Asteatoottinen ihottuma (Eczema craquelé)

Oletko varma diagnoosista?

Mitä on huomioitava anamneesissa

Kun potilas raapii kseroottista ihoa, raapimisesta voi syntyä punaisia plakkeja, joissa on pitkiä, pinnallisia halkeamia, ja ne muistuttavat ulkonäöltään säröytynyttä posliinia (Eczema craquelé) , joka tunnetaan nimellä asteatoottinen ihottuma (kuva 1, kuva 2). Jos asteatoottista ekseemaa ei hoideta ja se pahenee edelleen, ”säröisen posliinin” halkeamat muuttuvat syvemmiksi ja leveämmiksi halkeamiksi, jotka usein valuvat, ja jos ne ovat tarpeeksi kroonisia, niissä voi olla märkäistä valuntaa. Kun potilas saapuu tähän vaiheeseen, päävaivana voi olla kutinan sijasta kipu. Raapiminen tai kalamiinivoiteen käyttö voi pahentaa tulehdusta, mikä johtaa infektioon, johon liittyy märkäisyyttä ja kuorta.

Kuva 1.

Asteatoottiseen ekseemaan voi liittyä useita etiologisia tekijöitä. Niitä ovat mm. kseroosi, sinkin ja välttämättömien rasvahappojen ravitsemukselliset puutokset, iktyoosi, kilpirauhassairaudet, neurologiset häiriöt, antiandrogeenihoitoon ja diureettihoitoon liittyvät lääkkeet sekä muut pahanlaatuiset sairaudet, kuten erilaiset karsinoomat. Näitä tiloja on seurattava huolellisesti, kun valitaan sopivaa hoitoa.

Diagnostisten tutkimusten odotetut tulokset

Histologisissa löydöksissä nähdään spongioosia ja vaihteleva määrä tulehduksellista ihoinfiltraattia, joka muistuttaa lievää, subakuuttia ekseemaa. Kseroosi on yleensä valkeahko, kun taas asteatoottinen ekseema näyttäytyy halkeilevana jokiuomana tai posliinimaljakkona.

Diagnoosin varmistus

Diagnoosi on pääasiassa kliininen, liittyy usein kseroosiin ja hoidetaan kosteusvoiteilla ja paikallisesti käytettävillä kortikosteroideilla. Ichthyosis vulgaris on ulkonäöltään samanlainen kuin asteatoottinen ekseema, mutta siinä iho hilseilee symmetrisesti ja jaloissa (yleisemmin säärissä) on leesioita, jotka muistuttavat hienoja kalan suomuja. On myös tärkeää ottaa huomioon potilaan anamneesissa esiintyvät muut sairaudet, jotka voivat joko jäljitellä tai pahentaa ongelmaa, kuten kilpirauhasen vajaatoiminta tai taustalla oleva staasi-dermatiitti.

Kuka on vaarassa sairastua tähän tautiin?

Useimmille iäkkäille potilaille, joilla on kseroosia tai kutinaa, voi kehittyä asteatoottinen ekseema. Potilaat, jotka asuvat talvikuukausina alhaisen ilmankosteuden alueilla, sairastuvat tautiin todennäköisemmin kuin lämpimän ja kostean ilmaston alueilla asuvat potilaat. Yli 60-vuotiailla miehillä on taipumus sairastua asteatoottiseen ihottumaan useammin kuin naisilla. Sitä voi esiintyä myös nuoremmilla henkilöillä, mutta harvemmin.

Mitkä ovat taudin syyt?

Etiologia

Sheffieldin yliopistossa tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että saippuat ja pesuaineet ovat yleisiä ärsyttäviä aineita, jotka voivat altistaa ihoesteiden rikkoutumiselle, jolloin allergeenit pääsevät sisään. Siksi hypoallergeenisten, hajusteettomien, hellävaraisten -ihotuotteiden ja pehmentävän hoidon käytöstä on hyötyä ekseemaattisissa tiloissa, joihin liittyy ihon rikkoutuminen.

Systeemiin liittyvät vaikutukset ja komplikaatiot

Asteatoottisen ihottuman tärkein komplikaatio olisi sekundaarinen infektio, joka johtaa selluliittiin. Koska asteatoottisen ekseeman kanssa voi esiintyä useita etiologisia tekijöitä, näillä voi tietysti olla systeemisiä vaikutuksia. Niitä ovat esimerkiksi kseroosi, sinkin ja välttämättömien rasvahappojen ravitsemuksellinen puute, iktyoosi, kilpirauhassairaudet, neurologiset häiriöt, antiandrogeenihoitoon ja diureettihoitoon liittyvät lääkkeet ja muut pahanlaatuiset sairaudet, kuten erilaiset karsinoomat.

