ARVC: Onko liikunta turvallista?

Arrytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia (ARVC) on geneettinen kardiomyopatia, jolle on ominaista äkkikuolema toistuvien kammioperäisten rytmihäiriöiden ja oikean kammion toimintahäiriön yhteydessä, vaikka samanaikainen tai eristetty vasemman kammion toimintahäiriö voi myös esiintyä. ARVC:n arvioitu esiintyvyys on 1:1 000:sta 1:5 000:een1 , ja perusymmärryksemme ARVC:stä on perustunut useisiin pitkittäisrekistereihin viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana.2-4 Eräässä varhaisimmassa tutkimuksessa, jossa kuvattiin äkkikuolemia ARVC:n yhteydessä, havaittiin, että 10 potilasta 12:sta kuoli harjoittelun aikana.5 Sen jälkeen, kun Italiassa Veneton alueella kuvailtiin yhdeksää periytymismallia omaavaa perhettä6 , ARVC:n on katsottu olevan autosomaalinen dominantti periytymismuoto, jolla on vaihteleva penetranssisuus, vaikka autosomaalista resessiivistä muotoa tavataankin. Geneettisen testauksen kehittymisen myötä sydämen desmosomiin liittyvät mutaatiot ovat olleet osallisina jopa 60 prosentissa indeksitapauksista.7,8 ARVC:n luonnollinen taudinkulku osoitettiin hyvin Johns Hopkinsin rekisterissä, jossa 100 sairastuneen henkilön kliiniset piirteet selvitettiin huolellisesti yksityiskohtaisesti.3 Valtaosalla näistä potilaista tauti diagnosoitiin 20-40 vuoden iässä, mikä synnyttää käsityksen alkuvaiheen ”piilevästä vaiheesta” (concealed phase, ”piilovaiheesta”), jossa oireettomat oireettomat nuoret tautiriskin omaavat yksilöt siirtyvät sähköiseen vaiheeseen (electrical phase), jossa esiintyy oireita aiheuttavia rytmihäiriöitä sydämenkammioissa. Vaikka RV:n laajeneminen ja toimintahäiriöt ovat yleisiä, sydämen vajaatoimintaan (HF) eteneminen on harvinaista ja koskee alle 10 prosenttia rekisteristä.3

Liikunnan haitallinen merkitys ARVC:ssä liittyy sekä liikunnan aikana tapahtuvaan äkkikuolemaan että RV:n toimintahäiriön oireelliseen etenemiseen. Varhaisessa monikeskussarjassa, johon kuului 42 post mortem -tapausta, jotka liittyivät ARVC:hen, 34 kuolemantapausta (81 %) oli luonteeltaan äkillisiä, ja lähes puolet näistä kuolemantapauksista tapahtui liikunnan aikana.4 Italiassa Veneton alueella sairastuneita henkilöitä rajoitettiin liikunnan harrastamisesta, ja heidät kirjattiin vuonna 1980 alkaneeseen perinnöllisen ARVC:n rekisteriin.2 Lisäksi Italiassa otettiin vuonna 1982 käyttöön kaikkien kilpaurheilijoiden seulonta, johon sisältyi myös 12-lyijyinen EKG. Tämän käytännön muutoksen myötä äkkikuolemien määrä nuorten urheilijoiden keskuudessa vuonna 1979 laski 3,6:sta 100 000 henkilötyövuotta kohti 0,43:een 100 000 henkilötyövuotta kohti vuosina 2001-2004.9 Merkittävä tekijä tässä muutoksessa oli ARVC:tä sairastavien nuorten yksilöiden tunnistaminen ja urheilun rajoittaminen.9 Vaikka Venetossa tehtiin vuosina 1979-1999 urheilijoiden EKG-seulonta, äkkikuolemia esiintyi edelleen, ja ARVC:hen liittyvän äkkikuoleman ilmaantuvuus oli viisinkertainen urheilijoilla verrattuna ei-urheilijoihin.10

