Elder Care Interprofessional Provider Sheets

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

Kesäkuu 2017

VINKKEJÄ HOITOHOITOKELPOISUUDEN KÄSITTELYYN POTILAILLE, JOILLA ON KEUHKOSAIRAUS

• Älä unohda, että pitkälle edennyttä keuhkoahtaumatautia sairastavat potilaat ovat ehdokkaita saattohoitoon. Tällä hetkellä saattohoitoa käytetään liian vähän keuhkoahtaumataudin hoidossa, sillä vain noin 30 % keuhkoahtaumatautiin kuolevista saa saattohoitoa ennen kuolemaa.
• Aloita keskustelut saattohoidosta heti, kun potilas osoittaa löydöksiä pitkälle edenneestä keuhkoahtaumataudista (taulukot 1 & 2).
• Tiedä keuhkoahtaumatautipotilaiden erityiset saattohoitoon soveltuvuuskriteerit (taulukko 3). Näiden kriteerien täyttyminen tekee potilaasta oikeutetun Medicare-rahoitteiseen saattohoitoon, vaikka et olisikaan varma, että potilas kuolee kuuden kuukauden kuluessa.

Krooninen keuhkosairaus on neljänneksi yleisin ikääntyneiden aikuisten kuolinsyy Yhdysvalloissa. Vuosittain yli 140 000 iäkästä amerikkalaista kuolee kroonisen keuhkosairauden suoriin komplikaatioihin, ja toiset 70 000 (joista monilla on krooninen keuhkosairaus) kuolee influenssaan ja muihin alempien hengitysteiden infektioihin. Valtaosalla näistä kroonista keuhkosairautta sairastavista henkilöistä on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD). Yli 3 miljoonaa ihmistä kuoli keuhkoahtaumatautiin maailmanlaajuisesti vuonna 2015, mikä on 6 prosenttia kaikista kuolemantapauksista kyseisenä vuonna. Keuhkoahtaumatautiin kuolevat kokevat usein vaikeita ja epämiellyttäviä oireita, jotka aiheuttavat ahdistusta ja paniikkia. Heillä on usein invalidisoivia hengitystieoireita, kuten voimakasta hengenahdistusta, rajoittunutta toiminnan sietokykyä ja sitkeää yskää. He ovat yleensä myös riippuvaisia hapesta, kärsivät anoreksiasta, johon liittyy laihtuminen ja kakeksia, ja heistä tulee riippuvaisia muista ihmisistä.

Loppuvaiheen keuhkoahtaumatautiin kuolevien henkilöiden palliatiivisen hoidon tarpeista huolimatta vain 30 prosenttia näistä henkilöistä saa saattohoitoa ennen kuolemaa. Hoito pitkälle edenneessä sairaudessa on usein epäoptimaalista ja puutteellisesti koordinoitua, ja potilaat kärsivät keskimäärin 14 oireesta sekä psykologisista ja tiedollisista huolenaiheista ennen kuolemaa. Lisäksi saattohoidon käyttöaste vaihtelee huomattavasti eri puolilla Yhdysvaltoja: eniten saattohoitoa käyttävissä osavaltioissa (Arizona, Colorado ja Florida) saattohoitoon ilmoittautuneiden määrä on yli kolminkertainen verrattuna vähiten käyttäviin osavaltioihin (Alaska, Maine, Etelä-Dakota, Wyoming). Vastaavasti Englannissa sairaala on keuhkoahtaumatautipotilaiden yleisin kuolinpaikka, kun taas saattohoidossa kuolleiden osuus on alle 1 prosentti. Ei ole selvää, miksi keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden saattohoidon käyttöaste on niin alhainen, mutta useita selityksiä on esitetty. Tärkein niistä lienee se, että vain harvat vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavat potilaat ovat keskustelleet lääkärinsä kanssa elämän loppuvaiheen suunnittelusta. Lisäksi monet potilaat ja lääkärit eivät pidä keuhkoahtaumatautia kuolemaan johtavana sairautena. Myös se, etteivät lääkärit ole tietoisia siitä, että kroonisia sairauksia, kuten keuhkoahtaumatautia, sairastavat potilaat ovat oikeutettuja saattohoitoon, voi vaikuttaa asiaan.

Muita syitä ovat muun muassa tietämättömyys siitä, että saattohoitopotilaat voivat jatkaa keuhkoahtaumataudin hoitoa, ja vaikeus laatia tarkkaa arviota keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden odotettavissa olevasta eliniästä.

