Critical Access Hospitals

Vuoden 1997 jälkeen useat keskeiset säädökset ovat johtaneet kriittisen pääsyn sairaaloiden (Critical Access Hospital, CAH) ohjelman luomiseen ja muuttamiseen. Niitä ovat:

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) of 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) of 1999 (P.L. 106-113)
3. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) of 2000, (P.L. 106-554)
4. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (MMA) of 2003 (P.L. 108-173, Section 405)
5. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (P.L. 110-275)
6. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA)

H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA)

7. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
8. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148) BBA:lla luodussa laissa luotiin kyseinen ohjelma ja siinä esiteltiin sen kriteerit, suunnitelmien laatiminen, laadunvarmistus ja verkostoja koskevia vaatimuksia. BBRA:ssa asetettiin oleskelun pituudeksi keskimäärin 96 tuntia, otettiin käyttöön valinnainen maksumenetelmä, joka on 115 prosenttia sairaalassa toimivien lääkäreiden palkkiotaulukosta, ja sallittiin pääkaupunkiseudun piirikuntien maaseutualueiden osallistuminen. BIPA:ssa vahvistettiin välimaksut CAH:ille ja kustannusperusteinen korvaus vuodeosastojaksoille ja päivystäville lääkäreille. MMA laajensi vuodeosastokapasiteettia 15:stä 25:een vuoteeseen, perusti psykiatrian ja kuntoutuksen erillisyksiköitä, joissa on enintään 10 vuodepaikkaa, korotti Medicare-korvaukset 101 prosenttiin kustannuksista vuodeosasto-, avohoito- ja vuodeosastopalvelujen osalta ja hyväksyi uudelleen maaseudun sairaaloiden joustavuusavustusohjelman. MIPPA laajensi kustannusperusteisten laboratoriomaksujen paikkoja. ARA-aloitteella käynnistettiin HIT ja otettiin käyttöön kannustimet, joilla kannustetaan mielekästä käyttöä. Consolidated Appropriations Act sisällytti CAH:t taattuihin kiinnelainoihin. PPACA toisti avohoidon kustannusperusteisen korvauksen ja sisällytti tukikelpoiset ambulanssipalvelut sekä sisällytti CAH:t 340B:n tukikelpoisiksi palveluntarjoajiksi.

Tasapainotettua talousarviota koskeva laki (Balanced Budget Act, BBA) vuodelta 1997

BBA:n 402. pykälässä kuvataan kriittisen pääsyn sairaaloiden ohjelmaa ja hakemusprosessia CAH:n nimeämistä varten. BBA:ssa käsitellään erityisesti sairaalahoito- ja avohoitomaksuja, ohjelman perusteita, verkoston kehittämistä, sopimuksia, valtakirjojen myöntämistä ja laadunvarmistusta, sertifiointia, avustuksia, maaseudun ensiapupalveluja, eräiden aiemmin Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH) -ohjelmaan kuuluneiden sairaaloiden vakiintuneen aseman säilyttämistä sekä Medical Assistance Facilities (MAFs) -demonstraatiota Montanassa.

Alla ovat alkuperäiset BBA:ssa asetetut kriteerit, jotka sairaaloiden oli täytettävä voidakseen hakea CAH-asemaa:

• On oltava maaseudulla ja sijaittava osavaltiossa, joka osallistuu Medicare Rural Hospital Flexibility -ohjelmaan
• On oltava yli 35 mailin ajomatkan päässä mistä tahansa muusta sairaalasta tai CAH:sta (tai vuoristoisessa maastossa tai alueilla, joilla on vain sivuteitä, yli 15 mailin etäisyydellä muista sairaaloista tai sairaalahoitoyksiköistä)
• On oltava enintään 15 akuuttia vuodeosastohoitopaikkaa (tai, jos kyseessä on vaihtuva vuodeosasto, enintään 25 vuodeosastohoitopaikkaa, joita voidaan käyttää vuorotellen akuutti- tai SNF-tason hoitoon, edellyttäen, että akuuttihoitoon käytetään kerrallaan enintään 15 vuodepaikkaa), kuten kustannusraportissa ilmoitetaan
• Potilaiden oleskelun kesto on rajoitettava enintään 96 tuntiin, ellei huonon sään tai muiden hätäolosuhteiden tai lääkärin arviointiorganisaation (PRO) tai muun vastaavan tahon pyynnöstä vaadita pidempää oleskeluaikaa, vapauttaa 96 tunnin rajoituksesta
• On tarjottava ympärivuorokautisia päivystyspalveluja
• On oltava julkisen tai voittoa tavoittelemattoman tahon omistuksessa
• Jos sairaala ei täytä edellä mainittuja edellytyksiä, se voidaan määrätä muiden osavaltiokohtaisten kriteerien perusteella kriittisen sairaalahoidon piiriin kuuluvaksi sairaalaksi

Balance Budget Refinement Act (BBRA) of 1999

BBA sisälsi useita maksusäännöksiä, jotka vaikuttivat sairaaloihin kielteisesti. Vastauksena ruohonjuuritason edunvalvontaan kongressi ja hallinto myönsivät, että BBA:n osa-alueet olivat menneet liian pitkälle ja vahingoittaneet monia sairaaloita, ja ne myönsivät, että lainsäädännöllisiä ja sääntelyyn liittyviä helpotuksia tarvitaan. Vuoden 1999 tasapainotettua talousarviota koskeva laki (Balanced Budget Refinement Act of 1999, BBRA) oli ensimmäinen tällaisista helpotuksista, ja se sisälsi useita muutoksia, joilla pyrittiin lisäämään kriittisen sairaalahoidon ohjelman joustavuutta. BBRA:n myötä ohjelman kriteereihin tehtiin muun muassa seuraavat muutokset:

• Potilaskohtainen 96 tunnin hoitoaikarajoitus korvattiin vuotuisella keskimääräisellä 96 tunnin hoitoaikarajoituksella
• CAH-sairaaloille annettiin mahdollisuus laskuttaa kokonaishinnoittelulla tai jatkaa sairaala- ja lääkäripalveluiden laskuttamista erikseen. All-inclusive-hinnoittelussa yhdistettäisiin sekä kustannusperusteiset sairaalan avohoitomaksut että ammatillisista palveluista maksettavat maksuluettelomaksut
• Lupaa CAH-aseman myöntämiselle sairaaloille, jotka ovat sulkeneet toimintansa viimeisten 10 vuoden aikana, ja niille sairaaloille, jotka olivat supistaneet toimintansa terveysklinikaksi tai -keskukseksi
• Sallii CAH-sairaaloiden jatkaa pitkäaikaishoitopalvelujen tarjoamista vaihtuvien vuodeosastojen ohjelman kautta
• Vapautti edunsaajien omavastuuosuuden kliinisistä laboratoriopalveluista, jotka tarjottiin avohoitopohjalta
• Lisäsi CAH:n kelpoisuusehdot voittoa tavoitteleviin sairaaloihin

Seuraavaan Medicare-ohjelmaan, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

Presidentti Clinton allekirjoitti 21. joulukuuta 2000 toisen helpottavan toimenpiteen, H.R. 5661, Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA). Tällä toimenpiteellä parannettiin edelleen CAH-ohjelmaa. Kongressin budjettitoimisto arvioi, että uuden lainsäädännön CAH-säännökset merkitsivät sairaaloille 350 miljoonan dollarin palautusta viiden vuoden aikana. Lainsäädäntöön sisältyivät seuraavat säännökset:

Clarification of No Beneficiary Cost-Sharing for Clinical Diagnostic Laboratory Tests Furnished by Critical Access Hospitals. BBRA:n voimaantulopäivänä tai sen jälkeen annetuista palveluista alkaen Medicare-edunsaajat eivät ole velvollisia maksamaan mitään yhteisvakuutusta, omavastuuta, omavastuumaksua tai muuta kustannusten jakamista kliinisistä diagnostisista laboratoriopalveluista, jotka on annettu avohoitopalveluna kriittisen hoitoon pääsyn sairaalassa. Lakiin sisällytettiin myös yhdenmukaiset muutokset, joilla selvennetään, että CAH-sairaaloille korvataan kliinisten diagnostisten laboratoriopalvelujen avohoitopalvelut kohtuullisten kustannusten perusteella.

Assistance with Fee Schedule Payment for Professional Services Under All-Inclusive Rate. Medicare maksaa 1. heinäkuuta 2001 tai sen jälkeen toimitetuista tuotteista ja palveluista CAH:lle avohoitopalveluista kohtuullisten kustannusten perusteella tai yksikön valinnan mukaan maksaa CAH:lle laitosmaksun, joka perustuu kohtuullisiin kustannuksiin lisättynä määrällä, joka perustuu 115 prosenttiin Medicaren ammattilaispalveluiden maksutaulukosta.

Kriittisten sairaaloiden vaihtuvien vuodeosastojen vapauttaminen SNF PPS:stä. Critical Access Hospital -sairaaloiden (CAH) vaihtuvat vuoteet vapautettaisiin SNF:n prospektiivisesta maksujärjestelmästä. CAH-sairaaloille maksettaisiin katetuista SNF-palveluista kohtuullisten kustannusten perusteella.

Kriittisesti haavoittuvissa sairaaloissa päivystävien päivystyslääkäreiden maksaminen. Määrittäessään sairaaloiden avohoitopalvelujen hyväksyttäviä, kohtuullisia kustannuksia ministeriö hyväksyisi korvaukset ja niihin liittyvät kustannukset päivystäville päivystyslääkäreille, jotka eivät ole paikalla tiloissa, jotka eivät muulla tavoin tarjoa palveluja ja jotka eivät ole päivystämässä minkään muun palveluntarjoajan tai laitoksen palveluksessa. Ministeri määrittelisi kohtuulliset korvausmäärät ja termin ”päivystys” merkityksen. Säännös olisi voimassa 1. lokakuuta 2001 tai sen jälkeen alkavilla kustannusraportointikausilla.

Tietyissä kriittisen pääsyn sairaaloissa tarjottujen ambulanssipalvelujen käsittely. CAH:n tai CAH:n omistaman ja ylläpitämän yksikön tarjoamat sairaankuljetuspalvelut maksettaisiin kohtuullisten kustannusten perusteella, jos CAH tai yksikkö on ainoa sairaankuljetuspalvelujen tarjoaja tai tuottaja, joka sijaitsee 35 mailin säteellä CAH:sta. Säännöstä sovellettaisiin palveluihin, jotka suoritetaan voimaan tullessa tai sen jälkeen.

GAO Study on Certain Eligible Requirements for Critical Access Hospitals. Joulukuuhun 2001 mennessä GAO:n on tehtävä tutkimus CAH-sairaaloiden kelpoisuusvaatimuksista keskimääräistä oleskelun kestoa ja vuodepaikkojen lukumäärää koskevien rajoitusten osalta, mukaan lukien analyysi siitä, onko mahdollista, että CAH:n osana on erillinen osayksikkö, sekä CAH-sairaaloiden kelpoisuusvaatimusten kausivaihteluiden vaikutuksesta. GAO:n olisi myös analysoitava, miten kausivaihtelut vaikuttavat sairaalahoitoon otettujen potilaiden määrään critical access -sairaaloissa.