Koska desmosomit huolehtivat solujen välisestä eheydestä, kestävyysurheilijoilla, joilla on geneettinen taipumus ARVC:hen, oletetaan olevan suurin fenotyyppisen ilmentymisen riski. Liikunnan hemodynaaminen vaikutus osoitettiin eräässä urheilijoita koskevassa tutkimuksessa, jossa RV:n leikkausjännitys lisääntyi 125 % pitkittyneessä rasittavassa liikunnassa verrattuna 14 %:iin vasemmalla.11 Kun tämä lisääntynyt venytys kohdistuu ohutseinäiseen oikeaan kammioon, liikunnan vaikutuksen ARVC:tä sairastavilla henkilöillä ajatellaan edistävän desmosomin hajoamista, joka lopulta käynnistää RV:n seinämien kuiturasvaisen korvautumisen.

Vahvistaaksemme entisestään liikunnan epäsuotuisaa roolia ARVC:ssä heterotsygoottista plakoglobiinivajeista kärsivää hiirimallia liikutettiin voimakkaasti verrattuna villiintyneisiin kontrollihiiriin. Jatkuvassa rasituksessa desmosomaaliset mutanttihiiret osoittivat selvää taipumusta kehittää ARVC-fenotyyppi RV:n laajentumisen, systolisen toimintahäiriön ja kammioperäisten rytmihäiriöiden muodossa verrattuna villityyppiseen kontrolliin.12 Mielenkiintoista on, että kuormitusta vähentävällä hoidolla furosemidin ja nitraattien muodossa pystyttiin hillitsemään tätä fenotyyppistä siirtymää samassa hiirimallissa,13 vaikkakaan sitä, toimiiko tämä hoito ihmisillä, ei tiedetä.

Neuvoimmin näitä löydöksiä arvioitiin inhimillisissä kohortteina. Johns Hopkinsin ARVC-rekisterissä arvioitiin 87 henkilön fyysistä aktiivisuutta, joilla oli desmosomaalisia mutaatioita.14 Verrattuna ei-urheilijoihin kestävyysurheilijoilla oli suurempi todennäköisyys sairastua kammioperäisiin rytmihäiriöihin ja HF:hen keskimäärin 8,4 vuoden seurannan aikana. Lisäksi kuudella kahdeksasta aktiivisuustasoltaan ylimpään kvartiiliin kuuluvasta henkilöstä, jotka jatkoivat merkittävää liikuntaa diagnoosin jälkeen, ilmeni ensimmäinen kammiotakykardia/kammiovärinä-tapahtuma seurannassa, kun taas vain yhdellä kahdeksasta henkilöstä, jotka vähensivät liikuntaa diagnoosin jälkeen, ilmeni ensimmäinen kammiotakykardia/kammiovärinä-tapahtuma.14

Yhteydessä Pohjois-Amerikan monitieteisessä ARVC-tutkimuksessa 108 indeksitapausta erotettiin urheiluun osallistumisen mukaan kilpaurheilijoina, vapaa-ajan urheilijoina tai passiivisina urheilijoina.15 Kolmen vuoden seurannan aikana kilpaurheilijoilla diagnosoitiin ARVC nuorempana, mutta heillä oli kaksinkertainen riski saada haittatapahtumia, mikä johtui pääasiassa lisääntyneistä kammioperäisistä rytmihäiriöistä. Mielenkiintoista oli, että inaktiivisten ja vapaa-ajan urheiluryhmien välillä ei ollut eroa. Näin oli siitä huolimatta, että 93 % vapaa-ajan urheilijoista harrasti erittäin dynaamisia urheilulajeja, kuten juoksua, pyöräilyä, koripalloa ja uintia.

