1. Silmänpohjakuva potilaamme oikeasta silmästä.
65-vuotias valkoinen miesvanki saapui osavaltion vankeinhoitolaitoksen silmäklinikalle valittaen ”vikoja” vasemman silmän näössä. Näin oli tapahtunut noin kolmen viikon ajan; hän kiisti fotopsian. Potilaan anamneesissa oli verenpainetauti, sydänongelmia (hänelle oli vaihdettu kaksi läppää) ja tyypin 2 diabetes, joka oli hallinnassa suun kautta otettavilla lääkkeillä.
Potilaan silmähistoriaan kuului oikean silmän ”pitkäaikainen” sokeus.
Kysyessämme tarkemmin tästä pitkäaikaisesta sokeudesta saimme tietää, että 15 vuotta aiemmin potilas oli käynyt verkkokalvon erikoislääkärin vastaanotolla, joka kertoi hänelle, että hänen silmässään oli ”pisama”. Hän kertoi menettäneensä näkönsä oikeasta silmästä noin 10 vuotta sitten, mutta ei ollut käynyt erikoislääkärin vastaanotolla tuon 15 vuotta sitten tapahtuneen käynnin jälkeen.
Diagnostiset tiedot
Tutkimuksen yhteydessä potilaan näöntarkkuus oli vain valon havaitseminen O.D., ja 20/25 O.S. Pupillit olivat 4 mm O.D. ja 3 mm O.S., ja ne olivat sekä pyöreät että reaktiiviset, ja niissä oli 3+ afferentti vika O.D. Etulohkon arvioinnissa havaittiin huomattavaa ydinkeskleroottista kaihia. Teimme laajennetun silmänpohjatutkimuksen ja totesimme, että potilaan päävaiva johtui lasiaisen takimmaisesta irtaumasta O.S., joka aiheutti tiheän, keskeisen lasiaissynereesin. Silmästä ei löytynyt verkkokalvokatkoksia tai muuta kliinisesti merkittävää.
Oikean silmän silmänpohjatutkimus paljasti suuren, noin 12 kiekkohalkaisijan kokoisen kohonneen leesion, joka ulottui temporaalisesta silmänpohjakilvestä – ja myös temporaalisesta näköhermosta – ohi temporaalisen makulan ja ylimmän kaarikäytävän. Se oli väriltään harmaanvalkoinen ja näytti sisältävän jonkin verran nestettä nenän alaosassa (kuva 1).
Diagnoosi
Teimme alustavan diagnoosin suonikalvomelanooma, johon liittyi seroosinen verkkokalvon irtauma, ja dokumentoimme sen silmänpohjakuvilla.
Hoito ja jatkohoito
Viimme potilaan laitoksen henkilökunnan silmälääkärille lisäarviointia ja -hoitoa varten. Noin kaksi viikkoa myöhemmin silmälääkäri tapasi hänet ja otti fluoresceiini-angiogrammin sekä A- ja B-kuvauksen ultraäänitutkimuksen. Tulkintaraportit näistä toimenpiteistä olivat melko alkeellisia; niissä todettiin, että A- ja B-kuvaus paljasti ”kiinteän massan”, ja fluoresceiinikuvaus osoitti, että massa oli täyttynyt väriaineella varhain ja sitten hitaasti hävinnyt. Näiden tutkimusten jälkeen silmälääkäri esitti erotusdiagnoosiksi pahanlaatuisen melanooman tai disciformisen makuladegeneraation. Hän ohjasi potilaan verkkokalvospesialistille, joka tapasi hänet vain päiviä silmälääkärin vastaanoton jälkeen.
Verkkokalvospesialisti diagnosoi välittömästi suonikalvomelanooman ja lähetti potilaan samana päivänä silmäplastian erikoislääkärille keskustelemaan hoidosta. Verkkokalvon erikoislääkärin ja silmäplastian erikoislääkärin diagnostisten testien tuloksia ei ollut saatavilla potilasasiakirjoista. Potilaalle tilattiin myös kontrastia sisältävä vatsan tietokonetomografia ja rintakehän röntgenkuvaus.