Tosiasia kuitenkin on, että saattohoito, jossa sovelletaan vahvaa monialaista lähestymistapaa, parantaa COPD:n kaltaisia loppuvaiheen hengityselinsairauksia sairastavien potilaiden elämänlaatua. Myöhäisvaiheen keuhkoahtaumataudin oireiden erityisiä palliatiivisia hoitoja käsitellään Vanhustenhuollon toisessa numerossa. Tässä numerossa keskustelemme tarpeesta harkita saattohoidon ottamista mukaan tällaisten potilaiden hoitoon ja Medicaren A-osan mukaisen hoidon saamiseksi asetetuista kelpoisuusvaatimuksista.

Milloin on syytä harkita saattohoitoa keuhkoahtaumataudin hoidossa

Ennusteen määrittäminen on vaikeaa keuhkoahtaumataudissa. Lääkäreillä on usein ”ennusteellinen halvaantuminen”, ja he saattavat lykätä potilaiden kanssa käytäviä keskusteluja elämän loppuvaiheesta. Vaikka saattohoito on aiheellinen aihe keskustella kaikkien potilaiden kanssa, on ehdotettu useita tekijöitä, joiden tulisi käynnistää tämä keskustelu vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden kanssa. Yksi tekijä on yksinkertaisesti se, että lääkäri ei yllättyisi, jos keuhkoahtaumatautia sairastava potilas kuolisi seuraavien 6-12 kuukauden aikana. Toinen tekijä on se, jos potilaan oireet eivät enää reagoi nykyisiin hoitoihin. Lääkärin olisi harkittava saattohoitoon lähettämistä keuhkoahtaumatautia sairastavalle potilaalle, jos hänellä on jokin taulukossa 1 luetelluista oireista.

Taulukko 1. Kliiniset ominaisuudet, joiden perusteella keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden tulisi pyytää saattohoitoon lähettämistä

• Pysyvä hengenahdistus optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta
• Kyvyttömyys poistua kotoa riittävästä kuntoutuksesta huolimatta
• Sairaalahoitojaksojen lisääntyminen sairaalahoitoon hakeutuminen
• Oireiden vähäinen paraneminen kotiutumisen jälkeen
• Tahaton laihtuminen
• Lisääntynyt väsymys ja päiväaikainen uneliaisuus

Muut sairaalahoitoon hakeutumisen harkitsemiseen oikeuttavat kliiniset ominaisuudet löytyvät taulukosta 2. On kuitenkin huomattava, että mikään näistä tekijöistä ei ole erittäin tarkka elossaoloajan pituuden ennustamisessa. Ne ovat vain muistutuksia siitä, että elämän loppuvaiheen hoidosta on keskusteltava.

Taulukko 2. Kliiniset ominaisuudet, joiden tulisi herättää keskustelua saattohoidosta keuhkoahtaumatautia sairastavilla potilailla*
Happiriippuvuus	Yksi tai useampi sairaalahoitojakso keuhkoahtaumataudin vuoksi viimeisen vuoden aikana
FEV1-arvo < 30 % ennustettu	Painon lasku, kacheksia tai heikentynyt toimintakyky Komorbidit sairaudet, jotka saattavat lyhentää elinikää
Ikä yli 70
* Mukailtu lähteestä Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Hospicen kelpoisuuskriteerit

Jos Medicare-asiakas täyttää tietyt kelpoisuuskriteerit (taulukko 3), saattohoito on Medicaren A-osan kattama etuus. On olemassa sekä yleisiä saattohoitokelpoisuuskriteerejä että sairauskohtaisia tukikelpoisuuskriteerejä.

Yleiset saattohoitokelpoisuuskriteerit

On olemassa kaksi yleistä saattohoitokelpoisuuskriteeriä, jotka useimmat lääkärit tuntevat. Toinen on, että lääkärin on todistettava, että potilaan elinajanodote on enintään kuusi kuukautta, jos kuolemaan johtava sairaus etenee normaalisti. Toinen on se, että on oltava erityisiä kliinisiä löydöksiä ja muita asiakirjoja, jotka tukevat tätä ennustetta.

Tautikohtaiset sairaalahoitokelpoisuusvaatimukset

Kuumeista keuhkoahtaumatautia koskevissa tapauksissa ongelmana on se, että ei ole olemassa tiukkoja kriteerejä, jotka ennustaisivat elinajanodotteen suurella varmuudella. Siitä huolimatta ollaan yleisesti yhtä mieltä siitä, että taulukossa 3 luetellut kriteerit ovat kohtuullisia ennusteita siitä, että keuhkoahtaumatautia sairastava potilas on sairauden loppuvaiheessa.