Vaikka ARVC on liitetty läheisesti useisiin desmosomaalisiin mutaatioihin, on kuvattu osajoukko potilaita, jotka täyttävät ARVC:n työryhmäkriteerit, mutta joilla ei ole näitä tyypillisiä mutaatioita.16 Tarkastelemalla urheilijoita, joilla esiintyi kammioperäisiä rytmihäiriöitä, 47:stä urheilijajoukosta 41:llä diagnosoitiin varmaa tai epäiltyä ARVC:tä, ja vain kuudella urheilijalla oli taudinaiheuttajapatogeenisiä mutaatioita. Vastaavasti John Hopkinsin rekisteristä tunnistettiin 43 ”geenin välttelevää” potilasta ja niitä verrattiin ryhmään, jolla oli desmosomaalisia mutaatioita.17 Tämän erillisen alaryhmän havaittiin harrastaneen huomattavasti intensiivisempää liikuntaa ennen diagnoosin saamista, erityisesti alle 25-vuotiaiden potilaiden kohdalla. Myös ARVC:n esiintyvyys perheessä oli huomattavasti pienempi (10 % verrattuna 40 %:iin). Nämä havainnot viittaavat kahteen asiaan. Vaikka geenejä välttelevien henkilöiden vähemmistöllä on suvullinen vaikutus, joka viittaa tuntemattomiin genotyyppeihin, tämän ryhmän merkittävä fyysisen aktiivisuuden määrä viittaa siihen mahdollisuuteen, että pelkkä intensiivinen liikunta ilman geneettistä mutaatiota voi johtaa ARVC-fenotyyppiin.

American Heart Associationin ja American College of Cardiologyn päivitetty yhteisymmärryslausunto kilpaurheiluun osallistumisesta julkaistiin vuonna 2005.18 Koska kammioperäisten rytmihäiriöiden ja HF:n esiintyvyys on lisääntynyt huippu-urheilun yhteydessä, on luokan III indikaatio kaikille, joilla on varma, rajatapausdiagnoosi tai mahdollinen ARVC-diagnoosi, osallistua kilpaurheiluun lukuun ottamatta matala-intensiivisiä luokan 1A urheilulajeja, kuten biljardia, keilailua ja golfia.18 Lisäksi vuonna 2015 julkaistussa kansainvälisessä työryhmän konsensuslausumassa ARVC:n hoidosta annettiin luokan IIa suositus, jonka mukaan henkilöille, joilla on varma ARVC, suositellaan, että he pidättäytyisivät muusta urheilutoiminnasta kuin harrastusluonteisesta matala-intensiteettisestä urheilusta.19 Myös oireettomille genotyypin kantajille (mahdollinen ARVC) annettiin luokan IIa suositus, jonka mukaan heidän tulisi harkita kilpaurheilun välttämistä. Tärkeää on, että implantoitavaa kardioverteri-defibrillaattoria ei pidä asettaa vain siksi, että urheiluun osallistuminen olisi mahdollista ilman, että laite täyttää muutoin kliiniset kriteerit.

Alalla tehtävä tutkimus tulee jatkossakin vahvistamaan liikuntaneuvojamme ARVC:hen sairastuneille henkilöille ja perheille. Desmosomaalisten mutaatioiden yhdistetty ja digeninen heterotsygoottius, miessukupuoli, biventrikulaarinen toimintahäiriö ja ei-pysähtynyt kammiotakykardia ovat vain joitakin tunnistettuja haittatapahtumien riskitekijöitä, joiden avulla voidaan paremmin stratifioida, keitä on syytä rajoittaa liikunnan harrastamisesta.19 Hiljattain tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin, että rasitusjuoksumattotesti pystyi aiheuttamaan oireettomilla geenin kantajilla oireisiin verrattuna terveisiin kontrolleihin epänormaalin sähköisen substraatin, joka ilmeni indusoituvina epsilon-aaltoina, ennenaikaisina kammiosupistuksina ja pidentyneenä QRS:n pääteasteen aktivaation kestona20 . Vastaavasti urheilijoita, joilla oli normaali lepoekokardiogrammi mutta kammioperäisiä rytmihäiriöitä oikeasta kammiosta, verrattiin terveisiin kestävyysurheilijoihin ja ei-urheilijoihin rasituksen jälkeen.21 Tällä ryhmällä, jolla oli kammioperäisiä rytmihäiriöitä, oli merkittävästi heikentynyt RV:n toiminta vasteena rasitukseen, mikä viittasi subkliiniseen sairauteen. Nähtäväksi jää, voivatko nämä löydökset ennustaa etenemistä kohti RV:n toimintahäiriötä. Lisätietojen avulla riskin ositusta voidaan parantaa, jotta liikuntasuosituksia ja seurantaa voidaan ohjata yksilöllisemmin, olipa kyse sitten henkilöistä, joilla on oireinen ARVC, tai oireettomista geneettisten tekijöiden kantajista.

