi joko välittömästi vamman jälkeen tai alkuvaiheen selvyyden jälkeen. Alle 10 % kaikista TBI:istä luokitellaan vakaviksi. Ihmisiä, jotka pysyvät tajuttomina hyvin pitkään, voidaan kuvata koomassa tai pysyvässä vegetatiivisessa tilassa oleviksi. GCS < 9.
Hoito
MTBI:n hoidon tunnusmerkki on sekundaaripreventioksi kutsuttujen sekundaaristen insulttien ehkäisy ja varoitusmerkkien varhainen tunnistaminen (ks. taulukko 1.2). Siksi koulutuksen tulisi olla keskeinen osa kaikkia aivotärähdysinterventioita (AANS, 2019). Tärkein hoito mTBI:n aiheuttamien akuuttien oireiden alkuhoidossa on täydellinen kognitiivinen ja fyysinen lepo, sillä oireet yleensä pahenevat, kun aivojen solutasolla tapahtuva metabolinen trauma haastetaan stressaavalla toiminnalla (Kamins & Giza, 2016).
Potilaita tulisi neuvoa ottamaan rauhallisesti ensimmäisinä päivinä vamman jälkeen ja rajoittamaan fyysisiä ja kognitiivisia aktiviteetteja oireiden pahenemisen välttämiseksi (Kamins & Giza, 2016). Fyysiselle ja kognitiiviselle lepäämiselle mTBI:n jälkeen ei ole olemassa lopullista ja mitattavissa olevaa aikataulua, koska alkuoireet ja tulevat oireet vaihtelevat suuresti. Vaikka lepoaikaa olisi hallinnoitava potilaskohtaisesti eikä yhteisymmärrystä ole vielä saavutettu, tiedot osoittavat, että potilaan kannalta on hyödyllistä pitää vähintään 24-48 tunnin alkulepoaikaa (Kamins & Giza, 2016). Aivojen lepäämiseen kuuluu urheilusta pidättäytyminen sekä visuaalisen stimulaation vähentäminen välttämällä elektroniikkaa, tietokoneita, videopelejä ja kirkkaita näyttöjä (Martin, 2017). Potilaita tulisi neuvoa välttämään aktiviteetteja, jotka altistavat heidät uudelle päähän ja aivoihin kohdistuvalle vammalle (Martin, 2017).
Päänsärkyyn ja muihin somaattisiin oireisiin voidaan käyttää lääkkeitä, kuten parasetamolia, ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, amitriptyliiniä tai gabapentiinia (Martin, 2017). On kuitenkin erittäin suositeltavaa, että potilaat välttävät lääkkeitä, jotka alentavat kohtauskynnystä (esim. bupropioni, perinteiset psykoosilääkkeet), tai lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa sekavuutta (esim. litium, bentsodiatsepiinit) (Corrigan ym., 2019; Martin, 2017). Potilaat, joilla on aiemmin ollut TBI, voivat olla herkempiä lääkkeiden sivuvaikutuksille, joten on kriittisen tärkeää, että näitä potilaita seurataan tarkasti toksisuuden ja lääkkeiden yhteisvaikutusten varalta. Lisäksi on suositeltavaa rajoittaa sellaisten lääkkeiden määriä, joilla on suuri itsemurhariski, sillä itsemurhien määrä on korkeampi tässä väestössä (Corrigan ym., 2019; Stein ym., 2017).
Nukkuminen on tärkeää aivotärähdyksen jälkeen, sillä se antaa aivoille mahdollisuuden parantua (AANS, 2019). Unen säätelyhäiriön oireiden kohdalla tulisi harkita unihygienianeuvontaa ja ahdistuksen, masennuksen tai posttraumaattisen stressihäiriön seulontaa (AANS, 2019). Lääkkeistä, kuten melatoniinista ja tratsadonista, voi olla hyötyä (Stein ym., 2017). Kognitiivisia häiriöitä ja haittoja on seurattava varovaisesti, ja kognitiivisen väsymyksen ja keskittymiskyvyn puutteiden vuoksi tarvitaan usein mukautuksia kouluun ja/tai työhön (Tjong ym., 2017). Emotionaalisia oireita on seurattava erittäin varovaisesti, ja potilaat on seulottava itsensä vahingoittamisen riskin varalta (AANS, 2019). Ahdistuneisuus- ja masennuslääkkeitä voidaan käyttää tämän toipumisjakson aikana joidenkin emotionaalisten oireiden lievittämiseksi (Martin, 2017).