Hoitovaihtoehdot

Yleiset toimenpiteet

Kosteudentorjunta-aineet

Kastelu- ja preparointimenetelmä

Topikaaliset steroidit

Optimaalinen hoitomenetelmä tähän tautiin

Varhaisessa tulehdusvaiheessa, asteatoottista ekseemaa voidaan hoitaa keskivaikeilla paikallisilla steroidivoiteilla, kuten triamsinolonilla 0.1 % voide.

Asteatoottisen ekseeman vaikeampia vaiheita saatetaan joutua hoitamaan aluksi kosteilla kompresseilla 1-2 päivän ajan ja antibiooteilla, erityisesti stafylokokki- tai streptokokki-infektioita torjuvilla antibiooteilla (esimerkiksi Cefuroxime axetil 500 mg kahdesti päivässä 10 päivän ajan).

Viljely- ja herkkyysmääritykset ovat arvokkaita erityisesti tapauksissa, jotka itkevät eivätkä ole vastanneet tavanomaiseen antibioottihoitoon Jos vauriot eivät itke tai kuoriudu, voidaan käyttää pehmittimien ja paikallisten steroidien yhdistelmää. Schulz et al. tekivät satunnaistetun, kaksoissokkoutetun, ajoneuvokontrolloidun tutkimuksen ja osoittivat, että 1-prosenttinen pimekrolimuusivoide oli tehokas asteatoottisen ekseeman hoidossa.

NUMMULAARINEN EKSEEMA, ASTEATOOTTINEN EKSEEMA JA XEROTOOTTINEN

EKSEEMA

Kastelu- ja limakalvohoito

Nämä dermatologiset tilat ovat yleisiä tulehduksellisia ihosairauksia, jotka aiheuttavat heikentyneen ihoesteen, ja niihin voi liittyä kutinaa, halkeilua tai hilseilyä. Gutmanin ym. tutkimuksessa nämä tilat reagoivat hyvin ”Soak and Smear” -hoitoon.

Kastelu poistaa kuorta ja hilseilyä ja kosteuttaa vaurioitunutta sarveiskerrosta, mikä edistää hilseilyä. Smearing sitoo kosteuden sarveiskerrokseen ja kuljettaa voiteen sisältämän paikallisen lääkityksen. Suihkun, lyhyemmän liotuksen tai klooratuissa altaissa tai porealtaissa liotuksen jälkeen tapahtuva liotus ei tuota samoja parannuksia ja voi aiheuttaa ärsytystä. Käyttämällä Soak and Smear -tekniikkaa voidaan usein välttää systeemiset lääkkeet.

Hoito on 20 minuutin liotus pelkällä vedellä, jota seuraa keskivahvan tai vahvan kortikosteroidivoiteen, kuten 0,1-prosenttisen triamsinolonivoiteen, levittäminen märälle iholle. Hoito tehdään nukkumaanmenoaikaan. Saman vahvuista voidetta levitetään myös aamulla vaurioituneille alueille. Potilasta opetetaan myös välttämään ihon pesemistä saippuoilla ja käyttämään kosteusvoidetta mahdollisen pesun jälkeen.

Hoitoa tehdään enintään kahden viikon ajan. Vaikeammissa tapauksissa potilas voi sen jälkeen käyttää voidetta vain öisin vielä 2 viikon ajan. Kun potilas on parantunut, voidaan siirtyä liotus- ja voiteluhoitoon, jossa käytetään vain valkoista vaseliinia. Lopulta potilas voi siirtyä käyttämään kosteusvoidetta vain suihkun jälkeen ja ennen nukkumaanmenoa ylläpitävänä hoitona.

Tutkimuksessa liotus- ja voiteluhoito onnistui usein samalla paikallisesti käytettävällä kortikosteroidilla, joka epäonnistui potilaalla aiemmin, kun sitä käytettiin yksinkertaisesti paikallisesti, jopa okkluusiolla, mutta ilman edeltävää liotusta. Jos kortikosteroidia jatkettiin kuukauden tai pidempään, havaittiin purppuraa traumakohdissa, yleensä yläraajoissa. Siksi on tärkeää ohjeistaa potilasta siirtymään ensin vaseliiniin ja sitten kosteusvoiteisiin.

Potilaiden valistus

Käytettäessä liotus- ja liotushoitoa osa ylläpitohoitoa on myös potilaiden valistaminen siitä, että saippuan käyttöä on vähennettävä ja kosteusvoiteiden käyttöä lisättävä. Näillä potilailla saattaa esiintyä ekseeman puhkeamisia, mutta kun heille on kerrottu syy ja hoito, he voivat tehdä uudelleen liotus- ja levityshoidon ja löytää helpotusta.