Toistaiseksi on selvää, että kilpaurheilua on vältettävä ARVC-potilailla. Myös kohtuullisen tai korkean intensiteetin vapaa-ajan urheilulajeihin osallistumista ei suositella. Oireettomien geeninkantajien (genotyyppi positiivinen/fenotyyppi negatiivinen) aktiivisuuden rajoittamista koskevista suosituksista on vähemmän tietoa. Jos nämä henkilöt jatkavat merkittävää fyysistä aktiivisuutta, tarvitaan tiivistä kliinistä seurantaa, jossa kiinnitetään erityistä huomiota uusiin oireisiin, sekä uusintatestausta, johon kuuluu EKG-arviointi ja sydämen kuvantaminen. Valinta magneettikuvauksen ja kaikukardiografian välillä sekä rasituskokeen ja signaalikeskiarvoisen EKG:n hyödyllisyys olisi määriteltävä tapauskohtaisesti. Lisätutkimusten avulla riskin osituksen parantaminen voi auttaa määrittelemään optimaalisen liikuntamääräyksen ja -rajoituksen näille henkilöille.

Taulukko 1: Yhteenveto saatavilla olevista ARVC:tä ja liikuntaan osallistumista koskevista konsensuslausunnoista

Demografinen	Suositus	Luokitus
AHA/ACC:n tieteellinen lausunto: Eligibility for Competitive Athletes with ARVC18
Athletes with possible, borderline, tai selvä ARVC	Osallistumista useimpiin kilpaurheilulajeihin ei suositella, lukuun ottamatta mahdollisesti matalaa-intensiteetiltään 1A-luokan urheilulajeja	Luokka III
Aurheilijat, joilla on ARVC	Profylaktinen ICD sijoitusta urheiluun osallistumisen mahdollistamiseksi ei suositella	Luokka III
International Task Force Consensus Statement on Treatment of ARVC19
Definite ARVC	Ei tulisi osallistua kilpailutoimintaan. ja/tai kestävyysurheiluun	Luokka I
Määrittelemätön ARVC	Rajoitettu urheilutoiminta; mahdollinen poikkeus:	Luokka IIa
ARVC-perheenjäsenet (geenin kantajat, negatiivinen fenotyyppi)	Harkitse kilpaurheilutoiminnan rajoittamista	Luokka IIa
ARVC-perheenjäsenet (negatiivinen fenotyyppi) (negatiivinen) genotyyppi/fenotyyppi)	Harkitse kilpaurheilutoiminnan rajoittamista	luokka IIb

