- Abstract
- TIIVISTELMÄ
- MENETELMÄT
- Kirurgisen aorttaläpän tekonivelleikkauksen otoksen valinta
- Vertailuväestön simulointi
- Primäärätulos
- Tietojen poiminta ja huomiot
- Statistinen analyysi
- TULOKSET
- Preoperatiiviset, intraoperatiiviset ja postoperatiiviset ominaispiirteet
- Elinajanodote ja pitkäaikainen eloonjääminen
- Potilaat, jotka selvisivät leikkauksen jälkeisestä ajasta
- KESKUSTELU
- Rajoitukset
- YHTEENVETO
- Tekijöiden osuus
- LYHENTEET
Abstract
Kirurginen aorttaläpän korvaaminen (SAVR) muuttaa vaikean aorttaläpän ahtauman luonnollista kehitystä. Ei kuitenkaan tiedetä, palautuuko tämän kirurgisen toimenpiteen läpikäyneiden vaikeaa aorttastenoosia sairastavien potilaiden elinajanodote täysin. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida, palautuuko >75-vuotiaiden potilaiden elinajanodote täysin vaikean aorttastenoosin leikkauksen jälkeen.
Vertailimme laitoksessamme SAVR:n läpikäyneiden >75-vuotiaiden
potilaiden ryhmän pitkäaikaista eloonjäämisaikaa yleisen väestön pitkäaikaiseen eloonjäämiseen. Vertailimme kutakin potilasta 100 simuloituun samanikäiseen, samaa sukupuolta olevaan ja samaa maantieteellistä aluetta edustavaan henkilöön (kontrolliryhmä), jotka kuolivat kansallisen tilastokeskuksen ilmoittamalla tavalla. Vertailimme eloonjäämiskäyriä ja laskimme riskisuhteen (HR) tai ilmaantuvuussuhteen. Tilastollinen merkitsevyys oli olemassa, jos luottamusvälit (CI) eivät menneet päällekkäin tai eivät sisältäneet arvoa 1, tapauksen mukaan.
Tulokset
Keskimääräinen elinajanodote leikkauksen jälkeisestä ajasta hengissä selvinneillä kirurgisilla potilailla oli 90,91 kuukautta (95 %:n CI 82,99-97,22) verrattuna 92,94 kuukauteen (95 %:n CI 92,39-93,55) kontrolliryhmässä. Sairaalasta kotiutettujen SAVR-potilaiden yhden, viiden ja kahdeksan vuoden elossaololuvut olivat 94,9 % (95 % CI 92,74-96,43 %), 71,66 % (95 % CI 67,37-75,5 %) ja 44,48 % (95 % CI 38.14-50,61 %) verrattuna väestöön yleensä: 95,8 % (95 % CI 95,64-95,95 %), 70,64 % (95 % CI 70,28-71 %) ja 47,91 % (95 % CI 47,52-48,31 %) (HR 1.07, 95 % CI 0,94-1,22).
SAVR:n läpikäyneiden ja leikkauksen jälkeisestä ajasta hengissä selvinneiden yli 75-vuotiaiden potilaiden elinajanodote ja eloonjäämisluvut olivat samankaltaisia kuin väestössä yleensä.
TIIVISTELMÄ
Aorttaläpän sairaus on yleisin aorttaläpän ahtauman muoto. Vaikean aorttaläpän ahtauman (SAS) esiintyvyys ≥75-vuotiailla henkilöillä on 3,4 % . Suuren esiintyvyyden lisäksi oireinen SAS merkitsee pahaenteistä ennustetta . Kahden eri toimenpiteen on osoitettu muuttavan tämän taudin luonnollista kulkua. Vaikka kirurginen aorttaläpän vaihto (SAVR) on perinteisesti ollut ensisijainen hoitomuoto, transkatetrinen aorttaläpän implantointi (TAVI) on viime aikoina tullut vakiintuneeksi vaihtoehdoksi .
Viime aikoina kahdessa laajassa monikeskuksisessa kliinisessä tutkimuksessa on osoitettu, että leikkauksen ja TAVI:n eloonjäämisennuste on ollut samanlainen yhden ja kahden vuoden seurannassa potilailla, joilla on matala kirurginen riski . Näin ollen kirurginen riski ei ole enää keskeinen tekijä, kun päätetään SAS-potilaan parhaasta hoidosta. Pikemminkin elinajanodote, jolla tarkoitetaan elinajanodotetta, joka potilaalla olisi, jos hänellä ei olisi läppävikaa, ja läpän kestävyys ovat tulossa tärkeimmiksi huomioon otettaviksi tekijöiksi. Vaikka transkatetristen proteesien kestävyyttä ei tunneta, kirurgisen toimenpiteen jälkeisen elinajanodotteen oletetaan olevan samanlainen kuin väestön elinajanodote. Tätä oletusta, jolla ei ollut niin paljon merkitystä ennen TAVI:tä, ei ole vielä tutkittu hyvin.
Monissa tutkimuksissa on raportoitu SAVR:n läpikäyneiden potilaiden pitkäaikainen elossaolo . Tämä seuranta antaa kuitenkin vain vähän tietoa, jos sitä ei verrata saman alueen yleiseen väestöön. Minkä tahansa väestön elinajanodote riippuu monista maantieteellisen alueen demografisista, sosioekonomisista ja kulttuurisista tekijöistä . Esimerkiksi 75-vuotiaan naisen elinajanodote Espanjassa on 1,5 vuotta pidempi kuin Yhdysvalloissa . Huolimatta TAVI:n kestävyyteen liittyvistä epävarmuustekijöistä on raportoitu tiettyjä elinajanodotteeseen perustuvia suosituksia. Eurooppalaisissa suuntaviivoissa ja muissa asiantuntijoiden konsensuslausunnoissa suositellaan TAVI:tä yli 75-vuotiaille potilaille .
Tutkimuksemme tavoitteena oli arvioida, palautuuko >75-vuotiaiden SAS-potilaiden elinajanodote SAVR:n jälkeen täysin samalle tasolle kuin yleisväestöllä, jolla ei ole SAS:ta.
MENETELMÄT
Kirurgisen aorttaläpän tekonivelleikkauksen otoksen valinta
Tutkimukseen otettiin mukaan tammikuun 2006 ja tammikuun 2015 välisenä aikana kaikki yli 75-vuotiaat potilaat, joille tehtiin SAS:n vuoksi SAS:n vuoksi SAVR-toimenpide laitoksessamme samanaikaisen revaskularisaation kanssa tai ilman sitä. Poissulkukriteerit olivat muut samanaikaiset läppätoimenpiteet, nousevan aortan leikkaus, hätätilanne, kriittinen preoperatiivinen tila, aiempi sydänleikkaus, endokardiitti ja hätätilanne.