Potilas ja silmäplastian erikoislääkäri päättivät hoidoksi enukleaation, ja potilas määrättiin leikkaukseen seuraavalle viikolle. Enukleaatio onnistui, mutta valitettavasti potilaalla oli vaikeuksia anestesian kanssa ja hän kuoli kaksi päivää enukleaation jälkeen. Vatsan tietokonetomografia ja rintakehän röntgenkuvat eivät olleet vielä valmistuneet.
Keskustelu
Choroideaaliset melanoomat ovat suhteellisen harvinaisia, ja niiden ilmaantuvuus on noin 5-6 tapausta miljoonaa ihmistä kohti, mikä vastaa noin 1400 tapausta Yhdysvalloissa vuosittain.1,2 Niitä esiintyy enimmäkseen aikuisilla (huippu noin 55 vuoden iässä), ne eivät yleensä ole perinnöllisiä, ja niillä on lievä mieltymys miehiin useimmissa ikäryhmissä.1,3,4 Niitä esiintyy useimmiten vaaleaihoisilla henkilöillä, joilla on sininen tai vihreä värikalvo, ja niitä esiintyy harvoin mustilla tai aasialaisilla.1,4
Suonikalvomelanoomapotilaat ovat usein oireettomia, mutta heillä voi esiintyä näön heikkenemistä, näkökenttäpuutoksia, floatereita, fotopsioita tai harvinaisissa tapauksissa kipua.4,5,5 Jos kipua esiintyy, se on yleensä seurausta sekundaarisesta glaukoomasta tai kasvaimen nekroosista; suonikalvomelanooma voi myös aiheuttaa kipua, jos se vaikuttaa taustalla oleviin takimmaisiin sädekehähermoihin, mutta tätä tapahtuu harvoin.3,5,5
Nämä leesiot ovat yleensä koholla, ja ne voivat näyttää pilkullisilta, tummanruskeilta, tylsänharmailta, harmaanvihreiltä tai keltaisilta (amelanoottisilta).4-6 Ne voivat saada sienen tai kupolin muodon, ja kasvaimen sisällä voi olla ruuhkautuneita verisuonia – tämä konfiguraatio edustaa 20 %:a suonikalvomelanoomaista, jotka purkautuvat Bruchin kalvon ja verkkokalvon pigmenttiepiteelin (RPE) läpi.1,4,5
Choroidaalimelanoomissa esiintyy usein äkillistä kohoamista suonikalvosta, subretinaalista nestettä, oranssia pigmentaatiota leesion pinnalla ja kasvua ajan myötä.4 Subretinaalinen neste ja sen aiheuttama seroosinen verkkokalvon irtauma ovat seurausta RPE:n hajoamisesta. Nämä seroosiset irtaumat siirtyvät usein, ja ne voivat näyttää sisältävän verta, jos kasvain on läpäissyt Bruchin kalvon.5
Oranssin pigmentaation taustalla oleva oranssi pigmentaatio on lipofussiinia; tämä pigmentti koostuu proteiineista, lipideistä ja pienistä kromoforeista, ja se kertyy RPE:hen solujen rappeutumisen ja fotoreseptorien ulompien segmenttien epätäydellisen hajoamisen seurauksena.6,7,7 Lipofuskiini ei ole spesifinen melanooma, vaan se voi liittyä myös suonikalvon nevoihin tai muihin hyvänlaatuisiin suonikalvon kasvaimiin. Lipofussiinia nähdään kuitenkin paljon yleisemmin melanoomissa kuin hyvänlaatuisissa vastaavissa.5
Muita mahdollisia merkkejä, jotka liittyvät suonikalvomelanoomiin, ovat lasiaisverenvuodot tai pigmentoituneet lasiaissolut, druseni kasvaimen pinnalla, suonikalvon neovaskulaariset kalvot tai jopa proptoosi, jos kasvain tunkeutuu silmäkuoppaan.4
Differentiaalidiagnoosit
Melanoottisten ja amelanoottisten suonikalvomelanoomien erotusdiagnooseja on lukuisia, ja ne vaihtelevat vaikeusasteen prognostisella jatkumolla.
