Abstract
Citrobacter-lajit, jotka kuuluvat Enterobacteriaceae-heimoon, ovat ympäristöön kuuluvia organismeja, joita esiintyy yleisesti maaperässä, vedessä sekä eläinten ja ihmisten suolistossa. Citrobacter koserin tiedetään olevan harvinainen mutta vakava syy sekä sporadiseen että epidemiseen verenmyrkytykseen ja aivokalvontulehdukseen vastasyntyneillä ja pikkulapsilla. Useimmat raportoidut tapaukset ovat esiintyneet immuunipuutteisilla isännillä. Citrobacterin aiheuttamia infektioita on vaikea hoitaa tavanomaisilla laajakirjoisilla antibiooteilla, koska niissä syntyy nopeasti mutantteja, ja niihin on aiemmin liittynyt paljon kuolemantapauksia. Uskomme, että tämä on ensimmäinen kirjallisuudessa kuvattu tapaus, jossa Citrobacter koseri -bakteerin aiheuttama keuhkokuume ja keuhkolaajentuma on esiintynyt immunokompetentilla aikuispotilaalla.
1. Johdanto
Citrobacter-suku kuuluu Enterobacteriaceae-sukuun ja käsittää 11 erilaista lajia fakultatiivisesti anaerobisia, liikkuvia, gramnegatiivisia bakteereita, jotka ovat oksidaasinegatiivisia ja tyypillisesti käyttävät sitraattia ainoana hiililähteenä . Citrobacter-lajeista yleisimmin kliinisistä ihmisnäytteistä eristettyjä ovat C. koseri (entinen C. diversus), C. freundii, C. youngae, C. braakii ja C. amalonaticus . Citrobacter-infektioita esiintyy tyypillisesti sairaaloissa potilailla, joilla on useita liitännäissairauksia, ja ne aiheuttavat harvoin tautia väestössä . Vastasyntyneet ja immuunipuutteiset isännät ovat erittäin alttiita Citrobacter-infektioille, joita aiheuttavat pääasiassa Citrobacter freundii ja Citrobacter koseri. C. freundii liittyy yleensä hepatobiliaarisiin infektioihin, kun taas C. koseri aiheuttaa vastasyntyneiden aivokalvontulehdusta ja aivojen abskessia, joihin liittyy korkea kuolleisuus .
Ympäristössä Citrobacter-bakteereita esiintyy yleisesti vedessä, maaperässä ja elintarvikkeissa sekä satunnaisina kolonisaattoreina eläinten ja ihmisten ruoansulatuskanavassa . Vaikka ihmisen ruoansulatuskanavaa kolonisoivilla Citrobacter-kannoilla on perinteisesti pidetty vähäistä virulenssia , ne voivat aiheuttaa monenlaisia infektioita , kuten virtsatie-, hengitystie-, vatsansisäisiä, haava-, luu-, verenkierto- ja keskushermostoinfektioita . Uskomme, että tämä on ensimmäinen raportti Citrobacter koserin aiheuttamasta yhteisöperäisestä keuhkokuumeesta ja empyeemasta immunokompetentilla aikuispotilaalla.
2. Tapauksen esittely
72-vuotias espanjalainen mieshenkilö otettiin sairaalahoitoon kuusi kuukautta sitten sen jälkeen, kun hänellä oli kahden viikon ajan ollut huomattava yleinen oireyhtymä (astenia, hyporexia ja 3 kg:n painonlasku), johon liittyi yskää ja limaista ysköstä, keskivaikeaa hengenahdistusta, kuumeilua, yöhikoilua ja oikeanpuoleista keuhkoputkentulehdusta. Hän oli tupakoinut 25 vuotta, ja hänellä todettiin valtimoverenpainetauti (HTN) vuonna 2001. Hän työskenteli arkkitehtina, eikä hänellä ollut kirurgista taustaa tai muuta lääketieteellistä taustaa, joka kiinnostaisi. Hän käytti tuolloin enalapriilia.