Keramidit ja ihon toiminta

Kuten Coderch et al. ovat raportoineet, keramidit ovat tärkein stratus corneumissa esiintyvä lipidi, ja ne ovat välttämättömiä, jotta voidaan ylläpitää epidermiksen vedenläpäisevyys- ja sulkutoimintoja. Coderch ja hänen työryhmänsä havaitsivat, että useimmissa ihotautitiloissa, joissa barrieritoiminta on heikentynyt, on keramidien puute ja muutos. Siksi ihovoiteet, joissa on keramideja ja keramidin esiasteita, voivat parantaa ihon barrieritoimintaa ja auttaa hoitamaan ihosairauksia, joissa barrieritoiminta on heikentynyt.

On raportoitu, että paikallisesti käytettävä pimekrolimuusi on tehottomampi kuin kohtalaiset ja voimakkaat kortikosteroidit ja 0,1-prosenttinen takrolimuusi. Toisessa pienessä tutkimuksessa ei löytynyt näyttöä hyödystä mikrobilääkkeistä atooppista ekseemaa sairastavien potilaiden kohdalla, ja todettiin, että tarvitaan lisää suurempia tutkimuksia vakuuttavien pitkäaikaistulosten muodostamiseksi.

Monet yleisesti käytetyt ihon kosteusvoiteet eivät korjaa stratus corneum -keramidin puutosta, joka aiheuttaa tulehduksellisten ihotautien heikentyneen ihoesteen. Koska glukokortikoideihin ja muihin immunosuppressiivisiin aineisiin liittyy toksisuusriski, keramidia dominoiva barrieria korjaava pehmentävä aine tarjoaa turvallisen hoidon atooppiseen dermatiittiin ja muihin tulehduksellisiin dermatooseihin, joille on ominaista heikentynyt ihoeste. Ceraven kaltaisten kosteusvoiteiden on todettu parantavan ihoesteen toimintaa.

Kuiva iho liittyy usein heikentyneeseen ihoesteeseen, kuten nähdään kseroosissa ja asteatoottisessa ekseemassa. Petrolatumilla ja keramideilla on barrieria korjaava vaikutus ilman hajuja, jotka saattavat olla joidenkin mielestä epämiellyttäviä. 5 % urea tekee ihosta vähemmän alttiin natriumlaurelinsulfaatin aiheuttamalle hajoamiselle ja vaurioitumiselle. Ihoestettä parantavat hoidot lievittävät ja saattavat jopa ehkäistä monien dermatologisten sairauksien kohtauksia.

Staphylococus aureus -bakteeria esiintyy usein ekseemaattisia ihosairauksia sairastavien potilaiden leesioissa. On todettu, että varhaisessa paikallishoidossa

melkoisen tai vaikean ekseemaperäisen ihosairauden varhaisessa vaiheessa mupirosiinin ja paikallisen kortikosteroidin yhdistelmästä oli hyötyä, ja se vähensi S aureuksen kolonisaatiota. Antibiootti-kortikosteroidiyhdistelmä ja pelkkä kortikosteroidi antoivat molemmat hyvän hoitovaikutuksen ekseemassa ja atooppisessa dermatiitissa, ja molemmat vähensivät S aureuksen kolonisaatiota. Varhainen yhdistetty paikallishoito on hyödyllistä potilaille, joilla on keskivaikea tai vaikea ekseema ja atooppinen dermatiitti, ja antibioottien käyttö taudin myöhemmissä vaiheissa tai lievässä ekseemassa on tarpeetonta.

Jotkut uudet ihonhoitovoiteet ja puhdistusaineet sisältävät keramideja. Suoritettiin vertaileva tutkimus fluosinonidi 0,05 % voiteen ja keramideja sisältävien nestemäisten puhdistusaineiden ja kosteusvoiteiden käytöstä verrattuna fluosinonidi 0,05 % voiteen ja palasaippuan käyttöön lievän tai keskivaikean ekseeman hoidossa. Tutkimus osoitti, että kun suuritehoista kortikosteroidivoidetta käytettiin yhdessä keramidia sisältävien ihonhoitotuotteiden kanssa, se paransi hoitotulosta lievässä tai keskivaikeassa ekseemassa verrattuna kortikosteroidivoiteen käyttöön yhdessä palasaippuan kanssa. Näin ollen keramidia sisältävistä ihonhoitotuotteista voi olla apua, kun niitä käytetään lievän tai keskivaikean ekseeman hoito-ohjelmassa.