– Choroidal nevi on tärkeä erotusdiagnoosi. Ne ovat yleisiä, hyvänlaatuisia melanosyyttisiä kasvaimia, ja niitä esiintyy noin 2-6,5 prosentilla valkoihoisesta väestöstä.8-10 Nevit ovat yleensä liuskehtavan harmaita ja suhteellisen litteitä (paksuus alle 2 millimetriä), vaikka pienten melanoomien ja suurempien nevien välillä on huomattavaa koon päällekkäisyyttä.8,9 Kuten suonikalvomelanoomissa, myös niissä voi esiintyä päällekkäisiä druseneja tai lipofussiinin muodostamia kasvaimia (kuva 2). Tilastollisesti 500:sta suonikalvonnevasta yksi muuttuu pahanlaatuiseksi, jos sitä seurataan 10 vuoden ajan; arvioitu vuosittainen pahanlaatuisen muutoksen osuus on yksi 8 845:stä.6,9
2. TUTKIMUSKYSYMYKSET JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Choroidal nevus with overlying drusen.
Tällaiselle transformaatiolle tiedetään olevan useita riskitekijöitä (ks. ”Pahanlaatuinen transformaatio.”).4,8 Tärkein näyttäisi olevan naevuksen alkuperäinen paksuus, joka on yli 2 mm, mutta myös suuri pohjan läpimitta (yli 7 mm) viittaa naevuksen esiasteen pahanlaatuisuuteen.8,9 Drusenin puuttuminen on hyvä ennusteindikaattori.7
Mikäli suonikalvomelanoomat kasvavat yleensä suhteellisen nopeasti, suonikalvomelanoomat voivat laajentua hitaasti useiden vuosien ajan, mikä ei välttämättä viittaa pahanlaatuiseen muutokseen. Tällainen ei-pahanlaatuinen kasvu on yleisempää nuoremmilla potilailla, ja sillä on taipumus vakiintua iän myötä.11 Siten suonikalvon nevojen hidas kasvu ei ole poikkeuksetta merkki pahanlaatuisuudesta, varsinkaan nuoremmilla potilailla, joilla ei ole muita riskitekijöitä.11
Huomionarvoista on se, että pigmentoituneilla suonikalvomuutoksilla, joilla ei ole mitään edellä mainituista riskitekijöistä, on 3 prosentin todennäköisyys kasvuun viidessä vuodessa; tällaiset vauriot ovat tavallisesti suonikalvon nevoja.9 Yhden edellä mainituista tekijöistä esiintyminen merkitsee 38 %:n kasvumahdollisuutta, ja yli 50 %:n kasvumahdollisuus on olemassa, jos riskitekijöitä on kaksi tai useampia.9 Suhteellinen kasvuriski nousee 1,9-kertaisesta 27,1-kertaiseksi, kun kyseessä on yhden riskitekijän esiintyminen verrattuna kaikkien viiden riskitekijän esiintymiseen.9
– suonikalvometastaasilla tarkoitetaan kasvainta, joka on levinnyt muualla elimistössä olevasta primaarista pahanlaatuisesta kasvaimesta suonikalvoon hematogeenisiä reittejä pitkin. Ne eivät siis ole primaarikasvaimia kuten suonikalvomelanooma – useimmiten ne ovat rinta- tai keuhkosyövän etäpesäkkeitä. Nämä vauriot ovat yleensä kupolinmuotoisia ja väriltään kermankeltaisia, ja ne aiheuttavat usein verkkokalvon irtaumia. Choroidaaliset etäpesäkkeet ovat usein bilateraalisia tai multifokaalisia, eivätkä ne näytä sienenmuotoisilta, toisin kuin amelonaaliset melanoomat.1
– RPE:n synnynnäinen hypertrofia ilmenee yksittäisinä tai multifokaalisina, tummaksi pigmentoituneina, litteinä leesioina, joissa on usein hypopigmentoituneita laakunoita. Ne ovat hyvänlaatuisia, eivät yleensä muutu ajan myötä eivätkä vaadi hoitoa.1
Seurauksena oleva seroosinen verkkokalvon irtoaminen ja verkkokalvon kohoaminen, joka on seurausta eksudatiivisesta ikään liittyvästä makuladegeneraatiosta (AMD), muodostaa toisen erotusdiagnoosin suonikalvomelanooman suhteen. AMD:ssä voi esiintyä subretinaalista verenvuotoa, lipidi- tai sameaa erittymistä, likaisen harmaata tai keltaista makulaturvotusta, suonikalvon poimuja, pigmenttiepiteelin irtoamisia tai levymäistä arpeutumista.1 Fluoreseiini-angiografia auttaa erottamaan nämä tilat toisistaan.