Tutkimuseettinen komitea hyväksyi tämän tutkimuksen. Tietoisesta suostumuksesta luovuttiin tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa.
Vertailuväestön simulointi
Havaittua pitkäaikaista eloonjäämisaikaa verrattiin samaa ikää, sukupuolta ja maantieteellistä aluetta edustavan yleisväestön odotettuun eloonjäämisaikaan. Simuloidun väestön luomiseksi luotiin kutakin SAVR:n läpikäynyttä potilasta varten 100 simuloitua samanikäistä ja samaa sukupuolta olevaa henkilöä. Näiden 100 henkilön kuolema seurannan aikana simuloitiin käyttämällä kansallisen tilastokeskuksen ilmoittamaa kuolleisuuden esiintyvyyttä maantieteellisellä alueellamme saman iän ja sukupuolen osalta, joka on saatavilla osoitteessa http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm? t=27154. Esimerkiksi alueellamme asuvien 80-85-vuotiaiden naisten kuolleisuus on 44,71 kuolemantapausta/1000 asukasta/vuosi. Koska leikkausryhmään kuuluvien 128 naisen, jotka ovat 80-85-vuotiaita, iän keskiarvo oli 82,1 vuotta, luotiin 12 800 havaintoa, joissa muuttujan sukupuoli arvo oli ”nainen” ja muuttujan ”ikä” arvo oli 82. Tämän vuoksi leikkausryhmään kuuluvien 128 naisen iän keskiarvo oli 82,1 vuotta. Koska tämän iän ja sukupuolen kuolleisuus oli 44,71 kuolemantapausta/1000 asukasta/vuosi, 128 00 × 44,71/1000 = 572 naista kuolisi vuosittain. Näin ollen 572 naisen kuolema simuloitiin tämän ensimmäisen vuoden aikana. Toisen vuoden aikana toiset 572 naista kuolisi, ja koska lähtöikä oli 82 vuotta, eloonjääneet naiset olisivat juuri täyttäneet 84 vuotta. Seuraavana vuonna kuolisi toiset 572 naista, jotka olisivat juuri täyttäneet 85 vuotta. Vuodesta 85 vuoteen 90 kuolleisuuden esiintyvyys muuttuu, ja sama prosessi toistettiin uudella esiintyvyydellä.
Vertailupopulaation simulointia koskevat yksityiskohdat löytyvät lisäaineistosta.
Perusteena oli 614 potilasta, joille tehtiin SAVR-operaatio, 100 sukupuolen ja iän mukaan sovitettua paria kutakin potilasta kohden, vähimmäishardisuhde (hazard ratio, HR) 1,2, alfariski 5 % ja arvioitu kahdeksan vuoden eloonjäämisprosentti 45,16 % , ja saavutettu teho erojen havaitsemiseksi oli 91. Tämä oli kuitenkin hyvä.5 %.
Primäärätulos
-
Vertailla laitoksessamme SAVR:n läpikäyneiden yli 75-vuotiaiden potilaiden elinajanodotetta (eloonjäämisen mediaani) ja eloonjäämiskäyrää saman maantieteellisen alueen iän ja sukupuolen mukaan täsmäytettyyn yleisväestöön.
-
Vertailla postoperatiivisen kauden jälkeen hengissä selvinneiden potilaiden eloonjäämisodotetta ja eloonjäämiskäyrää yleisväestön eloonjäämiskäyriin.
Tietojen poiminta ja huomiot
Vaikka tämä oli retrospektiivinen tutkimus, preoperatiiviset, intraoperatiiviset ja postoperatiiviset tiedot kerättiin prospektiivisesti digitaaliseen ja institutionaaliseen tietokantaan, mikä mahdollisti niiden retrospektiivisen poiminnan.
Postoperatiivinen ajanjakso määriteltiin ensimmäiseksi 30 päiväksi leikkauksen jälkeen tai sairaalasta kotiutumiseen asti ulottuvaksi ajanjaksoksi, jos tämä oli pidempi.
Logistinen EuroSCORE kirjattiin laitoksen tietokantaan, ja EuroSCORE II laskettiin retrospektiivisesti tätä tutkimusta varten ennen vuotta 2013 tapahtuneista tapauksista.
Tiedot seurannasta kerättiin tarkastelemalla kaikkien potilaiden sairaushistoriaa alueemme sairaaloista ja terveyskeskuksista, jotka ovat yhteydessä toisiinsa intranetissä.
Statistinen analyysi
Kvantitatiiviset ja kvalitatiiviset muuttujat kuvattiin keskiarvona ± keskihajonta ja n (%). Kaplan-Meierin eloonjäämiskäyrät laskettiin ja elinajanodotetta, joka kuvattiin eloonjäämisen mediaanina, verrattiin kunkin ryhmän osalta. Laskettiin elossaololuvut 1, 3, 5, 8 ja 10 vuoden kuluttua leikkauksesta. Stratifioidut analyysit tehtiin iän (75-80 vuotta ja >80 vuotta) ja sukupuolen mukaan. Yleisen HR:n laskemiseksi luotiin yksimuuttujainen Cox-malli. Suhteellisuusoletus testattiin ln-minus-ln-eloonjäämiskäyrien silmämääräisellä arvioinnilla. Jos tämä oletus ei täyttynyt, ilmoitettiin ilmaantuvuussuhteet (IRR) sen jälkeen, kun oli laskettu kuolleisuuden ilmaantuvuusasteet kullekin ryhmälle ja seurantavuodelle. Kaikki HR ja IRR esitettiin käyttäen vertailupopulaatiota kontrolliryhmänä. Katsoimme, että eloonjäämisluvut olivat erilaisia, jos 95 prosentin luottamusvälit (CI) eivät olleet päällekkäisiä. IRR ja HR katsottiin tilastollisesti merkitseviksi, jos CI ei sisältänyt arvoa 1.
Kaikki analyysit tehtiin käyttäen STATA v.15.1 -ohjelmaa (STATA Corp, College Station, TX, USA).