1. Peters S, Trümmel M, Meyners W. Oikean kammion dysplasia-kardiomyopatian esiintyvyys ei-referenssisairaalassa. Int J Cardio. 2004;97:499-501.
2. Nava A, Bauce B, Basso C, et al. 37 perheen kliininen profiili ja pitkäaikaisseuranta, joissa esiintyi arytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia. J Am Coll Cardiol 2000;36:2226-33.
3. Dalal D, Nasir K, Bomma C, et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: a United States experience. Circulation 2005;112:3823-32.
4. Corrado D, Basso C, Thiene G, et al. Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997;30:1512-20.
5. Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;318:129-33.
6. Nava A, Thiene G, Canciani B, et al. Familial occurrence of right ventricular dysplasia: a study involving nine families. J Am Coll Cardiol 1988;12:1222-8.
7. Basso C, Corrado D, Marcus FI, Nava A, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Lancet 2009;373:1289-1300.
8. Groeneweg JA, Bhonsale A, James CA, et al. Clinical presentation, long-term follow-up, and outcomes of 1001 arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy patients and family members. Circ Cardiovasc Genet 2015;8:437-46.
9. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296:1593-1601.
10. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sport activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63.
11. La Gerche A, Heidbüchel H, Burns AT, et al. Disproportionate exercise load and remodeling of the athlete’s right ventricle. Med Sci Sports Exerc 2011;43:974-81.
12. Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M, et al. Arytmogeenisen oikean kammion kardiomyopatian ikä- ja harjoittelusta riippuvainen kehittyminen heterotsygoottisilla plakoglobiinipuutteisilla hiirillä. Circulation 2006;114:1799-1806.
13. Fabritz L, Hoogendijk MG, Scicluna BP, et al. Kuormitusta vähentävä hoito ehkäisee arytmogeenisen oikean kammion kardiomyopatian kehittymistä plakoglobiinipuutteisilla hiirillä. J Am Coll Cardiol 2011;57:740-50.
14. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated desmosomal mutation carriers. J Am Coll Cardiol 2013;62:1290-7.
15. Ruwald AC, Marcus F, Estes NA, et al. Assosiaatio kilpa- ja vapaa-ajan urheiluun osallistumisen ja sydäntapahtumien välillä potilailla, joilla on rytmihäiriöihin johtava oikean kammion kardiomyopatia: tuloksia pohjoisamerikkalaisesta rytmihäiriöihin johtavan oikean kammion kardiomyopatian monitieteisestä tutkimuksesta. Eur Heart J 2015;36:1735-43.
16. La Gerche A, Robberecht C, Kuiperi C, et al. Lower than expected desmosomal gene mutation prevalence in endurance athletes with complex ventricular arrhythmias of right ventricular origin. Heart 2010;96:1268-74.
17. Sawant AC, Bhonsale A, te Riele AS, et al. Exercise has a disproportionate role in the pathogenesis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy in patients without desmosomal mutations. J Am Heart Assoc 2014;3:e001471.
18. Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 3: hypertrofinen kardiomyopatia, arytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia ja muut kardiomyopatiat sekä sydänlihastulehdus: American Heart Associationin ja American College of Cardiologyn tieteellinen lausunto. J Am Coll Cardiol 2015;66:2362-71.
19. Corrado D, Wichter T, Link MS, et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: an international task force consensus statement. Eur Heart J 2015;36:3227-37.
20. Perrin MJ, Angaran P, Laksman Z, et al. Exercise testing in asymptomatic gene carriers expposes a latent electrical substrate of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2013;62:1772-9.
21. La Gerche A, Claessen G, Dymarkowski S, et al. Exercise-induced right ventricular dysfunction is associated with ventricular arrhythmias in endurance athletes. Eur Heart J 2015;36:1998-2010.

Kliiniset aiheet: Kohtaukset: Rytmihäiriöt ja kliininen EP, sydämen vajaatoiminta ja kardiomyopatiat, noninvasiivinen kuvantaminen, urheilu- ja liikuntakardiologia, implantoitavat laitteet, EP:n perustutkimus, geneettiset rytmihäiriötaudit, SCD/kammioperäiset rytmihäiriöt, statiineja, akuutti sydämen vajaatoiminta, magneettitutkimus, urheilu- ja liikuntatutkimus ja EKG- ja rasituskokeet, urheilu- ja liikuntatutkimus ja kuvantamistutkimus

Lääketiede: Kemiallinen rytmihäiriö ja kliininen EP: American Heart Association, Arytmogeeninen oikean kammion dysplasia, Urheilijat, Kuolema, Äkillinen, Defibrillaattorit, implantoitavat, Desmosomit, Elektrokardiografia, Liikuntatesti, Seurantatutkimukset, Furosemidi, Geneettinen alttius sairaudelle, Geneettinen testaus, Sydämen vajaatoiminta, Sydänkammiot, Hemodynamiikka, Heterotsygootti, Magneettikuvaus, Mutaatio, Nitraatit, Penetranssi, Esiintyvyys, Riskitekijät, Takykardia, kammiotakykardia, kammion toimintahäiriö, oikea, kammion toimintahäiriö, vasen, kammiotakykardia, kammiotakykardia, kammion toimintahäiriö, vasen, kammion toimintahäiriö, oikea, kammiovärinä, kammiovärinä, kammiovärinä, kammiovärinä, kammiovärinä, kammiovärinä, ennenaikaiset kompleksit, gammakateniinikomplekseja, Urheilu- ja liikuntalääketiede
< Takaisin listauksiin