Kliiniset löydökset olivat seuraavat: ruumiinlämpö 38 °C, verenpaine 108/65 mmHg, syke 90 lyöntiä/min, hengitystaajuus 24 henkeä/min ja happisaturaatio 93 % (huoneilma). Fyysinen tutkimus oli normaali lukuun ottamatta keuhkojen auskultaatiota, jossa havaittiin heikentyneet hengitysäänet ja halkeilua molemmin puolin molempien keuhkojen pohjalla. Laboratoriokokeissa todettiin 24 800 × 109 L valkosolujen määrä, josta 88 % oli neutrofiilejä; hemoglobiini 12,3 g/dl; C-reaktiivinen proteiini (CRP), joka oli 29 mg/l; prokalsitoniini (PCT), joka oli 0 %.92 ng/ml; N-terminaalinen probrain natriureettinen peptidi (NT-proBNP), joka oli 400 pg/ml; glukoosi 129 mg/dl; ja verihiutaleiden määrä, valtimoverenkierron hyytyminen ja muut biokemialliset testit, jotka olivat normaaleissa rajoissa. Valtimoveren kaasut osoittivat PaO2 69 mmHg, PaCO2 36 mmHg, pH 7,38 ja standardi HCO3 37 mEq/L (huoneilma).
Rintakehän röntgenkuvassa havaittiin molemminpuolisia alveolaarisia infiltraatteja, joihin liittyi oikeanpuoleinen keuhkopussineste (kuva 1). Virtsan pneumokokki- ja legionella-antigeeni, yskösten sytologia, mykobakteeriviljely ja serologiset HIV-testit olivat negatiivisia. Antibioottihoito piperasilliini/tazobaktaamilla ja levofloksasiinilla aloitettiin sairaalaan tullessa. Rintakehän ja vatsan tietokonetomografia (TT) tehtiin kaksi päivää sairaalaan tulon jälkeen. Tietokonetomografiassa todettiin oikean alalohkon alveolaarinen konsolidaatio, johon liittyi ilmarinta, ja vasemmassa alalohkossa ja vasemman ylälohkon takaosassa todettiin samankaltaisia leesioita, jotka liittyivät molemminpuoliseen keuhkoahtaumatautiprosessiin, johon liittyi oikean keuhkopussin effuusio ja keuhkopussin diffuusi paksuuntuminen, joka liittyi keuhkoahtaumatautiin (kuva 2). Subdiafragmaattinen vaurio hylättiin. Diagnostinen thoracocentesis tehtiin, ja siinä saatiin märkäistä nestettä (empyeema vahvistettiin). Pleuranesteen biokemiassa todettiin 430 000 valkosolua, 3000 punasolua, glukoosipitoisuus 44 mg/dl, 22 g/l proteiineja ja pH 6,99. CT-ohjattu pigtail-katetri asetettiin oikein, jolloin saatiin 500 ml märkivää nestettä (kuva 3). Potilaan kliininen tila parani ja kuume hävisi. Pleuranesteviljelyssä todettiin Citrobacter koseri, eikä muita patogeenejä eristetty. Isolaatti oli herkkä amoksisilliini-klavulaanihapolle ja piperasilliinille/tazobaktaamille (resistentti ampisilliinille). Bacilloskopia, PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF) ja mykobakteeriviljelyt olivat negatiivisia.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
12 päivän laskimonsisäisen antibioottihoidon jälkeen piperasilliini/tazobaktaami ja levofloksasiini keskeytettiin, ja hoito suun kautta otettavalla amoksisilliini-klavulaanihapolla (1000 mg/62,5 mg kahta tablettia kahdesti vuorokaudessa kahdentoista tunnin välein) aloitettiin hyvällä siedettävyydellä ja hyvän noudattamisen myötä. Potilas kotiutettiin, ja diagnoosina oli Citrobacter koseri -bakteerin aiheuttama molemminpuolinen keuhkokuume ja oikean keuhkopussin empyeema. Lokakuun seurantakäynnillä potilaan kliininen tila oli parantunut (jäljellä oleva kuiva yskä, ei kuumeilua ja vähentynyt oikea rintakipu) kotiutumisen jälkeen. Kontrollirintakehän röntgenkuvassa todettiin oikean keuhkon tilavuuden vähenemistä ja oikean alveolaarisen basaalisen infiltraatin paranemista verrattuna viimeisimpään vastaanottokäynnin yhteydessä tehtyyn röntgenkuvaan (kuva 4).