TULOKSET
Preoperatiiviset, intraoperatiiviset ja postoperatiiviset ominaispiirteet
Kokonaisuudessaan 614 potilasta täytti sisäänottokriteerit, ja ikää ja sukupuolta sovittamalla saatiin luotua 61 400 havaintoa. SAVR-ryhmän ja vertailupopulaation keski-ikä oli 79,53 ± 2,87 ja 79,58 ± 2,52 vuotta. SAVR-ryhmässä 325 (52,93 %) ja vertailupopulaatiossa 32 500 (52,93 %) oli naisia. Logistinen EuroSCORE oli 9,23 ± 5,16 ja EuroSCORE II 3,95 ± 2,93. Muut kirurgisen ryhmän perusominaisuudet on kuvattu taulukossa 1. Kolmekymmentäkuusi (5,86 %) potilasta kuoli leikkauksen aikana. Seurannan 30 ensimmäisen päivän aikana kuoli 198 (0,32 %) simuloitua henkilöä. Intraoperatiiviset ominaisuudet ja postoperatiiviset komplikaatiot on esitetty taulukossa 2. Poistumislääkitys ja postoperatiiviset kaikukardiografiset tiedot on esitetty taulukossa 3.
Kirurgisen ryhmän preoperatiiviset ominaisuudet
| Muuttujat . | arvo . |
|---|---|
| Aika (vuotta), keskiarvo ± SD | 79.53 ± 2.87 |
| Naisten sukupuoli, n (%) | 325 (52.93) |
| Kehon painoindeksi (kg/m2), keskiarvo ± SD | 28.8 ± 4.12 |
| Hypertensio, n (%) | 445 (72.48) |
| Diabetes, n (%) | |
| Ei | 440 (71.66) |
| Ei insuliiniriippuvainen diabetes | 146 (23.78) |
| Insuliiniriippuvainen diabetes | 28 (4.56) |
| Dyslipidemia, n (%) | 281 (45.77) |
| Extrakardiaalinen arteriopatia, n (%) | 78 (12.85) |
| Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, n (%) | 116 (19.08) |
| Edellinen aivohalvaus, n (%) | 54 (8.79) |
| Heikko liikuntakyky, n (%) | 20 (3.26) |
| Kreatiniinipuhdistuma (mg/dl), n (%) | |
| >85 | 54 (8.79) |
| 50-85 | 350 (57.19) |
| <50 | 210 (34.31) |
| NYHA:n toiminnallinen luokka, n (%) | |
| I | 32 (5.21) |
| II | 326 (53.09) |
| III | 251 (40.88) |
| IV | 5 (0.81) |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 506 (82.41) |
| 31-50 | 79 (12.87) |
| 21-30 | 26 (4.23) |
| <21 | 3 (0.49) |
| Viimeinen akuutti sydäninfarkti, n (%) | 25 (4.07) |
| Edellinen eteisvärinä, n (%) | 130 (21.17) |
| Pulmonaalinen hypertensio, n (%) | |
| Normaali | 98 (15.96) |
| Keskivaikea | 477 (77.68) |
| Vaikea | 39 (6.35) |
| Sepelvaltimotauti (sepelvaltimotauti), n (%) | 259 (42.18) |
| Assosioitunut aortan regurgitaatio >II/IV, n (%) | 88 (14.33) |
| Maksimaalinen transaortan painegradientti, keskiarvo ± SD | 81.51 ± 13.85 |
| Mean transaortic pressure gradient, mean ± SD | 47.19 ± 4.25 |
| Logistic EuroSCORE, mean ± SD | 9.23 ± 5.16 |
| EuroSCORE II, keskiarvo ± SD | 3.95 ± 2.93 |
| Muuttujat . | arvo . |
|---|---|
| Aikä (vuotta), keskiarvo ± SD | 79.53 ± 2.87 |
| Naissukupuoli, n (%) | 325 (52.93) |
| Kehon painoindeksi (kg/m2), keskiarvo ± SD | 28.8 ± 4.12 |
| Hypertensio, n (%) | 445 (72.48) |
| Diabetes, n (%) | |
| Ei | 440 (71.66) |
| Ei insuliiniriippuvainen diabetes | 146 (23.78) |
| Insuliiniriippuvainen diabetes | 28 (4.56) |
| Dyslipidemia, n (%) | 281 (45.77) |
| Extrakardiaalinen arteriopatia, n (%) | 78 (12.85) |
| Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, n (%) | 116 (19.08) |
| Edellinen aivohalvaus, n (%) | 54 (8.79) |
| Heikko liikuntakyky, n (%) | 20 (3.26) |
| Kreatiniinipuhdistuma (mg/dl), n (%) | |
| >85 | 54 (8.79) |
| 50-85 | 350 (57.19) |
| <50 | 210 (34.31) |
| NYHA-toimintaluokka, n (%) | |
| I | 32 (5.21) |
| II | 326 (53.09) |
| III | 251 (40.88) |
| IV | 5 (0.81) |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 506 (82.41) |
| 31-50 | 79 (12.87) |
| 21-30 | 26 (4.23) |
| <21 | 3 (0.49) |
| Uusi akuutti sydäninfarkti, n (%) | 25 (4.07) |
| Edellinen eteisvärinä, n (%) | 130 (21.17) |
| Pulmonaalinen hypertensio, n (%) | |
| Normaali | 98 (15.96) |
| Kohtalainen | 477 (77.68) |
| Vaikea | 39 (6.35) |
| Yhteensopiva sepelvaltimotauti, n (%) | 259 (42.18) |
| Yhteensopiva aortan regurgitaatio >II/IV, n (%) | 88 (14.33) |
| Maximaalinen transaortan painegradientti, keskiarvo ± SD | 81.51 ± 13.85 |
| Mean transaortan painegradientti, keskiarvo ± SD | 47.19 ± 4.25 |
| Logistinen EuroSCORE, keskiarvo ± SD | 9.23 ± 5.16 |
| EuroSCORE II, keskiarvo ± SD | 3.95 ± 2.93 |
LVEF: vasemman kammion ejektiofraktio; NYHA: New York Heart Association; SD: keskihajonta.