3. Melanosytooma on tummapigmenttinen ja sitä esiintyy näköhermosolmukkeessa tai sen ympärillä.
– Melanosytoomat ovat tummapigmenttisiä ja niitä esiintyy näköhermosolmukkeessa tai sen ympärillä (kuva 3). Toisin kuin melanoomat, ne ovat synnynnäisiä ja esiintyvät usein henkilöillä, joilla on tumma pigmentti. Ne ovat yleensä inaktiivisia, mutta voivat kasvaa ja kehittyä harvoin melanoomisiksi.1
– Choroidaaliset hemangioomat ovat suonikalvon verisuonten hyvänlaatuisia laajentumia, ja ne liittyvät usein Sturge-Weberin oireyhtymään. Ne näkyvät koholla ja ovat väriltään punaruskeita. Kuten suonikalvomelanoomat, ne voivat aiheuttaa seroottisia verkkokalvon irtaumia.1
– Suonikalvomalioomat ovat kelta-oransseja placoidimassoja. Mielenkiintoista on, että ne koostuvat kypsästä luukudoksesta. Ne voivat mahdollistaa suonikalvon neovaskularisaation ja subretinaalisen verenvuodon kehittymisen. Erittäin tyypillisten piirteiden ansiosta ne on helppo erottaa suonikalvon melanoomista ultraäänitutkimuksen tai tietokonetomografian avulla.1
– Amelinoottisten tai melanoottisten suonikalvomelanoomien lisädifferentiaaleja ovat muun muassa suonikalvon irtauma, lymfooma, metastasoitunut karsinooma, subretinaalinen tai sub-RPE-verkkokalvonalainen verenpurkauma, paikallinen suprachoroidaalinen verenpurkauma, nodulaarinen posteriorinen skleriitti, RPE:n reaktiivinen hyperplasia tai massiivinen verkkokalvon glioosin kehittyminen4,5.
Lisäkokeet
Erilaiset välineet voivat auttaa suonikalvomelanooman diagnosoinnissa.
A- ja B-skannauksen ultraäänitutkimus ei ainoastaan auta diagnoosin tekemisessä, vaan sillä voidaan myös mitata kasvain tarkemmin. A-kuvaus paljastaa yleensä kasvaimen sisäisen matalan heijastuvuuden; vauriossa olevien kaikujen korkeuden heilahtelu voi vastata potilaan pulssia, mikä viittaa intralesionaliseen verisuonistoon.1,5
B-kuvaus osoittaa kiinteän massan, jonka akustisesti kirkas etupuoli on sisä- ja tyvitumakkeessa tumma; poikkileikkausmuoto on tyypillisesti kaksoiskupera, mutta se voi näyttää sienimäiseltä. Myös suonikalvon kaivautumista ja orbitaalivarjostusta voi näkyä.1,5
Fluoresceiini-angiografiassa nähdään tyypillisesti kasvaimen verisuonten hyperfluoresenssi ja diffuusi myöhäisvärjäytyminen.1 Fluoresceiinikuvio riippuu kuitenkin kasvaimen koosta, muodosta, pigmentaatiosta, RPE:n koskemattomuudesta ja siitä, esiintyykö vastaavaa seroosista verkkokalvon irtaumaa, muiden muuttujien ohella.5 Fluoresceiini-angiografia ei tuota patognomonisia merkkejä suonikalvon melanoomasta.3
Tässä nimenomaisessa potilaassa suonikalvon melanooma diagnosoitiin silmänpohjatutkimuksen, A- ja B-skannauksen ultraäänitutkimusten ja fluoresceiini-angiografian (ilman biopsiaa) perusteella.