Jotta nämä Medicaren hyväksymät kelpoisuusvaatimukset täyttyisivät, kriteerien 1, 2 ja 3 on täytyttävä. Kriteerien 4 ja/tai 5 täyttyminen on osoitus siitä, että kriteerit täyttyvät. Joissakin olosuhteissa potilaat voivat silti olla oikeutettuja saattohoitoon, vaikka he eivät täyttäisi näitä kriteerejä. Tällaisten potilaiden toimintakyky heikkenee yleensä nopeasti tai heillä on liitännäissairauksia, joiden perusteella heidän elinajanodotteensa on alle 6 kuukautta.

TAULUKKO 3. Sairauskohtaiset hospice-kelpoisuuskriteerit keuhkoahtaumatautia sairastaville potilaille
Velvoitekriteerit (1-3:n on oltava olemassa)
	Vaikea krooninen keuhkosairaus, joka on dokumentoitu sekä A:n että B:n mukaan
		A. Vaikeuttava hengenahdistus levossa, joka reagoi huonosti tai ei reagoi keuhkoputkia laajentaviin lääkkeisiin ja jonka seurauksena toimintakyky on alentunut (esim. sängystä tuoliin siirtymisenä, väsymyksenä ja yskänä). FEV1:n dokumentointi keuhkoputkia laajentavan lääkkeen jälkeen < 30 % ennustetusta, on objektiivinen todiste invalidisoivasta hengenahdistuksesta, mutta FEV1:n mittaaminen ei ole vaatimus
	B. Loppuvaiheen keuhkosairauden eteneminen, joka ilmenee lisääntyvinä käynteinä päivystyspoliklinikalla tai sairaalahoitojaksoina keuhkoinfektioiden ja/tai hengitysvajauksen vuoksi tai lisääntyvinä lääkärin kotikäynteinä. FEV1:n sarjoittaisen pienenemisen dokumentointi > 40 ml/v on objektiivista näyttöä taudin etenemisestä, FEV1:n pienenemisen osoittaminen ei ole vaatimus
	Hypoksemia levossa huoneilmassa, osoituksena PO2 ≤55 mmHg tai happisaturaatio ≤88 % lisähapella, joka määritetään joko valtimoverikaasupitoisuuksilla tai happisaturaatiomittareilla, tai hyperkapnia, osoituksena PCO2 ≥50 mmHg
	oikean sydämen vajaatoiminta keuhkosairauden (cor pulmonale) vuoksi, eikä johdu vasemman sydämen sairaudesta tai läppävika
Tukikriteerit
	Tahaton etenevä painonpudotus >10 % vartalosta. weight over the previous 6 mo
	Resting tachycardia > 100 beats/min

References and Resources

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Saattohoidon käytön maantieteellinen vaihtelu Yhdysvalloissa vuonna 2002. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. Vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden palliatiivinen ja saattohoito. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden saattohoitoa koskeva potilas-lääkäriviestintä. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. COPD-potilaiden elämän loppuvaiheen hoito. Primary Care Respiratory Journal. 2008; 17:46-50.
• Gold Standards Framework for End of Life Care.
• Higginson et al. Which patients with advanced respiratory disease die in hospital? A 14-year population-based study of trends and associated factors (14 vuoden väestöpohjainen tutkimus suuntauksista ja niihin liittyvistä tekijöistä). BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. A patient-centred interdisciplinary palliative care programme for end-stage chronic respiratory diseases. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• World Health Organization. Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD). Geneve: WHO; 2015.

Interprofessional care improves the outcomes of older adults with complex health problems

Elder Care Editors: Päätoimittaja: Barry D Weiss, MD; apulaistoimittaja: Mindy Fain, MD
Kansallinen toimituskunta: Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Interprofessional Associate Editors: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

Kustantaja: Arizonan yliopisto, PO Box 245027, Tucson, AZ 85724-5027 | (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com

Tätä hanketta on tukenut Yhdysvaltain terveysministeriön (HHS) terveysresurssi- ja palveluhallinto (HRSA) myöntämällä apurahalla numero U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Nämä tiedot tai sisältö ja johtopäätökset ovat kirjoittajan omia, eikä niitä pidä pitää HRSA:n, HHS:n tai Yhdysvaltain hallituksen virallisena kannanottona tai politiikkana, eikä niistä pidä päätellä HRSA:n, HHS:n tai Yhdysvaltain hallituksen hyväksyntää.