Kirurgisen ryhmän preoperatiiviset ominaisuudet
| Muuttujat . | arvo . |
|---|---|
| Aika (vuotta), keskiarvo ± SD | 79.53 ± 2.87 |
| Naisten sukupuoli, n (%) | 325 (52.93) |
| Kehon painoindeksi (kg/m2), keskiarvo ± SD | 28.8 ± 4.12 |
| Hypertensio, n (%) | 445 (72.48) |
| Diabetes, n (%) | |
| Ei | 440 (71.66) |
| Ei insuliiniriippuvainen diabetes | 146 (23.78) |
| Insuliiniriippuvainen diabetes | 28 (4.56) |
| Dyslipidemia, n (%) | 281 (45.77) |
| Extrakardiaalinen arteriopatia, n (%) | 78 (12.85) |
| Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, n (%) | 116 (19.08) |
| Edellinen aivohalvaus, n (%) | 54 (8.79) |
| Heikko liikuntakyky, n (%) | 20 (3.26) |
| Kreatiniinipuhdistuma (mg/dl), n (%) | |
| >85 | 54 (8.79) |
| 50-85 | 350 (57.19) |
| <50 | 210 (34.31) |
| NYHA:n toiminnallinen luokka, n (%) | |
| I | 32 (5.21) |
| II | 326 (53.09) |
| III | 251 (40.88) |
| IV | 5 (0.81) |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 506 (82.41) |
| 31-50 | 79 (12.87) |
| 21-30 | 26 (4.23) |
| <21 | 3 (0.49) |
| Viimeinen akuutti sydäninfarkti, n (%) | 25 (4.07) |
| Edellinen eteisvärinä, n (%) | 130 (21.17) |
| Pulmonaalinen hypertensio, n (%) | |
| Normaali | 98 (15.96) |
| Keskivaikea | 477 (77.68) |
| Vaikea | 39 (6.35) |
| Sepelvaltimotauti (sepelvaltimotauti), n (%) | 259 (42.18) |
| Assosioitunut aortan regurgitaatio >II/IV, n (%) | 88 (14.33) |
| Maksimaalinen transaortan painegradientti, keskiarvo ± SD | 81.51 ± 13.85 |
| Mean transaortic pressure gradient, mean ± SD | 47.19 ± 4.25 |
| Logistic EuroSCORE, mean ± SD | 9.23 ± 5.16 |
| EuroSCORE II, keskiarvo ± SD | 3.95 ± 2.93 |
| Muuttujat . | arvo . |
|---|---|
| Aika (vuotta), keskiarvo ± SD | 79.53 ± 2.87 |
| Naisen sukupuoli, n (%) | 325 (52.93) |
| Kehon painoindeksi (kg/m2), keskiarvo ± SD | 28.8 ± 4.12 |
| Hypertensio, n (%) | 445 (72.48) |
| Diabetes, n (%) | |
| Ei | 440 (71.66) |
| Ei insuliiniriippuvainen diabetes | 146 (23.78) |
| Insuliiniriippuvainen diabetes | 28 (4.56) |
| Dyslipidemia, n (%) | 281 (45.77) |
| Extrakardiaalinen arteriopatia, n (%) | 78 (12.85) |
| Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, n (%) | 116 (19.08) |
| Edellinen aivohalvaus, n (%) | 54 (8.79) |
| Heikko liikuntakyky, n (%) | 20 (3.26) |
| Kreatiniinipuhdistuma (mg/dl), n (%) | |
| >85 | 54 (8.79) |
| 50-85 | 350 (57.19) |
| <50 | 210 (34.31) |
| NYHA-toimintaluokka, n (%) | |
| I | 32 (5.21) |
| II | 326 (53.09) |
| III | 251 (40.88) |
| IV | 5 (0.81) |
| LVEF (%), n (%) | |
| >50 | 506 (82.41) |
| 31-50 | 79 (12.87) |
| 21-30 | 26 (4.23) |
| <21 | 3 (0.49) |
| Viimeinen akuutti sydäninfarkti, n (%) | 25 (4.07) |
| Edellinen eteisvärinä, n (%) | 130 (21.17) |
| Pulmonaalinen hypertensio, n (%) | |
| Normaali | 98 (15.96) |
| Keskivaikea | 477 (77.68) |
| Vaikea | 39 (6.35) |
| Sepelvaltimotauti (sepelvaltimotauti), n (%) | 259 (42.18) |
| Assosioitunut aortan regurgitaatio >II/IV, n (%) | 88 (14.33) |
| Maksimaalinen transaortan painegradientti, keskiarvo ± SD | 81.51 ± 13.85 |
| Mean transaortic pressure gradient, mean ± SD | 47.19 ± 4.25 |
| Logistic EuroSCORE, mean ± SD | 9.23 ± 5.16 |
| EuroSCORE II, keskiarvo ± SD | 3.95 ± 2.93 |
LVEF: vasemman kammion ejektiofraktio; NYHA: New Yorkin sydänyhdistys (NYHA: New York Heart Association); SD: keskihajonta.
Intraoperatiiviset ominaisuudet
| Muuttujat . | arvo . |
|---|---|
| Intraoperatiiviset ominaisuudet | |
| Kardiopulmonaalinen ohitusleikkausaika (min), keskiarvo ± SD | 87,87 ± 33 |
| Aortan poikkileikkausaika (min), keskiarvo ± SD | 65.53 ± 21 |
| Samanaikainen sepelvaltimoleikkaus, n (%) | 237 (38.59) |
| Aorttaproteesi, n (%) | |
| Mitroflow® (Sorin Group Inc, Vancouver, BC, Kanada) | 474 (77.2) |
| Trifecta® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 96 (15.64) |
| EPIC® (St. Jude Medical Inc, St. Paul, MN, USA) | 44 (7.17) |
| Postoperatiiviset komplikaatiot, n (%) | |
| Perioperatiivinen kuolleisuus | 36 (5.86) |
| Intubaatio >24 h | 117 (19.06) |
| Aivohalvaus | 12 (1.95) |
| Akuutti sydäninfarkti | 55 (8.96) |
| Uusi lopullinen sydämentahdistinimplantti | 19 (3.09) |
| Uusi eteisvärinä kotiutettaessa | 92 (14.98) |
| Muuttujat . | arvo . |
|---|---|
| Intraoperatiiviset ominaisuudet | |
| Kardiopulmonaalinen ohitusleikkausaika (min), keskiarvo ± SD | 87,87 ± 33 |
| Aortan poikkileikkausaika (min), keskiarvo ± SD | 65.53 ± 21 |
| Samanaikainen sepelvaltimoleikkaus, n (%) | 237 (38.59) |
| Aorttaproteesi, n (%) | |
| Mitroflow® (Sorin Group Inc, Vancouver, BC, Kanada) | 474 (77.2) |
| Trifecta® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 96 (15.64) |
| EPIC® (St. Jude Medical Inc, St. Paul, MN, USA) | 44 (7.17) |
| Postoperatiiviset komplikaatiot, n (%) | |
| Perioperatiivinen kuolleisuus | 36 (5.86) |
| Intubaatio >24 h | 117 (19.06) |
| Aivohalvaus | 12 (1.95) |
| Akuutti sydäninfarkti | 55 (8.96) |
| Uusi lopullinen tahdistimen implantointi | 19 (3.09) |
| Uusi eteisvärinä kotiutettaessa | 92 (14.98) |
SD: keskihajonta.