Ennuste ja toipuminen
Epidemiologiset tiedot, jotka on hankittu CDC:ltä (2019) ja TBIMS:ltä (2019) ja jotka koskevat mTBI:n aiheuttaman vammanjälkeisen aivotärähdyksen jälkeisten henkilöiden ennustetta ja toipumista, kertovat, että suurin osa toipuu täydellisesti kolmessa viikossa vammasta. On kuitenkin joitakin henkilöitä, jotka kärsivät jatkuvista oireista.
- Potilaista noin 30 %:lla on oireita kuukauden kuluttua vammasta.
- Potilaista noin 10 %:lla on oireita kolmen kuukauden kuluttua vammasta.
- Potilaista noin 5 %:lla esiintyy oireita vuoden kuluttua vammasta (CDC, 2019).
Kun oireet ovat hävinneet, vasta sen jälkeen potilaat tulisi palauttaa päivittäisiin toimintoihin (AANS, 2019). Työhön (tai kouluun) paluuta suositellaan yleensä oireiden mukaan ohjattuna ja porrastettuna prosessina, joka on yksilöllinen yksittäisen potilaan, puutteiden laajuuden, aiempien aivotärähdysten ja oireiden toipumisen kannalta (Tiong ym., 2017). Toipumisjakson aikana on tärkeää välttää ylirasitusta ja uusien vammojen välttämistä, joten potilaita olisi neuvottava palaamaan täyteen määrään päivittäisiä toimintojaan vähitellen, asteittaisena siirtymisenä toimintakyvyn säilyttämiseksi ja liiallisen stimulaation välttämiseksi (AANS, 2019). Äkillinen paluu normaaleihin toimintoihin, kuten työhön, kouluun tai urheiluun, voi aiheuttaa kognitiivista väsymystä, ylikuormittaa aivoja ja johtaa paranemisen taantumiseen oireiden uusiutumisen myötä (Kamins & Gizo, 2016).Ennen urheiluun palaamista aivotärähdyksestä toipuvien urheilijoiden on oltava oireettomia levossa sekä fyysisen ja psyykkisen rasituksen jälkeen (Stein ym., 2017).
Ajan pituus, jonka potilaan tulisi pidättäytyä rasittavasta toiminnasta, perustuu aivotärähdyksen asteeseen, aiempiin aivotärähdyksiin ja oireiden vakavuuteen. Potilailla, joilla on aiempia aivotärähdyksiä, on pidemmät rajoitukset (Stein ym., 2017). Toipuminen voi olla hitaampaa vanhemmilla aikuisilla, nuoremmilla lapsilla ja nuorilla. Niillä, jotka ovat saaneet aivotärähdyksen aiemmin, on suurempi riski heikentyneeseen toipumiseen, aivotärähdyksen jälkeiseen oireyhtymään ja pitkäaikaisiin vajavaisuuksiin (Kapadia, Scheid, Fine, & Zoffness, 2019.) Lisätekijöitä, jotka voivat mahdollisesti viivästyttää toipumisaikaa, ovat muun muassa seuraavat: jo olemassa olevat neurologiset tai psykiatriset terveydentilat, oppimisvaikeudet tai -vaikeudet, perheeseen liittyvät, sosiaaliset ja psykososiaaliset stressitekijät sekä alkoholi tai muut keskushermostoa lamaannuttavat lääkeaineet, jotka voivat hidastaa toipumista ja asettaa potilaat lisävammojen riskin alkuunsa saamiselle (CDC, 2019).
Tärähdyksen jälkeinen oireyhtymä (PCS)
Tärähdyksen jälkeisellä oireyhtymällä (PCS) tarkoitetaan aivotärähdyksen jälkeisten oireiden kokoelmaa, joka jatkuu pitkään riittävästä lepoajasta huolimatta (Kapadia ym., 2019). Nämä oireet ovat samankaltaisia kuin kaikki aivotärähdyksen oireet, mutta sen sijaan, että ne paranisivat ajan ja levon myötä, ne jatkuvat tai pahenevat ja ovat refraktorisia toimenpiteille (Kamins & Giza, 2016). PCS on monimutkainen patofysiologinen prosessi, eikä diagnoosin tekemiseen tarvittavasta oireiden kestosta ole tällä hetkellä yksimielisyyttä. Psyykkisten häiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja (DSM-5) määrittelee tilan yli 3 kuukautta kestäneiksi aivotärähdysoireiksi (Kapadia ym., 2019). PCS:ää esiintyy yleisimmin potilailla, joilla on ollut useita aivotärähdyksiä, ja hoidossa on useimmiten kyse lepäämisestä ja siitä, että aivojen luonnolliselle palautumisprosessille annetaan aikaa parantaa aivotärähdyksen aiheuttamat vauriot (Tiong ym., 2017). Diagnoosin monimutkaisuuden vuoksi PCS:ää epäilevät tulisi kuitenkin ohjata traumaattisten aivovammojen ja aivotärähdysten erikoislääkärille. Ei ole olemassa yhtä ainoaa hoitoa, joka olisi tehokas kaikissa tapauksissa, mutta lääkärit voivat määrätä farmakologisia tai muita aktiivisia hoitoja tiettyjen oireiden lievittämiseksi (AANS, 2019).