Potilas otettiin uudelleen hoitoon 2 viikkoa kotiutumisen jälkeen, koska hänellä esiintyi turvotusta ja kipua alueella, jonne aiemmin asetettiin pigtailkatetri. Oikean rintakehän seinämän ekografia tehtiin. Ekografia osoitti 17 × 4 mm:n suuruisen nestekeräyksen, johon liittyi pieni ihonalainen paise alueella, jonne pigtail-katetri oli alun perin asetettu, ja johon liittyi minimaalinen keuhkopussin erite (3,6 mm), ja jossa oli olemassa riski fistelin muodostumisesta ihoon (kuva 5). Paise tyhjennettiin pienellä viillolla ihoon, ja näyte lähetettiin mikrobiologiselle osastolle viljelyä varten. Paikalle asetettiin uusi pigtail-tyhjennyskatetri, joka tyhjensi 200 ml märkivää nestettä. Citrobacter koseri eristettiin jälleen ihonalaisen paiseen alueelta ja sikahännän märkäisestä nesteestä. Potilas kotiutettiin amoksisilliini-klavulaanihapolla vielä kuukauden ajan. Neljä viikkoa myöhemmin tehdyssä rintakehän valvontaröntgenkuvassa todettiin radiologinen paraneminen (kuva 6). Potilasta hoidettiin yhteensä 12 päivän ajan piperasilliini/tazobaktaamilla ja levofloksasiinilla ja kolmen kuukauden ajan amoksisilliiniklavulaanihapolla. Kaksi kuukautta sitten tehdyssä kontrolloivassa tietokonetomografiassa todettiin oikean alalohkon konsolidaation lähes täydellinen häviäminen (kuva 7). Potilaan vointi säilyi hyvänä kolmen kuukauden seurantakäynnillä.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Keskustelu
Sitrobakteeri, Enterobacteriaceae-heimoon kuuluva gramnegatiivinen bakteeri, on harvinainen keuhkoabskessin aiheuttaja. Citrobacter-infektioita esiintyy yleensä potilailla, joilla on perussairauksia tai immunosuppressiota . Citrobacterin aiheuttamia infektioita on vaikea hoitaa tavanomaisilla laajakirjoisilla antibiooteilla, koska niissä syntyy nopeasti mutaatioita, ja niihin on aiemmin liittynyt paljon kuolemantapauksia . Meidän tapauksessamme potilas oli immunokompetentti aikuinen, jolla ei ollut taustalla olevia merkittäviä liitännäissairauksia, mikä tekee tästä hyvin epätavallisen kliinisen tapauksen, koska tämä organismi vaikuttaa yleisesti vastasyntyneisiin ja immuunipuutteisiin imeväisiin. Taiwanissa tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa, joka koski Citrobacter-bakteremiaa, raportoitiin 45 potilasta kolmentoista vuoden ajalta . Potilailla, joilla oli pahanlaatuisia kasvaimia (48,9 % useimmiten vatsaontelon sisäisiä) tai hepatobiliaarisia kiviä (22,2 %), todettiin olevan suuri taipumus Citrobacter-bakteremiaan. Vatsaontelo (51,1 %) oli yleisin infektion alkamispaikka, ja muita infektiopaikkoja olivat virtsatiet (20 %) ja keuhkot (11,1 %). Vatsaontelon sisäisiin infektioihin kuului hepatobiliary tree -infektio (mukaan lukien kolme potilasta, joilla oli maksapaise), vatsakalvontulehdus ja perianaalinen paise. Toisessa kolmesta tapauksesta tehdyssä raportissa todettiin, että kahdella potilaalla oli Citrobacteriin liittyvä iliopsoas-paise ja toisella potilaalla C. koseri -bakteerin aiheuttama munuais- ja maksa-abskessi diabetesta sairastavalla potilaalla.