Intraoperatiiviset piirteet
| Muuttujat . | arvo . |
|---|---|
| Intraoperatiiviset ominaisuudet | |
| Kardiopulmonaalinen ohitusleikkausaika (min), keskiarvo ± SD | 87,87 ± 33 |
| Aortan poikkileikkausaika (min), keskiarvo ± SD | 65.53 ± 21 |
| Samanaikainen sepelvaltimoleikkaus, n (%) | 237 (38.59) |
| Aorttaproteesi, n (%) | |
| Mitroflow® (Sorin Group Inc, Vancouver, BC, Kanada) | 474 (77.2) |
| Trifecta® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 96 (15.64) |
| EPIC® (St. Jude Medical Inc, St. Paul, MN, USA) | 44 (7.17) |
| Postoperatiiviset komplikaatiot, n (%) | |
| Perioperatiivinen kuolleisuus | 36 (5.86) |
| Intubaatio >24 h | 117 (19.06) |
| Aivohalvaus | 12 (1.95) |
| Akuutti sydäninfarkti | 55 (8.96) |
| Uusi lopullinen sydämentahdistinimplantti | 19 (3.09) |
| Uusi eteisvärinä kotiutettaessa | 92 (14.98) |
| Muuttujat . | arvo . |
|---|---|
| Intraoperatiiviset ominaisuudet | |
| Kardiopulmonaalinen ohitusleikkausaika (min), keskiarvo ± SD | 87,87 ± 33 |
| Aortan poikkileikkausaika (min), keskiarvo ± SD | 65.53 ± 21 |
| Samanaikainen sepelvaltimoleikkaus, n (%) | 237 (38.59) |
| Aorttaproteesi, n (%) | |
| Mitroflow® (Sorin Group Inc, Vancouver, BC, Kanada) | 474 (77.2) |
| Trifecta® (St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, USA) | 96 (15.64) |
| EPIC® (St. Jude Medical Inc, St. Paul, MN, USA) | 44 (7.17) |
| Postoperatiiviset komplikaatiot, n (%) | |
| Perioperatiivinen kuolleisuus | 36 (5.86) |
| Intubaatio >24 h | 117 (19.06) |
| Aivohalvaus | 12 (1.95) |
| Akuutti sydäninfarkti | 55 (8.96) |
| Uusi lopullinen tahdistimen implantointi | 19 (3.09) |
| Uusi eteisvärinä kotiutuksen yhteydessä | 92 (14.98) |
Sd: keskihajonta.
Poistumislääkitys ja postoperatiivinen kaikukuvaus
| Muuttujat . | arvo . | |
|---|---|---|
| Poistumislääkitys, n (%) | ||
| Trombosyytti-/antikoagulanttihoito | ||
| Ei mitään | 17 (2.94) | |
| Pelkät trombosyytit | ||
| Yksittäinen | 329 (56.92) | |
| Kaksinkertainen | 46 (7.96) | |
| Antikoagulantit yksinään | 138 (23.87) | |
| Verihiutaleet + antikoagulantit | 48 (8.30) | |
| Statiinit | 318 (55.02) | |
| Ekokardiografia ennen kotiutusta | ||
| Keskimääräinen gradientti (mmHg), keskiarvo ± SD | 15.01 ± 7.55 | |
| Maksimigradientti, keskiarvo ± SD | 28.42 ± 9.55 | |
| Potilas-proteesi epäsuhta, n (%) | ||
| Ei | 409 (70.76) | |
| IEOA ≤0.85 cm2/m2 | 133 (23.01) | |
| IEOA ≤0.65 cm2/m2 | 36 (6.23) | |
| Aortan regurgitaatio, n (%) | ||
| Intraproteettinen | ||
| Ei | 543 (93.94) | |
| 1/4 | 33 (5.71) | |
| 2/4 | 2 (0.35) | |
| 3/4 | 0 | |
| 4/4 | 0 | |
| Periproteettinen | ||
| Ei | 558 (90.88) | |
| 1/4 | 53 (8.63) | |
| 2/4 | 3 (0.05) | |
| 3/4 | 0 | |
| 4/4 | 0 | |
| LVEF (%), n (%) | ||
| >50 | 497 (85.98) | |
| 31-50 | 52 (8.99) | |
| 21-30 | 29 (5.02) | |
| <21 | 1 (0.17) | |
| Keuhkoverenpainetauti, n (%) | ||
| Normaali | 133 (23.01) | |
| Kohtalainen | 422 (73.01) | |
| Vaikea | 23 (3.98) |
| Muuttujat . | arvo . | |
|---|---|---|
| Kotiutuslääkitys, n (%) | ||
| Trombosyytti-/antikoagulanttihoito | ||
| Ei mitään | 17 (2.94) | |
| Pelkät trombosyytit | ||
| Yksittäinen | 329 (56.92) | |
| Kaksinkertainen | 46 (7.96) | |
| Antikoagulantit yksinään | 138 (23.87) | |
| Verihiutaleet + antikoagulantit | 48 (8.30) | |
| Statiinit | 318 (55.02) | |
| Ekokardiografia ennen kotiutusta | ||
| Keskimääräinen gradientti (mmHg), keskiarvo ± SD | 15.01 ± 7.55 | |
| Suurin gradientti, keskiarvo ± SD | 28.42 ± 9.55 | |
| Potilas-proteesi epäsuhta, n (%) | ||
| Ei | 409 (70.76) | |
| IEOA ≤0.85 cm2/m2 | 133 (23.01) | |
| IEOA ≤0.65 cm2/m2 | 36 (6.23) | |
| Aortan regurgitaatio, n (%) | ||
| Intraproteesinen | ||
| Ei | 543 (93.94) | |
| 1/4 | 33 (5.71) | |
| 2/4 | 2 (0.35) | |
| 3/4 | 0 | |
| 4/4 | 0 | |
| Periproteettinen | ||
| Ei | 558 (90.88) | |
| 1/4 | 53 (8.63) | |
| 2/4 | 3 (0.05) | |
| 3/4 | 0 | |
| 4/4 | 0 | |
| LVEF (%), n (%) | ||
| >50 | 497 (85.98) | |
| 31-50 | 52 (8.99) | |
| 21-30 | 29 (5.02) | |
| <21 | 1 (0.17) | |
| Keuhkoverenpainetauti, n (%) | ||
| Normaali | 133 (23.01) | |
| Kohtalainen | 422 (73.01) | |
| Vaikea | 23 (3.98) |
IEOA: indeksoitu efektiivinen aukon pinta-ala; LVEF: vasemman kammion ejektiofraktio; SD: keskihajonta.