Preventio
Tärähdysten ennaltaehkäisy keskittyy ensisijaisesti yleiseen turvallisuuteen, kuten oikein istuvan kypärän käyttämiseen, asianmukaiseen auto- ja turvaistuinten asentamiseen, turvavyön tavanomaiseen käyttämiseen, suojavarusteiden käyttämiseen kontaktiurheilun yhteydessä ja turvallisiin urheilukulttuureihin osallistumiseen (CDC, 2019). Lisäksi vältetään potentiaalisesti vaarallista riskikäyttäytymistä, kuten väkivaltaista käyttäytymistä tai alkoholin tai huumeiden vaikutuksen alaisena ajamista (Bramley, Hong, Zacko, Royer, Silvis, 2016).
Krooninen traumaattinen enkefalopatia
Krooninen traumaattinen enkefalopatia (engl. Chronic traumatic encephalopathy, CTE) on etenevä degeneratiivinen aivosairaus, joka liittyy toistuviin päähän kohdistuviin traumoihin ja jota esiintyy tavallisimmin sotilasveteraaneilla tai urheilevilla ammattilaisurheilijoilla (Chadehumbe, 2016). CTE:ssä Tau-niminen proteiini muodostaa kokkareita, jotka leviävät hitaasti koko aivoihin, tappavat aivosoluja ja aiheuttavat aivotoiminnan asteittaista heikkenemistä ajan myötä (Tharmaratnam et al., 2018).Tällä hetkellä CTE voidaan vahvistaa vain post mortem, mutta siitä on tullut kiinnostuksen aihe ammattilaisurheilijoita, mielenterveyttä ja itsemurhia ympäröivän medianäkyvyyden perusteella (Chadehumbe, 2016). Varhaiset oireet saattavat vaikuttaa vain potilaan mielialaan ja käyttäytymiseen, mutta oireet ovat eteneviä ja voimistuvat ajan myötä. Joitakin yleisiä havaittuja muutoksia ovat impulssikontrollin ongelmat, aggressiivisuus, masennus ja vainoharhaisuus. Sairauden edetessä joillakin potilailla voi esiintyä ajattelu- ja muistiongelmia, mukaan lukien muistin menetys, sekavuus, heikentynyt arvostelukyky ja lopulta etenevä dementia (Tharmaratnam ym, 2018).
Lisäresurssit
CDC on tuottanut 19 suosituskokonaisuutta, jotka on suunnattu perusterveydenhuollossa, sairaalahoidossa, avohoidossa ja päivystysympäristöissä toimiville sairaanhoitajille ja palveluntarjoajille HEADS UP -ohjelman kautta.CDC tarjoaa myös räätälöityjä koulutusmateriaaleja terveydenhuollon ammattihenkilöille, vanhemmille, valmentajille, kouluviranomaisille ja niin edelleen (CDC, 2019). Lisätietoja on CDC:n verkkosivuilla ja hakusanalla ”HEADS UP” Program.
American Association of Neurological Surgeons (AANS). (2019). Aivotärähdys. Retrievedfrom
https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Concussion
Bodin, D., Yeates, K.O., & Klamar, K. (2012). Chapter 2: Definition and Classification of
Concussion. Teoksessa J. N. Apps, & K. D. Walter (toim.). Pediatric and Adolescent Concussion: Diagnosis, Management, and Outcomes (8thed., pp. 9-19). New York, NY: Springer Publishing Company
Bramley, H., Hong, J., Zacko, C., Royer, C., & Silvis, M. (2016). Lievä traumaattinen aivovamma
ja post-concussive syndrome: Hoito ja siihen liittyvät jatkuvat oireet. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 24(3), 123-129. doi: 10.1097/JSA. 0000000000000111
Carney, N., Ghajar, J., Jagoda, A., Bedrick, S., Davis-O’Reilly, C., du Coudray, H., …Riggio, S.