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (MMA)

Presidentti George W. Bush allekirjoitti 8. joulukuuta 2003 lain (P.L. 108-173), joka on käänteentekevä laki, joka tarjoaa reseptilääke-etuuksia noin 40 miljoonalle eläkeläiselle ja invalidille yhdysvaltalaiselle vuodesta 2006 alkaen ja noin 25 miljardin dollarin helpotuksen sairaaloille 10 vuoden aikana. Tammikuun 1. päivästä 2004 alkaen tai sen jälkeen tämä säännös korottaa CAH-korvauksen määrää 101 prosenttiin kohtuullisista kustannuksista.

Tietyistä päivystyspoliklinikoiden päivystäjistä aiheutuvien kustannusten kattaminen
Viimeisessä laissa todettiin, että BIPA:n mukaan sihteerin on otettava huomioon sellaisten päivystyspoliklinikan päivystyslääkäreiden, jotka eivät ole CAH-sairaalan tiloissa, jotka eivät muulla tavoin tarjoa palveluita eivätkä ole päivystämässä missään muussa palveluntarjoajassa tai hoitolaitoksessa, maksamat korvauskustannukset (ja niihin liittyvät kustannukset), määrittäessään sairaalahoidon ulkopuolisten sairaalahoidon avohoitopalveluiden tukikelpoisia ja kohtuullisia kustannuksia. Niiden maksujen osalta, jotka suoritettiin 1. heinäkuuta 2004 tai sen jälkeen, tässä säännöksessä sallitaan säännölliset välimaksut sairaalahoitolaitosten sairaalahoitopalveluista ja edellytetään, että ministeri kehittää vaihtoehtoisia ajoitusmenetelmiä PIP:lle.

Edellytys erityisten ammatillisten palveluiden maksujen mukauttamiselle
Viimeisen lain mukaan sairaalahoitolaitokset voivat valita, että niille maksetaan sairaalahoitolaitosten sairaalahoitopalveluista avohoitopalveluna suoritettavista palveluista korvaus, joka vastaa kohtuullisten kustannusten perusteella maksettujen laitosmaksujen summaa ja 115 %:ia sairaalahoitolaitosten sairaaloiden sairaalamaksutaulukon maksuista ammattilaispalveluista, jotka muutoin kuuluvat sairaaloiden sairaaloiden kriittisen hoidon palveluihin avohoitopalveluna – laskutuksen menetelmää 2. Tämä säännös kieltää CMS:ää vaatimasta, että kaikkien CAH:ssa palveluja tarjoavien lääkäreiden on luovutettava laskutusoikeutensa CAH:lle ehtona menetelmän 2 laskutusvaihtoehdon valinnalle. Ennen 1. marraskuuta 2003 valinnan tehneiden CAH-laitosten osalta säännös on voimassa 1. heinäkuuta 2001 tai sen jälkeen alkavilla kustannusraportointijaksoilla. Niiden sairaaloiden osalta, jotka tekivät valinnan 1. marraskuuta 2003 jälkeen, säännös on voimassa 1. heinäkuuta 2004 tai sen jälkeen alkavilla kustannusraportointikausilla.

Sairaaloiden vuodepaikkarajoitusten tarkistaminen
Viime lain mukaan sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaaloiden sairaalassaoloaikojen keskiarvo saa olla enintään 96 tuntia. CAH-sairaalassa on enintään 15 akuuttihoitopaikkaa, mutta sillä voi olla lisäksi 10 vuodeosastopaikkaa, jotka on tarkoitettu ammattitaitoisen hoitolaitoksen hoitotasolle. Vaikka CAH:n kaikkia 25:tä vuodepaikkaa voidaan käyttää vaihtuvina vuodepaikkoina, 25:stä vaihtuvasta vuodepaikasta vain 15:tä voidaan käyttää akuuttihoitoon kerrallaan. Tämä säännös mahdollistaa sen, että CAH:t voivat käyttää enintään 25 vuodepaikkaa joko akuuttihoito- tai vuodeosastopaikkoina, ja se tulee voimaan 1. tammikuuta 2004, vaikkakin mahdollisia täytäntöönpanosäännöksiä sovelletaan vasta tulevaisuudessa.