Poistumislääkitys ja postoperatiivinen kaikukuvaus
| Muuttujat . | arvo . | |
|---|---|---|
| Poistumislääkitys, n (%) | ||
| Trombosyytti-/antikoagulanttihoito | ||
| Ei mitään | 17 (2.94) | |
| Pelkät trombosyytit | ||
| Yksittäinen | 329 (56.92) | |
| Kaksinkertainen | 46 (7.96) | |
| Antikoagulantit yksinään | 138 (23.87) | |
| Verihiutaleet + antikoagulantit | 48 (8.30) | |
| Statiinit | 318 (55.02) | |
| Ekokardiografia ennen kotiutusta | ||
| Keskimääräinen gradientti (mmHg), keskiarvo ± SD | 15.01 ± 7.55 | |
| Suurin gradientti, keskiarvo ± SD | 28.42 ± 9.55 | |
| Potilas-proteesi epäsuhta, n (%) | ||
| Ei | 409 (70.76) | |
| IEOA ≤0.85 cm2/m2 | 133 (23.01) | |
| IEOA ≤0.65 cm2/m2 | 36 (6.23) | |
| Aortan regurgitaatio, n (%) | ||
| Intraproteesinen | ||
| Ei | 543 (93.94) | |
| 1/4 | 33 (5.71) | |
| 2/4 | 2 (0.35) | |
| 3/4 | 0 | |
| 4/4 | 0 | |
| Periproteettinen | ||
| Ei | 558 (90.88) | |
| 1/4 | 53 (8.63) | |
| 2/4 | 3 (0.05) | |
| 3/4 | 0 | |
| 4/4 | 0 | |
| LVEF (%), n (%) | ||
| >50 | 497 (85.98) | |
| 31-50 | 52 (8.99) | |
| 21-30 | 29 (5.02) | |
| <21 | 1 (0.17) | |
| Keuhkoverenpainetauti, n (%) | ||
| Normaali | 133 (23.01) | |
| Kohtalainen | 422 (73.01) | |
| Vaikea | 23 (3.98) |
| Muuttujat . | arvo . | |
|---|---|---|
| Kotiutuslääkitys, n (%) | ||
| Trombosyytti-/antikoagulanttihoito | ||
| Ei mitään | 17 (2.94) | |
| Pelkät trombosyytit | ||
| Yksittäinen | 329 (56.92) | |
| Kaksinkertainen | 46 (7.96) | |
| Antikoagulantit yksinään | 138 (23.87) | |
| Verihiutaleet + antikoagulantit | 48 (8.30) | |
| Statiinit | 318 (55.02) | |
| Ekokardiografia ennen kotiutusta | ||
| Keskimääräinen gradientti (mmHg), keskiarvo ± SD | 15.01 ± 7.55 | |
| Suurin gradientti, keskiarvo ± SD | 28.42 ± 9.55 | |
| Potilas-proteesi epäsuhta, n (%) | ||
| Ei | 409 (70.76) | |
| IEOA ≤0.85 cm2/m2 | 133 (23.01) | |
| IEOA ≤0.65 cm2/m2 | 36 (6.23) | |
| Aortan regurgitaatio, n (%) | ||
| Intraproteesinen | ||
| Ei | 543 (93.94) | |
| 1/4 | 33 (5.71) | |
| 2/4 | 2 (0.35) | |
| 3/4 | 0 | |
| 4/4 | 0 | |
| Periproteettinen | ||
| Ei | 558 (90.88) | |
| 1/4 | 53 (8.63) | |
| 2/4 | 3 (0.05) | |
| 3/4 | 0 | |
| 4/4 | 0 | |
| LVEF (%), n (%) | ||
| >50 | 497 (85.98) | |
| 31-50 | 52 (8.99) | |
| 21-30 | 29 (5.02) | |
| <21 | 1 (0.17) | |
| Keuhkoverenpainetauti, n (%) | ||
| Normaali | 133 (23.01) | |
| Kohtalainen | 422 (73.01) | |
| Vaikea | 23 (3.98) |
IEOA: indeksoitu efektiivinen aukon pinta-ala; LVEF: vasemman kammion ejektiofraktio; SD: keskihajonta.
Elinajanodote ja pitkäaikainen eloonjääminen
Kirurgisessa ryhmässä yhtään potilasta ei menetetty seurantaan. Sensuroitujen potilaiden keskimääräinen seuranta-aika oli 60,65 ± 26,9 kuukautta.
Elinajanodote (elossaolon mediaani) oli 85,67 kuukautta (95 % CI 78,45-93,17) kirurgisessa ryhmässä ja 92,72 kuukautta (95 % CI 92,18-93,33) kontrolliryhmässä. Kuvassa 1 esitetään havaitut ja odotetut eloonjäämiskäyrät. Aorttaläpän tekonivelleikkausryhmän elossaololuvut 1, 2, 3, 5 ja 8 vuoden seurannassa olivat 89,25 % (95 % CI 86,49-91,47 %), 84,64 % (95 % CI 81,49-87,29 %), 78,61 % (95 % CI 75,05-81,73 %), 67,4 % (95 % CI 63,16-71,26 %) ja 41,83 % (95 % CI 35,84-47,69 %). Vertailuryhmässä eloonjäämisasteet 1, 2, 3, 5 ja 8 vuoden seurannassa olivat 95,49 % (95,35-95,65 %), 90,97 % (95 % CI 90,74-91,19 %), 84,96 % (95 % CI 84,67-85,24 %), 70,41 % (95 % CI 70,05-70,77 %) ja 47,76 % (95 % CI 47,36-48,15 %). Stratifioidut analyysit iän (75-80 ja >80) tai sukupuolen mukaan esitetään lisäaineistossa.
Kirurgisen ryhmän eloonjäämiskäyrät verrattuna yleiseen väestöön. CI: luottamusväli.
Kirurgisen ryhmän eloonjäämiskäyrät verrattuna yleisväestöön. CI: luottamusväli.