Tämän potilaan pelkkä kliininen taudinkuva viittasi vahvasti – periaatteessa yksiselitteisesti – suonikalvomelanoomaan. Hänellä oli neljä viidestä edellä mainitusta pahanlaatuisen kasvaimen riskitekijästä: paksuus > 2 mm, subretinaalinen neste, oireet/näköhäiriöt ja sijainti < 3 mm päässä näköhermosta. Vaikka ultraäänitutkimukseen perustuvan melanoottisen leesion mittoja ei ole saatavilla, se oli selvästi yli 2mm paksuuntunut ja sen tyviläpimitta oli suurempi kuin 7mm (yleisesti hyväksytyt hyvänlaatuisten nevien ylärajat).8,12
Lisäksi massalla oli räikeästi invasiivisia piirteitä, kuten tunkeutuminen näköhermoon.8,12
Hoito ja ennuste
Kun epäilyttävä silmämassa löydetään, on tärkeää kysyä potilaalta, onko hänellä ollut silmäleikkaus tai trauma, onko hänellä ollut aiemmin syöpää tai onko hänellä ollut syövän systeemisiä oireita, kuten anoreksiaa, laihtumista, yleistä väsymystä, huonovointisuutta tai sairautta. Vaikka 98 prosentilla suonikalvomelanoomapotilaista ei ole diagnoosihetkellä havaittavaa etäpesäkkeistä tautia, etäpesäkkeet on suljettava pois.5 Tämä olisi sopivinta antaa silmä-onkologin hoidettavaksi, joten tällainen lähete olisi tehtävä.
Testeihin kuuluvat täydellinen verenkuva, maksaentsyymit, vatsan tietokonetomografia, magneettikuvaus tai ultraäänitutkimus ja rintakehän röntgenkuvaus.4,5 Suonikalvomelanooman hoitovaihtoehtoja on useita, mutta moniin niistä liittyy suuria riskejä, minkä vuoksi hoitavan lääkärin on punnittava huolellisesti monia muuttujia, kun hän valitsee kullekin yksittäiselle potilaalle sopivan hoitomuodon. Muutamia huomioon otettavia tekijöitä ovat kasvaimen koko ja sijainti, etäpesäkkeiden tila, sekä sairastuneen että sairastumattoman silmän näön tila sekä potilaan ikä ja yleinen terveydentila.5 Näistä tekijöistä riippuen tarkkailu voi olla toteuttamiskelpoinen hoitosuunnitelma, jos potilaalla on vakavia samanaikaisia lääketieteellisiä ongelmia, mutta yleensä sitä ei suositella.
Pahanlaatuinen transformaatio
Riskitekijöitä suonikalvonevien pahanlaatuiseen transformaatioon ovat:4
– Paksuus > 2 mm.
– Subretinaalinen neste.
– Oireiden esiintyminen.
– Merkittävä oranssi pigmentti leesion yläpuolella.
– Sijainti < 3 mm:n etäisyydellä näköhermon kiekosta.
*Jos kaksi tai useampi tekijä on läsnä, kyseessä on todennäköisesti suonikalvomelanooma.