(2014). Concussion Guidelines Step 1: Systematic Review of Prevalent Indicators. Neurosurgery, 75,S3-S15. doi: 10.1227. NEU.0000000000000433
Chadehumbe, M. A. (2016). Neurologinen hoito aivotärähdyksessä ja aivotärähdyksen jälkeisessä enkefalopatiassa.
Current Problems in Pediatric & Adolescent Health Care, 46(2), 52-57. doi: 10.1016/j.cppeds.2015.11.004
Choe, M.C. (2016). Aivotärähdyksen patofysiologia. Current Pain and Headache Reports,
20(6), 42. doi: 10.1007/s11916-016-0573-9
Corrigan, J. D., Harrison-Felix, C., & Haarbauer-Krupa, J. (2019). Epidemiology of Traumatic
Brain Injury. In J. M. Silver, T. W. McAlliser, & D. B. Arciniegas (Eds.), Textbook of Traumatic Brain Injury (Textbook of Traumatic Brain Injury) (3rded., pp. 3-24). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.
DeMatteo, C. A., Hanna, S. E., Mahoney, W. J., Hollenberg, R. D., Scott, L. A., … Xu, L.
(2010). ”Lapsellani ei ole aivovammaa, hänellä on vain aivotärähdys”. Pediatrics, 125(2), 327-334. doi: 10.1542/peds.2008-2720.
Kamins, J., & Giza, C. C. (2016). Aivotärähdys – lievä traumaattinen aivovamma: Recoverable injury
with potential for serious sequelae. Neurosurgery Clinics of North America, 27(4), 441-452. doi: 10.1016/j.nec.2016.05.005
Kapadia, M., Scheid, A., Fine, E., & Zoffness, R. (2019). Katsaus pediatrisen
post-concussion-oireyhtymän hoitoon: Monialainen, yksilöllinen lähestymistapa. Current Rev Musculoskeletal Med, 12(1),57-66. doi: 10.1007/s12178-019-09533-x.
Martin, J. (2017). Luku 22: Päävammat. Teoksessa C. K. Stone & R. L. Humphries (toim.).
NYKYINEN diagnoosi & Hoito: Emergency Medicine (8thed.). New York, NY: McGraw-Hill Education, Inc.
Romeu-Mejia, R., Giza, C. C., & Goldman, J. T. (2019). Aivotärähdyksen patofysiologia ja vamman
biomekaniikka. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 12(2), 105-116. doi: 10.1007/s12178-019-09536-8
Shimoda, K., Yokobori, S., & Bullock, R. (2019). Traumaattisen aivovamman historia, yleiskatsaus ja ihmisen anatominen
patologia. Teoksessa K. Wang (toim.). Neurotrauma, A Comprehensive Textbook on Traumatic Brain Injury and Spinal Cord Injury (s. 3-11). New York, NY: Oxford University Press.
Stein, D.M., Feather, C.B., & Napolitano, L. M. (2017). Traumatic brain injury advances.
Critical Care Clinics, 33(1), 1-13. doi: 10.1016/j.ccc.2016.08.008.
Tharmaratnam, T., Iskandar, M. A., Tabobondung, T. C., Tobbia, I., Gopee-Ramanan, P., …
Tabobondung, T. A. (2018). Krooninen traumaattinen enkefalopatia amerikkalaisen jalkapallon ammattilaispelaajilla: Missä olemme nyt? Frontiers Neurology, 9(445), 1-9. doi: 10.3389/fneur.2018.00445
Tjong, V., Baker, H., Cogan, C., Montoya, M., Lindley, T., & Terry, M. (2017). Aivotärähdykset
NCAA:n yliopistollisen jalkapallon urheilijoilla: Kvalitatiivinen tutkimus pelaajien käsityksistä ja paluusta urheiluun. J Am Acad Orthopedic Surgery, 1(8), 70-76. doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-17-00070
U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). (2019, maaliskuu). Traumaattinen aivovamma & aivotärähdys. Haettu osoitteesta https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/index.html
U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), Traumatic Brain Injury Model
Systems (TBIMS). (2019, maaliskuu). Traumatic Brain Injury Model Systems National Database – Info Sheet. Haettu osoitteesta https://www.tbindsc.org/Default.aspx
U.S. Department of Veterans Affairs (VA) and Department of Defense (DoD) (2016, February).
VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury. Haettu osoitteesta: https://www.healthquality.va.gov/guidelines/Rehab/mtbi/