Coxin malli ei täyttänyt suhteellisten vaarojen oletusta. Niinpä laskettiin kuolleisuuden ilmaantuvuusluvut ja IRR. 1, 2, 3, 5 ja 8 vuoden seurannassa IRR oli 2,5 (95 % CI 1,95-3,39), 1,1 (95 % CI 0,72-1,45), 1,08 (95 % CI 0,75-1,39), 0,78 (95 % CI 0,47-1,07) ja 1,33 (95 % CI 0,73-1,91). Kuviossa 2 esitetään IRR ajan funktiona.
kuolleisuuden IRR:n 95 %:n luottamusväli ajan funktiona. Kirurginen ryhmä verrattuna vertailupopulaatioon. Luottamusvälit, jotka sisältävät arvon 1, osoittavat tilastollisen merkitsevyyden puuttumista. IRR: ilmaantuvuussuhde.
kuolleisuuden IRR:n 95 %:n luottamusväli ajan kuluessa. Kirurginen ryhmä verrattuna vertailuväestöön. Luottamusvälit, jotka sisältävät arvon 1, osoittavat tilastollisen merkitsevyyden puuttumista. IRR: ilmaantuvuussuhde.
Potilaat, jotka selvisivät leikkauksen jälkeisestä ajasta
Potilaista 221 (38,24 %), joille tehtiin leikkaus, kuoli seurannan aikana. Postoperatiivisen jakson jälkeisen kuoleman syyt on kuvattu taulukossa 4.
kuolemansyyt postoperatiivisen jakson jälkeen
| Muuttujat . | arvo, n (%) . |
|---|---|
| Sydämen vajaatoiminta | 44 (19.91) |
| Syöpä | 42 (19) |
| Sepsis | 33 (14.93) |
| Hengitystieinfektio | 29 (13.12) |
| Aivoverenkiertohäiriö | 27 (12.22) |
| Tuntematon | 5 (2.26) |
| Muut syyt | 41 (18.55) |
| Muuttujat . | arvo, n (%) . |
|---|---|
| Sydämen vajaatoiminta | 44 (19.91) |
| Syöpä | 42 (19) |
| Sepsis | 33 (14.93) |
| Hengitystieinfektio | 29 (13.12) |
| Aivoverenkiertohäiriö | 27 (12.22) |
| Tuntematon | 5 (2.26) |
| Muut syyt | 41 (18.55) |
kuolemansyyt postoperatiivisen ajanjakson jälkeen
| Muuttujat . | arvo, n (%) . |
|---|---|
| Sydämen vajaatoiminta | 44 (19.91) |
| Syöpä | 42 (19) |
| Sepsis | 33 (14.93) |
| Hengitystieinfektio | 29 (13.12) |
| Aivoverenkiertohäiriö | 27 (12.22) |
| Tuntematon | 5 (2.26) |
| Muut syyt | 41 (18.55) |
| Muuttujat . | arvo, n (%) . |
|---|---|
| Sydämen vajaatoiminta | 44 (19.91) |
| Syöpä | 42 (19) |
| Sepsis | 33 (14.93) |
| Hengitystieinfektio | 29 (13.12) |
| Aivoverenkiertohäiriö | 27 (12.22) |
| Tuntematon | 5 (2.26) |
| Muut syyt | 41 (18.55) |
Kirurgisten potilaiden, jotka selvisivät leikkauksen jälkeisestä ajasta, elinajanodote eli elossaolon mediaani oli 90,91 kuukautta (95 % CI 82,99-97,22). Vertailupopulaatiossa, joka ei kuollut ensimmäisten 30 päivän aikana, elinajanodote oli 92,94 kuukautta (95 % CI 92,39-93,55).
Kuvassa 3 on esitetty havaitut ja odotetut eloonjäämiskäyrät. Sairaalasta kotiutettujen SAVR-potilaiden elossaololuvut 1, 2, 3, 5 ja 8 vuoden seurannassa olivat 94,90 % (95 % CI 92,74-96,43 %), 90 % (95 % CI 87,20-92,21 %), 83,50 % (95 % CI 80,19-86,46 %), 71,66 % (95 % CI 67,37-75,5 %) ja 44,48 % (95 % CI 38,14-50,61 %). Yleisväestön eloonjäämisprosentit 1, 2, 3, 5 ja 8 vuoden seurannassa ensimmäisten 30 päivän aikana olivat 95,8 % (95 % CI 95,64-95,95 %), 91,26 % (95 % CI 91,04-91,49 %), 85,23 % (95 % CI 84,95-85,51 %), 70,64 % (95 % CI 70,28 %-71 %) ja 47,91 % (95 % CI 47,52-48,31 %).
Potilaiden, jotka selvisivät leikkauksen jälkeisestä ajasta kirurgisessa ryhmässä, eloonjäämiskäyrät verrattuna yleiseen väestöön. CI: luottamusväli.
Eloonjäämiskäyrät potilaille, jotka selvisivät leikkauksen jälkeisestä ajasta kirurgisessa ryhmässä verrattuna yleiseen väestöön. CI: luottamusväli.
Suhteellisten vaarojen oletus Cox-mallissa täyttyi (HR 1,07, 95 % CI 0,94-1,22; P = 0,30).
KESKUSTELU
Oireinen SAS, joka johtaa vasemman kammion hypertrofiaan, liittyy korkeaan, jopa 50 %:n yhden vuoden kuolleisuuteen . Uuden läpän istuttamisen jälkeen vasemman kammion ja nousevan aortan välinen painegradientti pienenee ja vasemman kammion käänteinen mallinnus alkaa, mikä muuttaa tämän taudin luonnollista kulkua.
Ennen kuin TAVI vakiintui turvalliseksi ja tehokkaaksi vaihtoehdoksi leikkaukselle, varmuus siitä, että SAVR paransi ennustetta, laimensi sen merkityksen, että oli tärkeää tietää, palautuuko potilaiden elinajanodote täysin. Nykyään siitä, miten potilaan elinajanodote vertautuu terveen väestön elinajanodotteeseen, on tullut tärkein tekijä päätettäessä toimenpidetyypistä. Väestön elinajanodote riippuu monimutkaisesta sosioekonomisten ja demografisten ominaisuuksien järjestelmästä, joka vallitsee tietyllä maantieteellisellä alueella. Elinajanodotteessa on merkittäviä eroja länsimaiden sisällä, ja jopa saman maan eri alueiden välillä on suuria eroja.