Lisäksi Nakagawa havaitsi atooppista ihottumaa sairastavien aikuispotilaiden tutkimuksessa, että takrolimuusin 0,1 %:n voiteen yleisimmät haittavaikutukset olivat paikallisia levityskohdan ärsytyksiä, jotka yleensä korjaantuivat hoitoa jatkettaessa. Tulokset viittaavat siihen, että 0,1-prosenttinen takrolimuusivoide on tehokas ja turvallinen ei-steroidinen hoito atooppista ihottumaa sairastaville aikuispotilaille.

Potilaan hoito

Potilaita on neuvottava noudattamaan yleisiä varotoimia hoidon lisäksi. Näihin kuuluvat lyhyet kylvyt, joissa veden lämpötilaa on alennettu, saippuankäytön vähentäminen sairastuneilla alueilla, kovien pH-arvoltaan korkeiden puhdistusaineiden välttäminen, hankauksen välttäminen ja vaseliinipohjaisten pehmittimien levittäminen kylvyn jälkeen sekä ilmankostuttimien käyttö. Ennuste on yleensä hyvä, mutta jos aiheuttavia tekijöitä ei hoideta, ekseema voi kroonistua. Jos potilaat ovat alttiita sekundaarisille infektioille, valkaisukylvyistä voi olla hyötyä.

Epätavalliset kliiniset skenaariot, jotka on otettava huomioon potilaan hoidossa

Käyttäessä liotus- ja voiteluhoitoa osa ylläpitohoitoa on potilaiden valistaminen siitä, että saippuan käyttöä on vähennettävä ja kosteusvoiteiden käyttöä lisättävä. Näillä potilailla saattaa esiintyä ekseeman puhkeamisia, mutta kun heille on kerrottu syystä ja hoidosta, he voivat tehdä liotus- ja voiteluhoidon uudelleen ja löytää helpotusta.

Mitä on näyttöä?

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. ”Ceramidit ja ihon toiminta”. Am J Clin Dermatol. vol. 4. 2003. pp. 107-29. (Kirjoittajat valottavat keramideja tärkeimpänä sarveiskerroksessa esiintyvänä lipidinä ja käsittelevät tarkemmin niiden kykyä ylläpitää epidermiksen vedenläpäisevyyttä ja sulkutoimintoja. Coderch ja hänen työryhmänsä havaitsivat, että useimmissa ihotautitiloissa, joissa barriääritoiminta on heikentynyt, esiintyy keramidien puutetta ja muutosta.)

Gutman, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. ”Soak and Smear: a standard technique revisited”. Arch. Dermatol. vol. 141. 2005. s. 1556-59. (Tässä tutkimuksessa kuvattiin yksinkertainen, edullinen ja tehokas paikallishoito ja siihen liittyvä potilaskoulutuslehti. Kosteuttaminen 20 minuutin ajan ennen nukkumaanmenoa, jota seurasi voiteen levittäminen kostealle iholle ja puhdistustottumusten muuttaminen, osoittautui tehokkaaksi menetelmäksi useiden yleisten ihosairauksien hoidossa.)

Nakagawa, H. ”Vertailu 0,1 %:n takrolimuusivoiteen ja paikallisesti käytettävien kortikosteroidien tehosta ja turvallisuudesta aikuispotilailla, joilla on atooppinen dermatiitti: katsaus Japanissa suoritettuihin satunnaistettuihin kliinisiin kaksoissokkotutkimuksiin”. Clin Drug Investig. vol. 26. 2006. s. 235-46. (Tässä tutkimuksessa verrattiin 0,1-prosenttisen takrolimuusivoiteen tehoa ja turvallisuutta paikallisesti käytettäviin kortikosteroideihin atooppisilla potilailla. Nakagawa ehdottaa, että 0,1 %:n takrolimuusivoide on tehokas ja turvallinen ei-steroidinen vaihtoehtoinen hoito aikuispotilaille, joilla on atooppinen ihottuma.)

Schulz, P, Bunselmeyer B., Bräutigam,, M, Luger, T. ”Pimecrolimus cream 1 % is effective in asteatoottisessa ekseemassa: tulokset satunnaistetusta, kaksoissokkoutetusta, lääkeaineella kontrolloidusta tutkimuksesta, jossa tutkittiin 40:tä potilasta”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. s. 90-4. (Schulz ym. suorittivat satunnaistetun, kaksoissokkoutetun, ajoneuvokontrolloidun tutkimuksen ja osoittivat pimecrolimus cream 1%:n olevan tehokas asteatoottisen ekseeman hoidossa.)