Yksi erittäin aggressiivinen hoito on enukleaatio, mutta siihen liittyy merkittäviä riskejä. Puolet enukleaatiolla hoidetuista potilaista kuolee lopulta metastaattiseen melanoomaan. Tästä invasiivisesta hoitovaihtoehdosta keskustellaan useammin, jos sairastunut silmä on sokea, kivulias, siinä näkyy näköhermosolmukkeen osallistumista tai jos kasvain on hyvin suuri.5
Suurinta osaa pienistä suonikalvomelanooma-tapauksista hoidetaan paikallisesti tuhoavilla hoitomuodoilla, kuten lämpöhoidolla, sädehoidolla tai säteilytyksellä.12 Hoitona voidaan käyttää erilaisia sädehoitomuotoja.4,5 Yleisin on plakkabrakyterapia, jossa hyödynnetään radioaktiivista plakkia, joka ommellaan pallon pinnalle kasvaimen ulkopuolelle.
Tätä yritetään yleisemmin pienemmissä kasvaimissa, jotka ovat vähintään 3 kiekkohalkaisijan päässä kiekosta ja foveasta. Noin 10-15 prosentilla tällä tavoin hoidetuista potilaista kasvain uusiutuu paikallisesti hoidon jälkeen. Hoidon jälkeen potilaan näkökyky pysyy yleensä samana kuin ennen hoitoa, mutta on mahdollista, että se paranee. Näkö voi kuitenkin myöhemmin heikentyä sekundaaristen vaikutusten, kuten säteilyn aiheuttaman retinopatian, optisen papillopatian, harmaakaihin tai neovaskulaarisen glaukooman vuoksi.
Fotokoagulaatiota voidaan yrittää pienille kasvaimille (< 3 mm:n paksuus, < 7 mm:n tyviläpimitta).4,5 Kuten mistä tahansa muusta syystä tehtävään fotokoagulaatioon, fotokoaguloiduille alueille syntyy pysyvä skotooma. Myös muita laserhoitoja voidaan käyttää, mukaan lukien transpupillaarinen lämpöhoito, jossa käytetään pienitehoista, pitkäkestoista infrapunalaseria.5,12 Tätä tekniikkaa voidaan käyttää yhdessä plakkasädehoidon kanssa, mutta sillä ei ole osoitettu olevan merkittävää parannusta kasvaimen paikalliseen hallintaan.13
Muihin, harvinaisempiin hoitoihin kuuluvat paikallinen resektio, fotodynaaminen hoito tai kylmähoito.4,5 Usein käytetään useita hoitoja osana yhdistelmähoitoa.
Potilaiden, joilla on suonikalvomelanooma, ennuste on valitettavasti usein huono. Hoidosta huolimatta 30-50 %:lle potilaista kehittyy lopulta etäpesäkkeitä; tämä tapahtuu ensisijaisesti maksaan, mutta myös keuhkoihin, luuhun, ihoon, imusolmukkeisiin tai keskushermostoon.3,11,14 Sama osuus potilaista kuolee 10 vuoden kuluessa diagnoosista, yleensä etäpesäkkeiden leviämisen vuoksi.3,11
Metastasoitumisen tapahduttua kohtalokas kuolema on melkein varmaa.11 Etäpesäkkeiden havaitseminen on suurinta vuoden kuluessa sirumamelanooman diagnoosin toteamisajankohdan jälkeisestä ajankohdasta, joskin metastasoita voi ilmaantua myös vasta vuosien kuluttua. Useat tekijät korreloivat lisääntyneen kuolleisuuden kanssa, mukaan lukien melanooman suurempi koko, anteriorinen sijainti, ekstraskleraalinen laajeneminen, kasvu Bruchin kalvon läpi, näköhermon laajeneminen, pigmentaation puuttuminen ja aggressiivinen solutyyppi ja/tai mitoottinen aktiivisuus.3
On ilmeistä, että tämä potilas ei saanut riittävää hoitoa ensimmäisellä tapaamiskerralla optikkoklinikalla; huolimatta asianmukaisista lähetteistä, jotka annettiin potilaan jälkeen hänen toiselle tapaamiskerralleen, onnistuneen lopputuloksen mahdollisuudet pienenivät huomattavasti.