FLEX-avustuksia koskevat säännökset
Varhemman lain mukaan ministeri voi myöntää avustuksia tiettyihin tarkoituksiin osavaltioille tai tukikelpoisille pienille maaseutusairaaloille, jotka hakevat tällaisia avustuksia. Maaseudun sairaaloiden joustavuusavustusohjelman rahoitus oli 25 miljoonaa dollaria kunakin varainhoitovuonna 1998-2002. Avustusten myöntämisvaltuudet päättyivät varainhoitovuonna 2002, mutta tällä säännöksellä myönnetään uudelleen FLEX-avustusrahoitusta kaikille osavaltioille 35 000 000 dollaria kullakin varainhoitovuodella 2005-2008 1. lokakuuta 2004 alkaen.

Lupa perustaa psykiatrisia ja kuntoutusyksiköitä
Varhaisemman lain mukaan ammattitaitoisen hoitolaitoksen erillisten hoitoyksiköiden vuodepaikkoja ei lasketa sairaaloiden ja sairaalahoitoyksiköiden vuodepaikkarajoitukseen. Vuodepaikat erillisissä psykiatrisissa tai kuntoutusyksiköissä, joita ylläpitää CAH:ksi pyrkivä yksikkö, lasketaan mukaan vuodepaikkarajoitukseen. Tämä säännös antaa kuitenkin CAH-laitoksille mahdollisuuden perustaa erillisiä psykiatrisia ja kuntoutusyksiköitä, ja se on voimassa 1. lokakuuta 2004 tai sen jälkeen alkavilla kustannusraportointikausilla. Tällaisten erillisten osayksiköiden on kuitenkin täytettävä ne vaatimukset (mukaan lukien osallistumisehdot), joita sovellettaisiin, jos ne perustettaisiin akuuttisairaalaan. Näiden erillisten osayksiköiden vuodepaikkoja ei oteta huomioon vuodepaikkojen määrässä. Näissä erillisissä osayksiköissä tarjottavat palvelut kuuluvat kyseisiin yksiköihin sovellettavan maksujärjestelmän piiriin.

Vapautusoikeus
Voidakseen tulla nimitetyksi kriittisesti sairaalaksi aikaisemman lainsäädännön mukaan laitoksen oli täytettävä jokin seuraavista kriteereistä: (1) sen on sijaittava maaseutualueella sijaitsevassa piirikunnassa tai vastaavassa paikallishallinnon yksikössä, (2) sen on sijaittava yli 35 kilometrin etäisyydellä sairaalasta tai muusta laitoksesta, tai (3) osavaltio on sertifioinut sen tarpeelliseksi terveyspalvelujen tarjoajaksi alueen asukkaille. Tämä säännös, joka tuli voimaan 8. joulukuuta 2003, rajoittaa osavaltiota jatkamaan laitosten sertifiointia välttämättömiksi palveluntarjoajiksi, jotta ne voidaan nimetä kriittisen hoitoon pääsyn sairaaloiksi 1. tammikuuta 2006 saakka.

Medicare Improvements to Patients and Providers Act of 2008 (MIPPA)

Heinäkuussa 2008 annettu MIPPA sisälsi useita maaseututaajamien sairaaloita koskevia säännöksiä, mukaan lukien kaksi kriittisen hoitoon pääsyn sairaaloita koskevaa säännöstä.

Flex-avustukset
Pidentää ja laajentaa FLEX-ohjelmaa myöntämällä avustuksia veteraanien ja maaseutualueiden asukkaiden mielenterveyspalveluihin. Tarjoaa myös tukea sairaaloille, jotka siirtyvät hoitokodin asemaan.