Aikuisten Citrobacter-abskessia koskeva kirjallisuus on niukkaa . Teimme PubMed-haun termeillä ”Citrobacter koseri”, ”Citrobacter koseri pneumonia” ja ”Citrobacter koseri empyema”. Tässä haussa löydettiin yhdeksän tapausta, joissa aikuisten C. koseri -infektion aiheuttama abskessi oli sekundaarinen. Yksikään näistä tapauksista ei liittynyt keuhkoabskessiin, keuhkokuumeeseen tai keuhkolaajentumaan. Tämä on ensimmäinen kirjallisuudessa kuvattu tapaus, jossa Citrobacter koseri -bakteerin aiheuttama keuhkokuume ja keuhkolaajentuma esiintyi immunokompetentilla aikuispotilaalla. Hoidon osalta Citrobacteriin liittyvää bakteremiaa koskevassa tutkimuksessa havaittiin, että kefalosporiinin käyttö 14 päivän kuluessa edisti kefotaksiimille resistenttien kantojen ja moniresistenttien kantojen syntymistä. Eräässä toisessa pohjoisintialaisessa tertiäärilaitoksessa tehdyssä tutkimuksessa todettiin suuri resistenssi kolmannen ja neljännen sukupolven kefalosporiineille sekä piperasilliinille, gentamisiinille ja siprofloksasiinille. Meidän tapauksessamme isolaatti oli herkkä piperasilliinille ja kaikille kolmannen ja neljännen sukupolven kefalosporiineille. Huolimatta herkkyysraporttien mukaisesta laajakirjoisesta antibioottihoidosta potilaan tila parani hyvin hitaasti; Citrobacter koseri eristettiin yhä 30 päivän antibioottihoidon jälkeen sikahäntäkatetrin tyhjennyksestä ja ihonalaisesta paiseesta. Imipeneemin on johdonmukaisesti todettu olevan aktiivinen Citrobacter spp:tä vastaan. Gentamisiinin osalta voidaan todeta, että vaikka aiemmissa raporteissa on todettu Citrobacter spp:n herkkyys tälle aineelle, resistenssi näyttää lisääntyvän. Myös siprofloksasiiniresistenssin lisääntyminen on huolestuttavaa. Voisimme spekuloida, että beetalaktaamaasin estäjästä voi tulla ensisijainen valinta komplisoituneessa Citrobacter-infektiossa, joka vaatii pitkäkestoista antibioottikuuria.
4. Johtopäätökset
Tässä tapauksessa korostuu Citrobacter koseri harvinaisena empyeeman syynä. Vaikka Citrobacter-infektioita esiintyy useammin immuunipuutteisilla vastasyntyneillä ja nuorilla imeväisillä aiheuttaen pääasiassa aivokalvontulehdusta ja maksa-abskessia, keuhkokuume ja empyeema olisi lisättävä tautispektriin immunokompetenttien aikuispotilaiden kohdalla, jolloin yhdistetty ja pitkäkestoinen hoito (invasiivinen interventio/tyhjennys ja lääkehoito) on luultavasti nopeampi ja tehokkaampi ratkaisu.
Lyhenteet
| HTN: | Hypertension |
| CRP: | C-reaktiivinen proteiini |
| PCT: | Prokalsitoniini |
| NT-proBNP: | N-terminaalinen probrain natriureettinen peptidi |
| HIV: | Human immunodeficiency virus |
| CT: | Computed tomography. |
Suostumus
Potilaalta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus tämän tapausselostuksen ja siihen liittyvien kuvien julkaisemiseen. Kopio kirjallisesta suostumuksesta on nähtävillä.
Interesseiden ristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.
Tekijöiden osuus
Miguel Angel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente ja Ramón Fernández suorittivat tutkimuksen ja keräsivät aineiston; Miguel Angel Ariza-Prota kirjoitti paperin; Pere Casan suoritti tapausraportin suunnittelun ja paperin tarkistuksen ja auttoi paperin laadinnassa. Kaikki kirjoittajat lukivat ja hyväksyivät lopullisen paperin.