Vaikka lähetteen viivästyminen muutamalla kuukaudella ei ehkä olisi merkittävästi muuttanut lopputulosta tässä tapauksessa, tämä tilanne korostaa perusteellisen anamneesin ja tehokkaan lääkärin ja potilaan välisen viestinnän merkitystä. Se korostaa myös asianmukaisten lähetteiden ja lisätutkimusten merkitystä riippumatta siitä, onko sairaus ”pitkäaikainen”.
Vaikka suonikalvomelanoomapotilaiden ennuste saattaa vaikuttaa synkältä, silmäterveydenhuollon ammattilaisten on aloitettava asianmukainen hoito heti, kun he havaitsevat tällaisen leesion, jotta voidaan parantaa potilaan mahdollisuuksia myönteisiin sekundaarisiin lopputuloksiin, mukaan lukien näön säilyminen.
Tohtori Weidmayer työskentelee yhdessä silmälääkäreiden ryhmän kanssa Eye Center of Lenawee, P.C.:ssä Adrianissa ja Brooklynissa, Michissä.
1. Spaide RF. Verkkokalvon ja lasiaisen sairaudet. 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999:262-65.
2. Margo CE. Silmän melanoomaa koskeva yhteistutkimus: yleiskatsaus. Cancer Control. 2004 Sep-Oct;11(5):304-9.
3. Garcia-Valenzuela E, Pons ME, Puklin JE, Davidson CA. Choroidaalinen melanooma EMedicine Ophthalmology. Medscape Reference. Kesäkuu 24, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1190564-overview. Käytetty 17. elokuuta 2010.
4. Suonikalvon nevus ja suonikalvon pahanlaatuinen melanooma. In: Ehlers JP, Shah CP (eds). The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:330-3.
5. Augsburger JJ, Damato BE, Bornfeld N. Uveaalinen melanooma. In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology. 1st ed. London: Mosby;1999:1052-63.
6. Jones WL. Ophthalmoscopy. In: Terry JE (ed). Ocular Disease: Detection, Diagnosis, and Treatment. 1st ed. Boston: Butterworth Publishers; 1984:155-57.
7. Materin MA, Raducu R, Bianciotto C, Shields CL. Silmänpohjan autofluoresenssin ja optisen koherenssitomografian löydökset suonikalvon melanosyyttisissä leesioissa. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010 Jul;17(3): 201-6.
8. Augsburger JJ, Correa ZM, Trichopoulos N, Shaikh A. Size overlap between benign melanocytic choroidal nevi and choroidal malignant melanomas. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jul;49(7):2823-8.
9. Kaiserman I, Kaiserman N, Pe’er J. Long term ultrasonic follow up of choroidal naevi and their transformation to melanomas. Br J Ophthalmol. 2006 Aug;90(8):994-8.
10. Mashayekhi A, Siu S, Shields CL, Shields JA. Suonikalvon nevien hidas laajentuminen: pitkäaikainen seurantatutkimus. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):382-8.
11. Onken MD, Worley LA, Tuscan MD, Harbour JW. Tarkka, kliinisesti käyttökelpoinen monigeeni-ekspressiomääritys metastaasin ennustamiseksi uveaalimelanoomassa. J Mol Diagn. 2010 July;12(4):461-8.
12. Augsburger JJ, Correa ZM, Schneider S, ym. pienten melanosyyttisten suonikalvokasvainten diagnostinen transvitreaalinen ohutneula-aspiraatiobiopsia nevus versus melanooma -luokassa. Trans Am Ophthalmol Soc. (2002);100:225-34.
13. Sagoo MS, Shields CL, Mashayekhi A, et al. Plaque radiotherapy for juxtapapillary choroidal melanoma: tumor control in 650 consecutive cases. Ophthalmology 2011 Feb;118(2):402-7.
14. Finger PT, Kurli M, Reddy S, et al. Whole body PET/CT for initial staging of choroidal melanoma. Br J Ophthalmol. 2005 Oct;89(10):1270-74.