Kliiniset laboratoriopalvelut
Mahdollistaa maaseutualueita palveleville sairaalahoitoyksiköille, että ne saavat 101 prosenttia kohtuullisista kustannuksista Medicare-edunsaajille tarjotuista kliinisistä laboratoriopalveluista riippumatta siitä, onko laboratorionäyte otettu sairaalassa vai muualla kuin sairaalahoitoyksikön ylläpitämässä laitoksessa.

American Recovery and Reinvestment Act (ARA)

Elvytyslaissa säädetään liittovaltion avustusohjelmien ja lainaohjelmien luomisesta osavaltioiden kautta terveydenhuollon tietotekniikkaan tehtävien investointien käynnistämiseksi CAH-laitoksissa. Sillä luodaan maksukannustimia tukikelpoisille akuuttisairaaloille, mukaan lukien kriittisen hoitoon pääsyn sairaalat. Nämä maksut perustuvat nykyiseen kustannusperusteiseen maksujärjestelmään, jossa CAH-sairaaloille maksetaan 101 prosenttia niiden Medicaren sallimista kustannuksista. Kannustimen mukaan sairaalahoitoyksikkö, joka on todettu tarkoituksenmukaiseksi käyttäjäksi, voi tehdä täydet poistot sertifioiduista sähköisistä terveydenhuollon järjestelmistä aiheutuneista kustannuksista varainhoitovuodesta 2011 alkaen. Tämä antaa sairaaloille mahdollisuuden sisällyttää useiden vuosien poistot yhteen vuoteen. Sairaala on oikeutettu Medicare-kannustimiin, jos se osoittaa olevansa sertifioidun EHR-teknologian ”tarkoituksenmukainen käyttäjä”, jonka määrittelee terveysministeriön ministeriö.

Consolidated Appropriations Act of 2014

Muutetaan National Housing Act -lakia siten, että jatketaan 31. heinäkuuta 2016 saakka poikkeusta, joka oikeuttaa ministeriön tarjoamaan kiinnitysvakuutuksia kriittisen pääsyn sairaaloille.

Patientin suojelua ja kohtuuhintaista hoitoa koskeva laki (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA)

Laki, joka tunnetaan myös nimellä Affordable Care Act, sisältää säännöksiä, jotka koskevat vain CAH-yksiköitä. Pykälä 3001 Ohjaa ministeriä perustamaan arvoon perustuvia ostodemonstraatio-ohjelmia seuraaville tahoille: (2) sairaaloille, jotka on suljettu ohjelman ulkopuolelle riittämättömän toimenpide- ja tapausmäärän vuoksi. Tämä oli kuitenkin rahoittamaton toimeksianto. ACA:n 3128 §:ssä annetaan kriittisen sairaalahoidon piiriin kuuluvalle sairaalalle mahdollisuus saada edelleen 101 prosenttia kohtuullisista kustannuksista: (1) avohoidosta riippumatta sairaalan käyttämästä tukikelpoisesta laskutusmenetelmästä; ja 2) vaatimukset täyttävistä ambulanssipalveluista. Lisäksi 7101 §:ssä laajennetaan 340B-lääkealennusohjelmaa siten, että tietyt henkilöt voivat osallistua siihen kattavana yksikkönä: (1) lastensairaalat; (2) erilliset syöpäsairaalat; (3) kriittisen pääsyn sairaalat; (4) maaseudun lähetekeskukset; ja (5) ainoat kunnalliset sairaalat. Lisäksi se laajentaa ohjelmaa siten, että se kattaa myös lääkkeet, joita ohjelmaan osallistuvat sairaalat käyttävät sairaalahoito- tai avohoitopalvelujen yhteydessä (tällä hetkellä ohjelma kattaa vain avohoitolääkkeet). Sairaalahoidon laajentamista ei kuitenkaan toteutettu. Lisäksi HITECH-laissa edellytetään, että ministeri yhdistää laatutoimenpiteitä koskevan raportoinnin sähköisten terveyskertomusten mielekästä käyttöä koskeviin raportointivaatimuksiin.