Vertaillessamme SAVR:n läpikäyneiden potilaiden ryhmän pitkäaikaista eloonjäämisaikaa saman maantieteellisen alueen yleisväestön eloonjäämisaikaan, tärkein havaintomme oli, että yli 75-vuotiailla potilailla elinajanodote tai eloonjäämisajan mediaani palautuu täysin SAVR:n jälkeen. Eloonjäämisluvut olivat vertailuryhmässä paremmat ensimmäisten neljän vuoden aikana, mutta muuttuivat samankaltaisiksi tämän ajanjakson jälkeen. Leikkauksen jälkeen eloonjääneiden osalta eloonjäämiskäyrät olivat kuitenkin lähes identtiset. Tämä osoittaa, että selviytymismahdollisuudet ensimmäisten vuosien aikana riippuvat täysin leikkauksen jälkeisestä kuolleisuudesta. Tuoreessa ruotsalaisen kansallisen rekisterin analyysissä Glaser ym. havaitsivat, että SAVR:n läpikäyneiden potilaiden elinajanodote oli lyhyempi kuin väestössä yleensä. Erot heidän ja meidän tutkimuksemme tuloksissa voivat johtua elinajanodotteen eroista saman maan eri alueiden välillä. SWEDEHEART-rekisterin potilaat olivat peräisin maan eri alueilta, mutta heidän elinajanodotettaan verrattiin koko maan väestön keskimääräiseen elinajanodotteeseen. Tutkimuksemme potilaat olivat kuitenkin kaikki saman maan samalta alueelta, ja heidän elinajanodotettaan verrattiin saman maantieteellisen alueen väestöön. Lisäksi yli 90 prosenttia sepelvaltimotautipotilaistamme hoidettiin samanaikaisella sepelvaltimoleikkauksella, mikä on saattanut parantaa heidän pitkäaikaista eloonjäämistään. Glaserin tutkimuksessa ei ollut tätä tietoa.
Sarjassamme leikkauksen jälkeinen kuolleisuus oli yli 5 %. Se, että mukaan otettiin potilaita, jotka leikattiin yli 10 vuotta sitten, jolloin postoperatiivinen kuolleisuus oli paljon korkeampi kuin nykyään, sekä se, että korkean riskin potilaita ei voitu ohjata TAVI:n piiriin, selittää tämän korkean kuolleisuuden nykypäivän näkökulmasta.
Tänä päivänä, kun postoperatiivinen kuolleisuus on noin 1 % , tutkimuksemme osoittaa ensimmäistä kertaa, että SAVR on kuratiivinen hoitomuoto SAS:ää sairastaville potilaille, joilla on SAS:ää ja jotka ovat vanhempia kuin 75-vuotiaita, ja että se ennallistaa potilaiden eloonjäämismahdollisuuksia ajan myötä. Jos transkatetristen proteesien kestävyys tunnetaan, päätös parhaasta hoidosta voidaan tehdä sen jälkeen, kun potilaan elinajanodotetta on verrattu terveen yleisväestön elinajanodotteeseen, joka voidaan ennustaa konsultoimalla kansallista tilastokeskusta.
Rajoitukset
Tässä työssä on useita rajoituksia. Kansallinen tilastokeskus antoi yksityiskohtaisia tietoja ihmisten myöhäisestä eloonjäämisestä iän ja sukupuolen mukaan ositettuna. Tämän ansiosta pystyimme suorittamaan täsmäytyksen näiden muuttujien avulla. Joitakin tärkeitä liitännäissairauksia ei kuitenkaan voitu analysoida. Lisäksi saattoi olla, että leikkauspotilaat tai korkean riskin leikkauspotilaat eivät olleet ehdolla leikkaukseen. Tämä on retrospektiivinen tutkimus, joka perustuu yhdessä laitoksessa leikattuihin potilaisiin. Kaikkia potilaita on hoidettu ja seurattu tietyllä tavalla seurannan aikana, joten tulosten ekstrapolointi on vaikeaa. Siitä huolimatta osoitetaan, että ainakin tietyissä olosuhteissa SAVR:n läpikäyneiden potilaiden elinajanodote palautuu täysin.
YHTEENVETO
SAVR:n vuoksi leikattujen yli 75-vuotiaiden potilaiden elinajanodote palautuu täysin. Leikkauksen jälkeisen ajan hengissä selviytyneiden potilaiden eloonjäämisluvut ovat samankaltaiset kuin saman ikäisten, samaa sukupuolta olevien ja saman alueen väestön eloonjäämisluvut.
Conflict of interest: Cesar Moris on Medtronicin proctor. Kaikilla muilla kirjoittajilla ei ole mitään ilmoitettavaa.
Tekijöiden osuus
Daniel Hernandez-Vaquero: Käsitteellistäminen; Muodollinen analyysi; Tutkimus; Menetelmä. Rocio Diaz: Käsitteellistäminen; Metodologia; Kirjoittaminen – Alkuperäinen luonnos. Alberto Alperi: Alperi: Käsitteellistäminen; Tutkimus. Marcel G. Almendarez: tietojen kuratointi; tutkimus. Alain Escalera: Tutkimus. Hector Cubero-Gallego: Muodollinen analyysi; Tutkimus. Pablo Avanzas: Käsitteellistäminen; Valvonta; Kirjoittaminen – Alkuperäinen luonnos. Cesar Moris: Käsitteellistäminen; Valvonta; Kirjoittaminen – Alkuperäinen luonnos. Isaac Pascual: Käsitteellistäminen; Valvonta; Kirjoittaminen-Katselmus & Muokkaus.
,
,
,
,
,
ym.
.
;
:
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
et al.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
ym.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
et al.
.
;
:
,
,
,
,
,
ym.
.
;
:
.
,
,
,
.
;
:
Instituto Nacional de Estadística (INE). Madrid, Espanja. Fenómenos demográficos. Tablas de mortalidad. http://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm? t=27153 (huhtikuu 2019, viimeinen hakupäivä).
Social Security. Actuarial Life Table. USA. https://www.ssa.gov/oact/STATS/table4c6.html (huhtikuu 2019, viimeisin hakupäivä).
,
,
,
,
,
ym.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
ym.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
;
:
–
.
LYHENTEET
-
CI
Varmuusväli
.
-
HR
vaarallisuussuhde
-
IRR
insidenssisuhde
-
SAS
vaikea aortan ahtauma
-
SAVR
kirurginen aorttaläppä korvaaminen
-
TAVI
Transkatetrinen aorttaläpän korvaaminen
ehtojen mukaisesti.
